王鑫，申傳安，趙東旭

大面積燒傷創(chuàng)面若不能及時(shí)封閉可引發(fā)感染等并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，早期植皮覆蓋創(chuàng)面是治療燒傷創(chuàng)面的關(guān)鍵，但自體皮膚匱乏給大面積深度燒傷的治療造成了困難。近年來用于覆蓋創(chuàng)面的永久性皮膚替代物研究獲得了較大進(jìn)展，對創(chuàng)面保護(hù)及修復(fù)具有一定作用[1]。目前，治療大面積燒傷的主要方法仍須依靠殘存的自體皮，包括郵票皮移植、網(wǎng)狀皮片植皮、微粒皮移植等，其中改良的MEEK微型皮片移植技術(shù)應(yīng)用于臨床后，取得了令人滿意的效果。本文對MEEK微型皮片移植技術(shù)的發(fā)展及其修復(fù)創(chuàng)面的原理進(jìn)行綜述，并與其他常用的植皮技術(shù)進(jìn)行比較，以進(jìn)一步推廣MEEK微型皮片移植技術(shù)的臨床應(yīng)用。

1 MEEK植皮技術(shù)的發(fā)展歷史

1958年，美國南卡羅來納州艾肯縣醫(yī)院的MEEK博士首次發(fā)表文章介紹了這一植皮方法。他發(fā)明了一臺可將皮片分割成1平方英寸的1/16大小的MEEK-Wall植皮機(jī)，將切割后的微型皮片平鋪在絲質(zhì)布料繃帶上，移植于患者創(chuàng)面，皮片得以成活，這一方法為MEEK植皮技術(shù)的問世奠定了基礎(chǔ)[2]。 該項(xiàng)技術(shù)被Ottomann等[3]評價(jià)為燒傷外科治療的里程碑，然而在之后的一段時(shí)期MEEK植皮技術(shù)被遺忘。直到20世紀(jì)80年代后期，荷蘭人Keris等[4]對MEEK植皮技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，形成了一整套設(shè)備，包括專用無線取皮刀和刀片、MEEK切皮機(jī)、軟木盤轉(zhuǎn)換載體、專用膠水、擴(kuò)展和移植載體聚酰胺雙縐紗，并規(guī)范了操作流程，從而使該技術(shù)重新進(jìn)入了臨床應(yīng)用。20世紀(jì)90年代初期，改良后的MEEK植皮技術(shù)首先在歐洲一些國家開始推廣，其治療效果得到肯定[5]，目前應(yīng)用的均是改良后的MEEK植皮技術(shù)，習(xí)慣上仍稱為MEEK植皮技術(shù)。2004年在武漢舉辦的全國燒傷學(xué)術(shù)交流會議上，荷蘭的HUMECA公司和上海貴群經(jīng)貿(mào)公司展示了MEEK植皮技術(shù)，國內(nèi)燒傷界的醫(yī)師從此開始了解和學(xué)習(xí)該技術(shù)。2005年，南京鼓樓醫(yī)院燒傷整形科率先應(yīng)用了MEEK植皮技術(shù)，其手術(shù)治療效果良好，創(chuàng)面愈合滿意，與傳統(tǒng)的游離皮片移植手術(shù)相比該技術(shù)具有明顯的優(yōu)越性[6]。

2 MEEK植皮技術(shù)的原理

游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面的原理是皮片移植后其邊緣可以爬行生長，將大張皮片分割成很多微型小皮片，可增加全部皮片的總邊長，使創(chuàng)面的上皮化基線得到延長，進(jìn)而提高了植皮后爬行生長的速度[7]，微型皮片的面積越小，其全部周長的總和越大，移植后的再生潛能越高[8]。微粒皮移植修復(fù)創(chuàng)面的機(jī)制是將上皮化基線延長達(dá)最大化，目前是大面積燒傷患者皮膚移植擴(kuò)展比例最高的手術(shù)方法[9]。 MEEK植皮和微粒皮移植技術(shù)的原理均是通過延長上皮化基線而增加其上皮化速度，雖然MEEK植皮技術(shù)的擴(kuò)展比例不如微粒皮，但其設(shè)計(jì)更先進(jìn)，通過專用機(jī)械和耗材的輔助，提高了操作效率，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，能保證真皮面朝下，且皮片排列整齊，大小一致，間隔勻稱，創(chuàng)面修復(fù)后外觀相對平整，瘢痕攣縮顯著減輕，明顯提高了修復(fù)效果[10]。目前常用的MEEK微型皮片的擴(kuò)展比例為1:3、1:4、1:6和1:9四種，微型皮片的大小均為3mm×3mm，各種比例模式在移植后排列整齊，均勻分布，不同擴(kuò)展比的微型皮片在創(chuàng)面之間的距離不等，擴(kuò)展比例高則間距大、皮片融合時(shí)間長、創(chuàng)面愈合速度慢，反之?dāng)U展比低的皮片移植后創(chuàng)面愈合速度快[11-12]。

