李淑玲，康開彪，葉丙霖 指導：劉國安

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)藥研究院

劉國安教授是中西醫(yī)結合專業(yè)主任醫(yī)師，享受國務院特殊津貼專家，中國中醫(yī)科學院師承博士生導師，甘肅中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，甘肅省名中醫(yī)，從事臨床工作近50年。劉國安教授勤閱經典并結合多年自身臨床經驗，根據(jù)老年人特質及發(fā)病特點，運用通補理論遣方用藥治療老年高血壓病，效果顯著。筆者有幸侍診于側，獲益匪淺，現(xiàn)將劉老師治療老年高血壓病(眩暈病)經驗總結如下：

1 老年高血壓病(眩暈病)發(fā)病機制

老年高血壓病發(fā)病機制多與氣血失調相關，加之年老體衰，氣血不足，故瘀證并生，表現(xiàn)為標實。瘀證之形成與氣血失調關系最密切［1］?！夺t(yī)學正傳·氣血》曰：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運?！闭f明了氣血之間的密切關系，兩者相互的轉化與依存在人體中的重要作用?！毒霸廊珪吩疲骸胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，故老年人雖多表現(xiàn)瘀證，其本質為虛，因虛而無法推動血液的正常流轉貫通而發(fā)瘀證?！鹅`樞·經脈》篇中描述經脈可以決定人體生死，調理機體的虛實，不可不通?！额愖C治裁·眩暈》言：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志抑郁，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎氣已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定?！保?］所以劉國安教授認為，眩暈除與“肝”有關外，與氣、血以及經脈的關系也很密切。故老年高血壓的發(fā)病主要為氣虛血瘀，脈道瘀阻，情志失調所致。

2指導理論——通補思想

清代王清任強調治病之重點，在于理解氣血之間的相互關系，提出了氣行則血行的理論［3］。其中“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！眲步淌谡J為，這是造成老年人以瘀為特點體質的重要原因。劉國安教授認為，隨著年齡增長，老年人的臟腑功能均出現(xiàn)衰退狀態(tài)，出現(xiàn)陰陽失調、氣血漸衰、五臟偏虛等特征，故老年人患病特點以虛為本，以實為標，治療上以扶正祛邪，通補結合為主，方能活氣血之源，通氣血流通之場所。

通補思想的理論來源于祖國醫(yī)學之天人合一的整體理論把握生命規(guī)律；人體之陰陽平衡——動態(tài)的辨證治療；以及《黃帝內經》中侯之所始，道之所生——從功能概括生命的本質。該理論的中心思想為寓通于補，寓補于通，通補結合，正邪相兼。其思想具體應用于臨床表現(xiàn)為：用于老年人之方劑，補藥中必兼有通透或疏泄之藥物，以免留邪深陷。劉國安教授認為，老年高血壓病患者多病程較長，病勢綿延，氣血不通，正氣消殘，陰陽兩虛，治療應注重調整人體陰陽平衡。

3 老年高血壓病(眩暈病)治療思路

3.1 調衡陰陽 《素問·陰陽應象大論篇》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”；《素問·陰陽離合論篇》曰：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也?！闭f明世界萬物的變化都是陰陽矛盾的體現(xiàn)，“陰平陽秘”是健康的標準，《素問·至真要大論篇》：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，是說明治療的根本方法是協(xié)調陰陽，目的是恢復陰陽的和諧，以達到陰陽、氣血的動態(tài)平衡狀態(tài)。

3.2 調理氣血 《靈樞·本藏》篇曰：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者”《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳。”“人之有身，全賴于氣”。說明人體的氣血精神是生命活動生生不息的根本，無此則生命停息。血屬陰，氣屬陽，兩者之間協(xié)調平衡，是人體健康的標志，反之“血氣不和，百病乃變化而生”，元代危亦林曰：“血氣順則周流一身，脈息和而諸疾不作，血氣逆則運動滯澀，脈息亂而百病叢生”［4］。故“疏其血氣，令其調達，而致和平”是治病的總則。而眩暈古代醫(yī)者認為“無虛不能作?！?明代張景岳)“血瘀致?！?明代虞摶)，老年人體質以虛和瘀為主。故劉國安教授提出：“虛”“瘀”為本病的關鍵病機基礎，“補虛”和“祛瘀”的治法是立方的基礎。老年患者多為多臟發(fā)病，易于傳變，但多以虛為本，以瘀是標，故應標本兼顧，治本為主，輔以治標。

