王培馨 段宏巖 于錦利 王 凱 孫 磊

（北京市二龍路醫(yī)院外科第三病區(qū) 北京 100120）

肛瘺是一種常見(jiàn)的肛門(mén)良性疾病，是肛管與會(huì)陰部及肛門(mén)周?chē)つw之間的異常通道，常需要手術(shù)治療，有報(bào)道稱(chēng)其中42.7%為復(fù)雜性肛瘺，延遲愈合及術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（7.2%），中位復(fù)發(fā)時(shí)間約4個(gè)月［1］。術(shù)后復(fù)發(fā)因素包括術(shù)前診斷的局限化、肛瘺原發(fā)內(nèi)口探查位置不準(zhǔn)確、肛瘺管道檢查位置不明確、肛瘺內(nèi)口及原發(fā)病灶清除不徹底以及肛瘺分支及其瘺道清除不徹底［2］。ParksIII型復(fù)雜性肛瘺（括約肌上型，伴高位盲端），其瘺管穿破內(nèi)括約肌后向上蔓延，到達(dá)外括約肌上方，在肛門(mén)周?chē)h(yuǎn)處皮膚上穿出，瘺管的分支穿破肛提肌形成高位盲端。因此，對(duì)瘺管解剖形態(tài)的診斷及處理是影響手術(shù)效果的一個(gè)重要因素。加之瘺管走行迂曲，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中易遺漏支管和隱匿性肛周膿腫。術(shù)前準(zhǔn)確地判斷瘺管的位置、走行方向、有無(wú)支管及隱匿性膿腫、術(shù)中徹底清除創(chuàng)面，為減少ParksIII型肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。本文分析術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲 （endorectal ultrasonography，EAUS）及MRI對(duì)內(nèi)口、主管、支管/膿腔的檢出情況，并對(duì)比在該兩種檢查結(jié)果指導(dǎo)下分別進(jìn)行手術(shù)治療的術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年11月至2017年10月在本科室住院手術(shù)治療的40例ParksIII型復(fù)雜性肛瘺患者病歷資料，所有病例均經(jīng)同一個(gè)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展手術(shù)。按照術(shù)前檢查方式分為直腸腔內(nèi)超聲組和MRI組，每組各20例。直腸腔內(nèi)超聲組中男性14例，女性6例；年齡35～64歲，平均年齡（44.50±6.95）歲；病程 2～35 個(gè)月，平均（6.50±1.01）個(gè)月。MRI組中男性16例，女性4例；年齡37～57歲，平均年齡 （43.40±5.36）歲；病程1～36個(gè)月，平均（6.62±0.96）個(gè)月。兩組患者上述一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上；（2）首次接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)核性肛瘺；（2）炎性腸病所致肛瘺；（3）醫(yī)源性肛瘺；（4）外傷所致肛瘺。

1.3 研究方法

1.3.1 直腸腔內(nèi)超聲組 術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲：檢查前清潔腸道，并先作肛周觸診及直腸指診，以初步了解肛瘺的大體位置 （肛管狹窄者可以先作局麻擴(kuò)肛）。再將潤(rùn)滑后的探頭輕柔插入肛門(mén)，同時(shí)打開(kāi)顯示儀。肛管的上、中、下三部分在超聲下顯示出其不同的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。檢查時(shí)一般按上、中、下三個(gè)平面的順序進(jìn)行。根據(jù)超聲診斷結(jié)果，觀察瘺管走行方向，判斷是否為ParksIII型復(fù)雜性肛瘺（有無(wú)伴高位盲端），確診后行肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)，術(shù)后予以相應(yīng)治療。