3 MEEK植皮技術(shù)的方法

3.1 MEEK植皮手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 圍術(shù)期準(zhǔn)備情況直接關(guān)系著植皮后微型皮片的成活率及植皮效果。全身準(zhǔn)備主要針對水、電解質(zhì)和酸堿平衡以及營養(yǎng)代謝問題；局部準(zhǔn)備主要是徹底清除創(chuàng)面壞死組織，加強(qiáng)抗菌措施，最大程度減少創(chuàng)面病原菌，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中要有獨(dú)立的操作空間以及專用操作臺和器械，須有經(jīng)過培訓(xùn)的、能夠熟練組裝切皮機(jī)和制作MEEK微型皮片的操作人員。MEEK植皮擴(kuò)展比例的選擇主要考慮創(chuàng)面位置和創(chuàng)面情況，一般背部供皮區(qū)回植可選擇高擴(kuò)展比，膝蓋等大關(guān)節(jié)選擇低擴(kuò)展比；MEEK植皮的擴(kuò)展比相對穩(wěn)定，一般在術(shù)前能夠準(zhǔn)確計(jì)算供皮區(qū)和受皮區(qū)的覆蓋比例以設(shè)計(jì)取皮面積[4]。創(chuàng)面準(zhǔn)備與一般植皮手術(shù)相同，需要清除壞死組織。

3.2 MEEK植皮手術(shù)的操作過程 MEEK植皮手術(shù)分為三個步驟。首先，用電動取皮刀在預(yù)定的供皮區(qū)取刃厚皮并修剪成若干塊邊長4.2cm的正方形皮片；其次，將所切取的皮片真皮面貼于4.2cm×4.2cm專用軟木盤的光面，修剪周邊皮片使其不能超出軟木盤邊緣，當(dāng)皮片較小時(shí)，可以多個皮片進(jìn)行拼接以鋪滿軟木盤；用MEEK切皮機(jī)進(jìn)行切割，13個平行的刀片經(jīng)過縱橫兩次切割后可形成196個3mm×3mm的微型皮片；最后，在皮片上噴灑專用膠水并晾干，用選定擴(kuò)展倍數(shù)的雙縐紗覆蓋，用力按壓使之貼緊后取下軟木盤，將粘有皮片的雙縐紗縱橫兩個方向展開，分離鋁箔，可見排列均勻整齊的微型皮片；剪去縐紗裙邊，在徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)面進(jìn)行移植，可根據(jù)受皮區(qū)的形狀修剪粘有皮片的縐紗[13]。

3.3 MEEK植皮的術(shù)后處理 全身情況觀察與其他植皮手術(shù)相同，包括術(shù)后患者的生命體征以及手術(shù)和麻醉并發(fā)癥等。術(shù)區(qū)主要觀察敷料有無滲血滲液及異味。一般在術(shù)后6d換藥，懷疑有感染時(shí)可考慮提前換藥處理。換藥時(shí)逐層揭開敷料，操作需輕柔，關(guān)鍵在于去除縐紗，應(yīng)盡量壓低牽拉，使?fàn)坷较蚺c縐紗水平方向之間的夾角盡可能小，以免因提拉而撕脫皮片；難以分離的縐紗不能強(qiáng)行揭除，已經(jīng)揭除的部分縐紗可以用無菌剪刀剪除，完成上皮化的創(chuàng)面其縐紗最終會自行脫落[5]。應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，保證有充分的術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理，術(shù)后患者翻身、活動肢體等過程需專業(yè)護(hù)士協(xié)助完成以避免皮片移位。規(guī)范的護(hù)理對保證大面積燒傷患者M(jìn)EEK植皮術(shù)手術(shù)成功具有十分重要的作用[14]。

