冉 麗，唐 軍，李訓(xùn)軍，孫 科，陶文強(qiáng)

(重慶市中醫(yī)院腦病科,重慶 400021)

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)是蒼白密螺旋體感染引起大腦、腦膜或脊髓損害的臨床綜合征，可發(fā)生在梅毒感染的各個(gè)時(shí)期[1]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易被誤診、漏診?，F(xiàn)將我院近期收治1例以急性發(fā)熱起病，并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)的神經(jīng)梅毒報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，64歲，主訴因“反復(fù)發(fā)熱5 d,伴言語含混半天”于2017年6月25日收入我院。5天前早上家屬訴患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.2℃,伴頭痛、頭昏、全身酸痛、乏力,頭痛尚能忍受,無惡心、嘔吐、咽痛、咳嗽、腹瀉等癥，至外院就診，給予頭孢類藥物等治療后,癥狀無明顯緩解,仍持續(xù)發(fā)熱,并出現(xiàn)反復(fù)上腹部不自主抽動(dòng)、惡心干嘔、納差、腹脹、腹瀉,再次至外院診所治療,具體用藥不詳,癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)言語含混,遂至我院急診就診，急診以“發(fā)熱伴言語含混待查”收入我科。既往史、個(gè)人史無特殊。否認(rèn)冶游史及家族類似遺傳病史。入院查體：T：38.0℃，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，雙眼球結(jié)膜充血，心肺腹未見明顯異常。?？撇轶w：嗜睡，言語稍含混,顱神經(jīng)查體未見明顯異常,四肢肌力V級(jí)，肌張力正常,腱反射對(duì)稱，深淺感覺未見明顯異常,指鼻試驗(yàn)正常,左側(cè)病理征陽性,右側(cè)病理征陰性。頸阻可疑，克氏征及布氏征陰性。輔助檢查：電解質(zhì)：血鉀：3.13 mmol/L,血鈉：113 mmol/L,血氯：79 mmol/L,CRP：51 mmol/L,血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR、PCT、糖化血紅蛋白、凝血象及D2聚體、肝腎功、心肌酶譜、甲狀腺功能、CEA、AFP、CA-125、CA-153、PSA未見明顯異常。血清梅毒TP-Ab陽性，TRUST陽性(滴度不足1∶1)。頭顱及胸部CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死,輕度腦萎縮,雙肺肺氣腫,雙肺胸膜增厚。頭顱MR+DWI：雙額葉少許缺血灶。腦電圖：彌漫性腦損害。腦脊液：淡黃色，微渾，壓力270 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，蛋白定性試驗(yàn)(+)，細(xì)胞總數(shù)143×106/L，白細(xì)胞總數(shù)143×106/L，中性粒細(xì)胞16%，淋巴細(xì)胞84%，葡萄糖2.33 mmol/L(靜脈血糖6.7 mmol/L)，氯104 mmol/L，蛋白1 380 mg/L。同時(shí)完善腦脊液TPPA及TRUST,外送腦脊液行VDRL檢測(cè)。入院后患者反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.0℃，且頸阻轉(zhuǎn)為陽性，結(jié)合病史及輔助檢查，診斷考慮病毒性腦膜腦炎可能性大，神經(jīng)梅毒不能除外，給予阿昔洛韋0.25 g，每8小時(shí)1次，抗病毒治療，地塞米松10 mg，1次/d免疫抑制減輕變態(tài)反應(yīng)，20%甘露醇注射液125 ml，每8小時(shí)1次，脫水降顱壓及糾正低鈉低鉀、退熱、營養(yǎng)支持等治療。后患者體溫下降，波動(dòng)在36.1℃～37.1℃，頭痛減輕，神志較前清楚，可正常交流，但精神較差，神經(jīng)系統(tǒng)查體示頸阻可疑，左側(cè)病理征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。檢驗(yàn)結(jié)果仍提示血鈉低(<125 mmol/L)。于6月30日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，意識(shí)轉(zhuǎn)為昏睡狀，復(fù)查腦脊液結(jié)果提示：淡黃色，微渾，初壓200 mm H2O，蛋白定性試驗(yàn)(+)，細(xì)胞總數(shù)483×106/L，白細(xì)胞總數(shù)483×106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%。葡萄糖0.86 mmol/L(靜脈血糖5.2 mmol/L)，氯103 mmol/L，蛋白2 700.5mg/L，未見細(xì)菌生長。此外，腦脊液TPPA 6.44S/CO，TRUST陰性，VDRL結(jié)果未回。考慮神經(jīng)梅毒，調(diào)整治療方案為青霉素G鈉800萬U，每6小時(shí)1次，驅(qū)梅治療，繼續(xù)地塞米松預(yù)防吉海氏反應(yīng)。同時(shí)患者持續(xù)低鈉，補(bǔ)鈉治療療效欠佳，考慮SIADH可能，給予限水治療。后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫正常，頭痛消失，上腹部抽動(dòng)未再發(fā)作，進(jìn)食稍差，厭油，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。且低鈉血癥逐步糾正。復(fù)查腦電圖輕度異常。復(fù)查腦脊液(7月12日)：外觀清亮，初壓140 mm H2O，蛋白定性(-)，細(xì)胞總數(shù)153×106/L，白細(xì)胞總數(shù)78×106/L，中性粒細(xì)胞5%，淋巴細(xì)胞95%。葡萄糖2.33 mmol/L(靜脈血糖4.8 mmol/L)，氯106 mmol/L，蛋白843.9 mg/L。期間VDRL結(jié)果回報(bào)示陽性，故確診為神經(jīng)梅毒。后續(xù)繼續(xù)給予芐星青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每周一次，目前尚在隨訪中。

