孔凡圓

（ 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）指導(dǎo)：陳 霞

早發(fā)性卵巢功能不全（POI）是指女性在40歲前卵巢活動衰退的臨床綜合征,以月經(jīng)紊亂伴有高促性腺激素和低雌激素為特征[1]。其患病率約為1%～3%，嚴重影響了現(xiàn)代女性的生殖健康。西醫(yī)治療一般采用激素替代療法，包括單純雌激素及雌孕激素序貫治療[2]。中醫(yī)雖無POI病名，但根據(jù)其臨床癥狀，屬于月經(jīng)先期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕、經(jīng)水早斷等范疇。目前對于該病的治療大多從補腎、疏肝等臟腑理論辨證分治[3]。

導(dǎo)師陳霞教授系江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床及教研工作數(shù)十年，臨床經(jīng)驗頗豐，強調(diào)從“真陰”論治婦科疾病[4]。筆者有幸跟師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將陳師根據(jù)國醫(yī)大師夏桂成[5]“月經(jīng)周期與調(diào)周法”理論，從經(jīng)后期“陰長”論治POI的診療特色總結(jié)如下。

1 對病因病機的認識

1.1 POI為經(jīng)后期陰分病變 經(jīng)后期指經(jīng)凈之后至經(jīng)間排卵期的一段時間，因行經(jīng)后血?？仗摚氋嚱?jīng)后期陰血的恢復(fù)，亦稱血海增盈期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱卵泡發(fā)育期、子宮內(nèi)膜增生期。夏老[6]認為月經(jīng)后期是陰長運動和精血滋長的階段，陰長的目的在于精卵發(fā)育、子宮內(nèi)膜增生。此期陰長陽消，屬于消長期，時間較長，是月經(jīng)周期中頗為重要的一個時期，對奠定月經(jīng)周期演變的物質(zhì)基礎(chǔ)至關(guān)重要，是腎陰、天癸滋長的階段。先天稟賦不足、房勞多產(chǎn)（包括多次流產(chǎn)刮宮）或七情內(nèi)傷等因素導(dǎo)致腎陰不足，癸水匱乏，從而造成陰長運動的不良和遲緩，正如張景岳所言：“五臟之傷，窮必及腎?！苯?jīng)后期多病在陰分，腎虛陰傷，癸水不足，水不足則不能涵養(yǎng)精卵，精卵發(fā)育不能成熟，則延后排卵或不能排卵，繼而導(dǎo)致一系列病證。

陳師認為POI患者持續(xù)處于經(jīng)后期，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵泡早、中期水平期相對應(yīng)。其主要病機為經(jīng)后期腎陰不足，癸水匱乏，陰長運動停滯，不能至重，重陰至陽轉(zhuǎn)化失常，不能進入經(jīng)間排卵期順利排出卵子，而后則引發(fā)月經(jīng)失調(diào)、不孕等病證。

1.2 兼有他臟失調(diào) 《傅青主女科》曰：“經(jīng)水早斷……吾以為心肝脾之郁者，蓋以腎水之生，原不由心肝脾，而腎水之化，實有關(guān)心肝脾，心肝脾俱郁……”（1）情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣血失和，沖任阻滯，氣血暗耗；乙癸同源，肝血更不足，血?？仗摚鮿t血枯致使月經(jīng)量少甚至經(jīng)閉。（2）脾腎先后天相互資生，相互促進。腎精不足，則脾精不充，或憂思傷脾，生血乏源，氣血俱虛。（3）夏老曾提出：在心-腎-子宮軸中，心是調(diào)控月經(jīng)周期演變的一個重要影響因素，月事的正常與否與心氣是否舒暢，能否通達下降密切相關(guān)。氣不得下通，則無法推動腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常功能。

2 治療應(yīng)重視經(jīng)后期腎陰的恢復(fù)

2.1 血中補陰，陽中求陰 女子以血為主，血、精、津液從陰陽大分類均屬于陰分，是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。POI患者物質(zhì)基礎(chǔ)甚差，處于經(jīng)后初、中期水平，需養(yǎng)血與滋陰相結(jié)合，血者，肝也，陰者，腎也，養(yǎng)血與滋陰實際上是肝腎同治，以適應(yīng)經(jīng)后期陰長的生理需要。陳師臨診中常選用二至或歸芍地黃湯，可隨證加減；若年未逾四旬而經(jīng)已斷者，酌加龜版、鱉甲、紫河車、阿膠等血肉有情之品。