4 MEEK植皮技術(shù)的臨床優(yōu)勢

4.1 MEEK植皮技術(shù)的擴(kuò)展比相對較高 MEEK微型皮片移植技術(shù)設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)是為了用較小面積的供皮進(jìn)行擴(kuò)展后覆蓋較大的創(chuàng)面面積，因此在治療大面積燒傷，尤其是在供皮區(qū)短缺的情況下，其一次性覆蓋范圍大，有助于減少創(chuàng)面和全身感染。擴(kuò)展比高、創(chuàng)面修復(fù)效果可靠是MEEK微型皮片移植技術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)。Munasinghe等[15]對11例患者(燒傷面積平均56.75%)進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)改良MEEK微型皮片移植治療后，87%的創(chuàng)面面積得到愈合，不需要再次手術(shù)。Almodumeegh等[16]對德國一個燒傷中心近10年來的148例皮膚移植患者進(jìn)行回顧性分析，其中67例采用了MEEK植皮手術(shù)，結(jié)果顯示大面積燒傷患者在供皮區(qū)局限時(shí)，MEEK微型皮片移植是有效的解決方法之一，與網(wǎng)狀植皮相比其擴(kuò)展比例大，自體皮片可得到充分利用。Lumenta等[17]的研究也表明MEEK植皮的擴(kuò)展比例顯著優(yōu)于網(wǎng)狀植皮。謝曉繁等[18]對不同植皮方式修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的臨床效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)微粒皮擴(kuò)張比例最高，MEEK植皮擴(kuò)張比例其次，但康復(fù)效果好，郵票皮擴(kuò)張比例最低，綜合評價(jià)顯示MEEK植皮在具有相對高的擴(kuò)張比例的同時(shí)創(chuàng)面修復(fù)效果好，瘢痕最輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最好。MEEK植皮技術(shù)的擴(kuò)展比例雖不如微粒皮，但是不需要異體皮或異種皮覆蓋。張明良[19]提出同種異體皮是微粒皮手術(shù)最理想的覆蓋物，但異體皮的來源匱乏，給微粒皮技術(shù)修復(fù)大面積燒傷的廣泛應(yīng)用帶來了困難。相比之下，MEEK植皮技術(shù)縐紗覆蓋后不需要其他特殊覆蓋物，具有明顯的優(yōu)勢。在應(yīng)用擴(kuò)展后的MEEK皮片修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，擴(kuò)展后的MEEK皮片也可用于回植修復(fù)供皮區(qū)創(chuàng)面。

4.2 MEEK植皮技術(shù)的手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間MEEK微型皮片移植技術(shù)采用了一整套的設(shè)備和耗材以及使用規(guī)范，由于其機(jī)械化的擴(kuò)展方式，在取皮后辨認(rèn)一次正反面后，在后續(xù)的操作中無須逐個進(jìn)行正反面辨認(rèn)，與郵票皮移植技術(shù)相比，減少了術(shù)中辨認(rèn)皮片正反耗費(fèi)的精力，并避免了皮片貼反導(dǎo)致的不成活。機(jī)械化操作過程大幅節(jié)省了人力和手術(shù)時(shí)間，也有利于減少麻醉時(shí)間和創(chuàng)面暴露時(shí)間；創(chuàng)面暴露時(shí)間減少可降低感染發(fā)生率，而手術(shù)時(shí)間縮短可在一定程度上避免低體溫的發(fā)生，且術(shù)者在較短的時(shí)間內(nèi)能夠更好地保證精力充沛和注意力集中，另外也提高了手術(shù)室的使用效率。明志國等[20]對8例MEEK植皮手術(shù)和12例微粒皮移植手術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，MEEK植皮組皮片平均制備時(shí)間(30.1±4.1min)明顯低于微粒皮植皮組(84.4±10.4min)，表明MEEK植皮技術(shù)可顯著縮短大面積燒傷患者的手術(shù)時(shí)間。MEEK微型皮片移植技術(shù)除了手術(shù)操作時(shí)間短外，其創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間也相對較短，擴(kuò)展后的小皮片在創(chuàng)面排列整齊，間隔均勻，整體創(chuàng)面的上皮化速度相對均勻一致，創(chuàng)面各部位的愈合時(shí)間也基本一致，愈合后皮膚相對平整。葉勝捷等[21]對兒童燒傷創(chuàng)面進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MEEK植皮組和郵票皮植皮組創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為12±4d和20±3d，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)MEEK植皮組患兒植皮區(qū)瘢痕增生較輕，創(chuàng)面瘢痕厚度均勻一致，關(guān)節(jié)活動度基本正常，表明其不僅愈合時(shí)間短而且修復(fù)效果也優(yōu)于郵票皮技術(shù)。張大威等[22]對比MEEK植皮術(shù)和傳統(tǒng)郵票植皮術(shù)效果得出了同樣的結(jié)論，也認(rèn)為MEEK植皮手術(shù)皮片存活率高，皮片融合時(shí)間短。周文濤等[23]報(bào)道與微粒皮技術(shù)比較，MEEK植皮成活率及愈合率高，愈合時(shí)間短。