2 討論

神經(jīng)梅毒包括無癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒(梅毒性腦膜炎和梅毒性硬脊膜炎)、腦膜脊髓膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒(包括麻痹性癡呆和脊髓癆)、樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒[2]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀多樣，且診斷尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、梅毒血清學(xué)、腦脊液、影像學(xué)等綜合判斷。其中腦脊液檢查是十分必要的，包括非特異性指標(biāo)和特異性指標(biāo)[4]。非特異性指標(biāo)包括腦脊液常規(guī)和生化，表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)增加、蛋白升高；腦脊液特異性指標(biāo)包括梅毒螺旋體特異性抗體試驗(yàn)和非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)。前者主要包括TPHA、TPPA、FTA-ABS 等，其靈敏度高，但特異性較低，多用于排除神經(jīng)梅毒。后者多采用性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)(VDRL)，其特異性極高，但靈敏度低，陽性率僅27%，故VDRL陽性即可診斷為神經(jīng)梅毒。

目前我國神經(jīng)梅毒發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，且臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，誤診率高。據(jù)國內(nèi)一較大樣本臨床文獻(xiàn)報(bào)道[5]，神經(jīng)梅毒以精神行為異常就診多見，其次是記憶力減退及認(rèn)知功能障礙，這與國外報(bào)道基本一致[6-7]。另外以局灶神經(jīng)功能損害及頭痛、頭暈起病亦較常見。常被誤診為精神疾病、腦血管意外及病毒性腦炎，誤診率高達(dá)41.4%。本案患者早期亦被誤診為病毒性腦膜腦炎，且經(jīng)抗病毒及激素治療后癥狀有所改善，但后病情再次加重，復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白較前升高，結(jié)合血清TP-Ab及TRUST陽性，故而考慮神經(jīng)梅毒。同時(shí)值得注意的是本案患者腦脊液葡萄糖含量明顯下降，較同期靜脈血糖下降40%以上，且以淋巴細(xì)胞增高為主，同時(shí)存在頑固性低鈉血癥，需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，但結(jié)合患者既往無結(jié)核病史，胸部CT未見結(jié)核感染征象，考慮抗結(jié)核治療療程長，需慎重，綜合考慮后決定暫給予驅(qū)梅治療，后因患者體溫很快下降，癥狀改善，進(jìn)一步支持神經(jīng)梅毒診斷。最終VDRL結(jié)果陽性，確診為神經(jīng)梅毒。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)梅毒患者腦脊液葡萄糖含量可正?；蛘呓档蚚8]。

本案例另一值得分享處在于低鈉血癥的處理。早期患者低鈉血癥，考慮與其發(fā)熱脫水及納差導(dǎo)致攝鈉不足有關(guān)，且給予補(bǔ)鈉治療后血鈉有所升高，但均未達(dá)正常水平。入院第6天開始患者血鈉再次下降，且充分補(bǔ)鈉后第2天復(fù)查繼續(xù)較前下降，因此，考慮是否存在SIADH可能，故給予限水治療。2天后患者血鈉上升，并逐步恢復(fù)正常。因此，提醒醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中遇到低鈉血癥患者經(jīng)充分補(bǔ)鈉后仍難以糾正時(shí)，需考慮SIADH可能。靜脈補(bǔ)鈉尤其慎重，警惕腦橋中央髓鞘溶解癥的發(fā)生。

綜上所述，神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀多樣，誤診率高，當(dāng)臨床工作中遇到患者以發(fā)熱、頭痛、精神行為異常、認(rèn)知功能減退或偏癱、言語障礙等局灶神經(jīng)功能損害癥狀就診時(shí)，需仔細(xì)詢問病史，完善梅毒血清學(xué)檢查十分必要，若梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，需考慮神經(jīng)梅毒診斷，進(jìn)一步完善腦脊液檢查。及早診斷及治療，可明顯降低神經(jīng)梅毒病死率和致殘率。