基于陰陽互根理論，《景岳全書》言：“無陽則陰無以生”，“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。部分POI患者處于經(jīng)后中期水平，或陰虛日久及陽，陽氣虛損。故在補陰藥為主的基礎(chǔ)上酌加仙靈脾、巴戟天、菟絲子等補陽藥，更有利于恢復(fù)和提高“陰”的水平。

2.2 交通心腎，顧護脾胃 陰長的過程實際上是腎水滋長的過程,古人云：“靜能生水”，經(jīng)后期尤其初、中期以靜為主，此“靜”為心神安寧，則腎氣自實，故有“欲補腎者先寧心”之說。故重視經(jīng)后期滋陰降火，寧心安神。心腎相濟有助于腎水的增加，腎水得以增長才能夠孕育腎精包括精卵的形成和發(fā)育。臨床常選用益坤飲或滋腎清心湯，同時配合坤泰膠囊口服。

POI患者長期服用滋陰降火類藥物后出現(xiàn)納呆、便溏等脾虛癥狀，故陳師認為不可一味滋陰，需顧護脾胃，所以滋陰與健脾并重應(yīng)貫穿POI的治療全程，當加入健脾理氣藥，如木香、砂仁等。

2.3 以微知著，既病防變 陳師強調(diào)中醫(yī)藥的優(yōu)勢不僅在于治已病，更體現(xiàn)在“治未病”的防治思想上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對POI診斷閾值較以往卵巢早衰的診斷閾值提前，旨在達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的[1]。一些患者在隱匿期時相關(guān)癥狀不典型，F(xiàn)SH處于正常值范圍，此時可結(jié)合患者既往相關(guān)病史，或通過測定敏感度更高的指標如AMH，以更加精確地評估卵巢儲備功能[7]。因此可以根據(jù)患者情況，早期檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，往往事半功倍。

POI患者以經(jīng)后期腎陰虛為主，同時可發(fā)展為肝腎陰虛、陰虛火旺、陰陽兩虛等兼證病變，臨床上需靈活遣方用藥，知常達變，防止病情進一步轉(zhuǎn)變，病勢深入發(fā)展[8]。大量臨床和實驗研究證實運用紫河車、肉蓯蓉、巴戟天、龜甲、熟地黃等補腎填精中藥進行辨證施治，能有效緩解POI癥狀，預(yù)防疾病發(fā)生及發(fā)展，恢復(fù)和改善卵巢功能[9]。

2.4 中西結(jié)合，心理治療 結(jié)合患者意愿，必要時采取激素替代治療，不可完全否定西藥治療而延誤病情。相關(guān)研究顯示POI患者并非一定不育，5%～10%可自發(fā)妊娠[10]，對于有生育要求的患者，長期治療無法自然受孕者，建議求助于輔助生殖技術(shù)（ART）助孕[11]。POI女性往往苦于月經(jīng)早閉、類更年期癥狀或不孕病，心理壓力較大，陳師常與患者交流談心，給予鼓勵，提高其抗病信心。

3 驗案舉隅

雍某，27歲。2017年8月16日初診。

因月經(jīng)量少半年余，停經(jīng)4月來診。平素月經(jīng)規(guī)律，5/26～27天，近半年月經(jīng)量進行性減少，約前量1/3，用少于10片衛(wèi)生巾，經(jīng)行色黯，質(zhì)黏，痛經(jīng)（-），伴經(jīng)前乳房脹痛。2016年11月曾于當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查FSH：29.63 IU/L，LH：47.0IU/L，E2：31.2pg/mL?？紤]為“DOR（卵巢儲備功能下降）”，予中藥+西藥周期治療后癥狀稍有改善。2017年2月復(fù)查FSH：45.02IU/L，LH：90.1IU/L，E2：12.63pg/mL。末次月經(jīng)：2017年4月7日，量少，約用6片衛(wèi)生巾，色黯，夾有少量血塊，痛經(jīng)（-）?？滔拢和＝?jīng)4月，帶下量少，潮熱汗出時作，納食可，夜寐欠安，二便尚調(diào)。舌紅、苔少，脈細。生育史：0-0-1-0；末次妊娠：2014年孕40+天人流終止；避孕方式：工具避孕。予查尿TT（-）；婦科陰超：未見占位灶，EM：0.5cm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（腎虛肝郁證）。西醫(yī)診斷：POI。治以滋腎養(yǎng)陰，柔肝解郁，調(diào)暢氣血。方選歸腎丸合逍遙散加減。處方：