4.3 MEEK植皮技術(shù)的抗感染效果 在大面積燒傷創(chuàng)面的外科治療中，感染是影響植皮手術(shù)成敗的主要因素之一[15]，MEEK植皮技術(shù)也不例外[24]。Medina等[25]對10例嚴(yán)重?zé)齻颊哌M(jìn)行MEEK微型皮片移植手術(shù)，其中受皮區(qū)面積為43.4%±11.6%，供皮區(qū)面積為9.1%±2.3%，盡管大部分患者均有局部感染，但皮片成活率仍達(dá)74.4%。與網(wǎng)狀皮片移植相比，MEEK微型皮片的不連續(xù)性可能使微生物感染局限化，從而抑制細(xì)菌的蔓延生長。此外，MEEK微型皮片移植技術(shù)可用來修復(fù)長期未愈合的合并細(xì)菌定植的燒傷創(chuàng)面。在創(chuàng)面條件較差的情況下，相對其他植皮方式而言，MEEK微型皮片移植技術(shù)抵抗感染的效果比較明顯。

4.4 MEEK植皮技術(shù)的其他優(yōu)點(diǎn) MEEK微型皮片移植固定效果好，雙縐紗和膠水將小皮片固定成整體，有利于腋窩、腹股溝等部位的應(yīng)用，換藥時(shí)很少脫落，有利于皮片的存活。MEEK微型皮片移植手術(shù)所切取的皮片為較薄(0.1～0.3mm)的刃厚皮片[6]，其厚度一致，供皮區(qū)損傷小，出血量少，非頭部供皮也可重復(fù)取皮[26]。狄海平等[27]在研究不同年齡段MEEK植皮效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，兒童應(yīng)用該方法的植皮效果更佳。MEEK植皮的設(shè)備雖價(jià)格昂貴，但該技術(shù)的治療費(fèi)相對低于微粒皮移植手術(shù)。徐慶連等[28]在研究MEEK植皮法治療大面積燒傷患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，MEEK植皮組1%燒傷創(chuàng)面治療費(fèi)用為5113.28±552.44元，低于微粒皮移植組(7386.36±867.64元)，這與MEEK植皮修復(fù)時(shí)間短、同一創(chuàng)面一般不需要再次手術(shù)有關(guān)。

4.5 MEEK植皮技術(shù)在成批燒傷患者中的應(yīng)用MEEK微型皮片移植技術(shù)節(jié)省時(shí)間和節(jié)省皮源的優(yōu)點(diǎn)使其在成批燒傷患者救治中具有明顯優(yōu)勢。林國安等[26]在昆山“8·2”爆炸事故大面積燒傷傷員的救治中發(fā)現(xiàn)，MEEK微型皮片移植所用刃厚皮片在新鮮手術(shù)創(chuàng)面上很容易成活，上皮化速度較快，效果穩(wěn)定可靠，切削痂創(chuàng)面MEEK自體皮成活率在90%以上，肉芽創(chuàng)面MEEK自體皮成活率達(dá)70%～85%。王皓等[29]對三批14例重度燒傷患者早期采用MEEK微型皮片移植技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，最終全部救治成功，術(shù)后半個月創(chuàng)面基本愈合，隨訪發(fā)現(xiàn)擴(kuò)展比例最高(1:9)的3例患者瘢痕攣縮明顯，其余患者有輕、中度攣縮，提示MEEK微型皮片移植在成批燒傷患者的救治中具有手術(shù)時(shí)間短，所需手術(shù)人員少，外觀恢復(fù)好的優(yōu)勢，同時(shí)可減少手術(shù)次數(shù)，效果值得肯定。葉勝捷等[30]對一批老年大面積燒傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MEEK植皮可降低老年成批大面積燒傷的病死率，有利于術(shù)后功能的恢復(fù)。周金武等[31]對7批34例重度燒傷患者共計(jì)112次手術(shù)采用MEEK微型皮片植皮技術(shù)，總體結(jié)果表明其供皮需要量少，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使用來源不受限制工業(yè)材料縐紗可在短時(shí)間內(nèi)滿足批量傷員的應(yīng)用需求，同時(shí)不受異體皮源法律及倫理的約束，治療效果肯定，是成批燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)的有效方法。