1.3.2 MRI組 MRI組患者術(shù)前行盆底MRI檢查，采用SIEMENS 3.0 T MRI掃描儀，使用 COR、SAG、TRA 三種掃描方向的 T1WI、T2WI、T1 脂肪抑制序列、T2脂肪抑制序列，以增強(qiáng)+平掃的方式進(jìn)行檢查。掃描厚度約為4～6 mm。根據(jù)MRI診斷結(jié)果，觀察瘺管走行方向，判斷是否為ParksIII型復(fù)雜性肛瘺（有無(wú)伴高位盲端），確診后行肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)，術(shù)后予以相應(yīng)治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）內(nèi)口、主管、支管/膿腔、膿腫在術(shù)前及術(shù)中的檢出情況；（2）術(shù)后隨訪4個(gè)月記錄復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。兩組復(fù)發(fā)率比較行Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 主管、支管/膿腔和內(nèi)口在術(shù)前及術(shù)中檢出情況40例患者中內(nèi)口探查確定共有68個(gè)內(nèi)口、主管探查確定共有68個(gè)主管、支管/膿腔探查共64個(gè)支管/膿腔。（1）內(nèi)口：直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)前檢出內(nèi)口28個(gè)，術(shù)后探查共32個(gè)；MRI組術(shù)前檢出30個(gè)內(nèi)口，術(shù)后探查共36個(gè)內(nèi)口。（2）主管：直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)前檢出主管30個(gè)，術(shù)后探查共32個(gè)；MRI組術(shù)前檢出35個(gè)，術(shù)后探查共36個(gè)。（3）支管/膿腔：直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)前檢出34個(gè)支管/膿腔，術(shù)后探查共31個(gè)；MRI組術(shù)前出30個(gè)支管/膿腔，術(shù)后探查共33個(gè)。（4）膿腫：超聲檢查組有1例在術(shù)中探查可見(jiàn)膿腫，但術(shù)前未檢出；MRI組無(wú)膿腫漏診。

2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)率為 30.00%（6/20），MRI組為 5.00%（1/20），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.091）。

3 討 論

PraksIII型復(fù)雜性肛瘺的瘺管開(kāi)始于肛管中段的括約肌平面，然后上升至恥骨直腸肌水平并在肌肉的頂部橫向移動(dòng)，后在恥骨直腸肌和提肛肌之間向下移動(dòng)進(jìn)入坐骨直腸窩，這種類(lèi)型的肛瘺罕見(jiàn)且較難治療［3］，主要原因在于對(duì)高位盲端的定位、處理方面相對(duì)困難，影像學(xué)診斷結(jié)果是制定治療方案的重要參考依據(jù)，其可以對(duì)隱藏的輪廓進(jìn)行勾勒，以助于確定瘺管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示直腸腔內(nèi)超聲及MRI在PraksIII型復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、主管、支管/膿腔、膿腫方面的的診斷價(jià)值有限，兩組術(shù)后4個(gè)月的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。直腸腔內(nèi)超聲可獲取肛管及周?chē)Y(jié)構(gòu)的信息，目前其在肛周瘺管評(píng)估中的應(yīng)用已有報(bào)道［4］，且其有助于評(píng)估引流的充分性，并可用于識(shí)別內(nèi)部開(kāi)放與否及瘺的復(fù)雜性［5］。但超聲也存在一定局限性，比如瘺管形成時(shí)間長(zhǎng)短、纖維管道成熟度、超聲圖像的清晰度等因素均影響其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)檢查結(jié)果還與檢查操作者的經(jīng)驗(yàn)、技法有關(guān)。MRI對(duì)復(fù)雜肛瘺患者解剖變異和瘢痕形成的評(píng)估具有一定的價(jià)值，組織對(duì)比度高與大視窗多平面成像能力令其在肛瘺的術(shù)前評(píng)估具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。有研究認(rèn)為MRI可以作為術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，對(duì)于疾病診治、預(yù)后評(píng)估及治療效果預(yù)測(cè)等方面均有良好的價(jià)值［7］。但MRI檢查費(fèi)用較高、檢查耗時(shí)較久，一定程度上制約了MRI作為復(fù)雜性肛瘺術(shù)前常規(guī)檢查的應(yīng)用推廣。此外，近年來(lái)的3D過(guò)氧化氫加強(qiáng)EAUS在術(shù)前評(píng)估瘺口的水平比傳統(tǒng)的EAUS評(píng)估水平有所提高［8］，將3D EAUS及MRI聯(lián)合應(yīng)用在克羅恩病肛瘺的術(shù)前評(píng)估時(shí)診斷準(zhǔn)確率可得到提高［9］。本文研究所用EAUS為傳統(tǒng)檢查方法，亦未將EAUS及MRI聯(lián)合應(yīng)用以指導(dǎo)手術(shù)治療，加之本研究中所納入樣本量偏小，故EAUS、MRI及兩者聯(lián)合檢查在PraksIII型復(fù)雜性肛瘺方面的術(shù)前診斷及指導(dǎo)治療的價(jià)值有待在今后的研究中進(jìn)一步探討。