熟地黃10g，山萸肉12g，續(xù)斷10g，枸杞子12g，菟絲子10g，炒當歸6g，赤白芍（各）10g，川芎6g，月季花6g，香附10g，茯神10g，酸棗仁10g，鉤藤15g（后下），蓮子心5g，丹皮參（各）10g。14劑。水煎煮，1劑/d，早晚溫服。囑其監(jiān)測BBT。

2017年9月2日二診：辨證同前，繼以上法，予原方加用炙鱉甲15g（先煎）、川牛膝10g。14劑。早晚溫服。繼續(xù)監(jiān)測BBT。

2017年9月20日三診：訴帶下量較前增多，近日乳脹拒按，BBT見不典型雙相，改用自擬補腎助陽方（菟絲子、肉蓯蓉、熟地、山萸肉、川牛膝、丹皮參、茯苓、香附、柴胡等）。

2017年10月10日四診：月經(jīng)來潮，刻下經(jīng)周第4天，量中，至今用9片衛(wèi)生巾，色紅，夾有少量血塊，無腹痛。復(fù)查FSH 35IU/L，LH 69.9IU/L，E28.1pg/mL。

結(jié)合調(diào)周，著重經(jīng)后期腎陰恢復(fù)，效不更法治療3月，患者月經(jīng)按月來潮，經(jīng)行量中，色紅，經(jīng)前乳脹不顯，訴經(jīng)間期少量帶下呈錦絲狀，BBT可見不典型雙相體溫。經(jīng)行第3天復(fù)查血基礎(chǔ)FSH 7.8IU/L，LH 2.57IU/L，E230.08pg/mL。正值年冬進九，轉(zhuǎn)膏方長期調(diào)理。

按語：陳師認為患者系攝生不慎，加之墮胎小產(chǎn)，耗傷腎陰，引起卵巢衰退過早。乙癸同源，腎陰虧虛則肝血不足；或平素情志郁結(jié)，氣血不暢，肝脈失養(yǎng)則肝血更虧，血?？仗?，致使月經(jīng)量少，日久月水漸斷?；颊呓?jīng)閉4月，長期處于經(jīng)后初期，病在經(jīng)后期陰長癸水失調(diào)，合并肝郁氣血不暢，首在滋養(yǎng)腎陰，輔以養(yǎng)血柔肝，調(diào)暢氣血。方中枸杞、山萸肉、熟地黃、續(xù)斷滋補腎陰，使癸水充實，腎陰足，則月經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)厚實；酌加菟絲子旨在陽中求陰，再補陰分；經(jīng)滯日久不行，補中寓通，又配赤芍、丹參、當歸等活血調(diào)經(jīng)之品；同時為達疏肝柔肝解郁之功，添川芎、香附、月季花、白芍為用；訴苦于寐差，加酸棗仁、鉤藤、茯神交通心腎，寧心安眠。二診采用鱉甲，血肉有情之品大補肝腎之陰，川牛膝引血下行，為通經(jīng)要藥。三診月經(jīng)將至，改補腎助陽為主，疏肝養(yǎng)血活血，順勢利導(dǎo)。此患者病機虛實夾雜，腎陰虧虛日久，兼夾肝郁、肝血不足，或伴心腎失濟，陳師辨證精準，治有深意，思慮周全，陰陽并調(diào)，通補兼施，使腎陰得充、腎陽得實，氣血調(diào)暢，血海充盈，月事以時下。

4 結(jié)語

陳霞教授勤于臨床40余年，師于古而不拘泥于古，不斷推陳出新，對治療POI患者有獨到的見解，強調(diào)病在經(jīng)后期陰分，治療上重視經(jīng)后期腎陰的恢復(fù)，不忘兼顧他臟病變，輔以心理疏導(dǎo)，臨床療效顯著。相關(guān)研究顯示滋陰補陽類藥物能有效改善女性的卵巢儲備功能，減少西藥激素替代治療致癌風險的發(fā)生，同時有效改善卵泡質(zhì)量，對采用輔助生殖技術(shù)的POI患者而言，能大大提高獲卵率及妊娠率[12]。