5 MEEK植皮技術(shù)的不足

大量文獻(xiàn)報(bào)道了MEEK微型皮片移植技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并從臨床研究中得到了肯定的結(jié)論，然而任何技術(shù)應(yīng)用都具有其局限性。陳旭等[32]對積水潭醫(yī)院近5年接受MEEK植皮的大面積燒傷患者進(jìn)行研究，在肯定了該技術(shù)應(yīng)用于大面積深度燒傷創(chuàng)面療效確切的同時(shí)也指出了不足之處：①與小皮片移植后的網(wǎng)眼紗固定相比，MEEK微型皮片移植技術(shù)引流作用較差，這可能與聚酰胺縐紗較為致密有關(guān)，此外致密的縐紗也妨礙了外用抗菌敷料的抗感染效果；②聚酰胺雙縐紗作為一種人工制造產(chǎn)品，其封閉創(chuàng)面的效果不如同種或異種皮；③就擴(kuò)展比例而言，雖然與除微粒皮移植術(shù)以外的其他植皮術(shù)相比，MEEK植皮技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，但對于特大面積燒傷患者其取皮量多于微粒皮技術(shù)，給后期手術(shù)治療增加了一定困難，因此，燒傷總面積大于90% TBSA或Ⅲ度燒傷面積大于70% TBSA的患者須慎重考慮；④MEEK微型皮片移植需要專用的機(jī)械設(shè)備以及耗材，價(jià)格不菲，在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)開展具有一定困難。

6 小結(jié)與展望

早期封閉創(chuàng)面對于大面積燒傷的治療至關(guān)重要，但大面積燒傷患者的自體皮膚匱乏，給早期覆蓋創(chuàng)面帶來了巨大的困難。MEEK微型皮片移植技術(shù)是大面積燒傷治療的一次突破性進(jìn)展。微粒皮移植技術(shù)因其異體皮來源困難和瘢痕攣縮明顯等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用逐漸減少；MEEK微型皮片移植技術(shù)雖不能完全替代微粒皮移植技術(shù)，但目前已逐漸成為大面積燒傷治療的主要手段。MEEK微型皮片移植技術(shù)應(yīng)用于臨床的綜合效果評價(jià)較為肯定，但不同研究者的報(bào)道并不完全一致，其確切療效有待大樣本、多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證[33]。另外，MEEK微型皮片移植技術(shù)也有其相應(yīng)的不足之處，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步探討如何提高擴(kuò)展比例較高時(shí)的創(chuàng)面愈合效果，縮短皮片融合時(shí)間，降低瘢痕攣縮程度，以及如何進(jìn)一步提高擴(kuò)展比例以滿足特大面積燒傷患者的創(chuàng)面覆蓋需求，能否通過提高技術(shù)和精度將微型小皮片邊長從3mm降至2mm，進(jìn)一步增加其總的上皮化基線，以及能否通過聯(lián)合皮膚細(xì)胞Recell技術(shù)、微粒皮移植技術(shù)或異體皮移植進(jìn)一步提高創(chuàng)面修復(fù)效果[34-36]。MEEK植皮技術(shù)目前主要應(yīng)用于大面積燒傷，有時(shí)也用于巨大腫瘤切除和整形手術(shù)等領(lǐng)域，進(jìn)一步探索其在慢性創(chuàng)面中的應(yīng)用具有較高的臨床意義[37]。另外，進(jìn)一步降低MEEK植皮手術(shù)的費(fèi)用，并在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，可使更多的燒傷患者受益。

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