3.3 通補結合，臟腑分治 劉國安教授認為，根據(jù)五臟滿而不能實，六腑者實而不能滿的特點，治療老年高血壓病時應以守補和通補為主，分治五臟之病。劉國安教授認為，老年患者之五臟虛多表現(xiàn)為心虛、脾臟、腎虛；六腑之病多為膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱之通傳功能的減弱，但治療六腑之病切記不可妄用大開大瀉之藥，以免挫傷正氣，加重虛癥。故在臨床用藥中使用黃芪、當歸、川牛膝等以溫補氣血，潤養(yǎng)臟腑，恢復臟腑功能。清代程文囿輯《醫(yī)述》中指出通補方法：肝以散為補，心腎以收為補，脾以燥為補，肺以潤為補，腸胃以通為補［4］。以大黃為補劑者，腸胃閉結，氣行也［5］。

通法有廣義、狹義之別。狹義通法一般指消食導滯、通利二便等。老年人正氣虛衰，臟腑功能低下，五臟之宣發(fā)氣化功能不良，導致津液的輸布與排泄障礙，以致痰濁、瘀血內阻，進一步影響他臟。故劉國安教授在治療中在補益的同時，常加川芎、地龍、水蛭、天麻等藥物，以搜經通脈，打通氣血來往之通道，使邪去而正復。葉天士提出了“凡病宜通”的治療思想，指出“大凡經脈六腑之病，總以宣通為是，六氣客邪，可通可泄”。故凡能祛除病邪，消除氣血津液運行阻滯，協(xié)調臟腑功能的方法都屬廣義通法范疇［6］。清代高士宗在《醫(yī)學真?zhèn)鳌分兄赋觯骸罢{氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通則妄矣”。老年人機體相對處于正氣偏虛的失衡狀態(tài)，體質特點為虛和瘀，病癥多為虛實夾雜并非單一病證。劉國安教授認為老年人之虛以陽虛、氣虛、血虛、五臟偏虛為主；瘀以瘀血、痰濁、氣滯、寒凝為主［7］。《醫(yī)學入門》曰：“人知補之為補，而不知瀉之為補；知瀉之為瀉，而不知補之為瀉。故補血以益營，非順氣則血凝；補氣以助衛(wèi)，非活血則氣滯”［8］。故治療老年病時，遣方用藥應靈活掌握補益藥和通補藥的相互作用，注重滋補和通達藥物相互平衡，以期補虛為主，兼以化通，通補兼施，補中求通，通中寓補，即“疏補”而非“呆補”。

3.4 抓住主證加減用藥 正確認識病證的共性和個性，辨病與動態(tài)辨證相結合。病情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)是主要矛盾，各證型是動態(tài)變化的次要矛盾，例如：眩暈病證，從發(fā)病始到終其病是不變的，而其證型初期可能為風火上擾，后火為陽邪故致陰虛陽亢，久病則致中氣不足及腎精虧虛。這就要求我們在臨床治療中以主要病機為要，兼加變化之方藥，分清疾病的主次，才能更好的辨證施治，治病求本，消除兼證。

4 典型醫(yī)案

周某，男，68歲。初診日期：2016年6月10日。主訴：頭暈、頭痛、乏力伴失眠1月余，加重2天?，F(xiàn)病史：患者自訴于1年前在體檢中發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達：156/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在社區(qū)門診被診斷為：高血壓病。給予：苯磺酸氨地平片5 mg，口服，1次/d。之后患者血壓控制良好，近1月來，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛及失眠癥狀，未予重視，2天前自覺上述癥狀加重，遂至甘肅省中醫(yī)院就診。既往史：有腔隙性腦梗死病史。查體：血壓158/92 mmHg，心肺(-)，無其他陽性體征。舌脈：舌質黯苔白稍膩，舌底靜脈曲張，脈細澀。西醫(yī)診斷：高血壓病1級(中危)，證屬：氣虛血瘀。處方：黃芪 30g，當歸 20g，川芎 10g，地龍 10g，水蛭10g，天麻10g，川牛膝30g，葛根30g，三七粉3 g(沖服)，夜交藤 30 g，合歡皮 30 g，酸棗仁 30 g。上藥3劑，1劑/d，水煎分服。

二診日期：2016年6月13日?；颊咦栽V服藥3劑后，頭暈、頭痛及失眠癥狀明顯減輕，測血壓示：136/80 mmHg。原方減酸棗仁30 g，夜交藤30 g后繼續(xù)服用。服10劑后患者上述頭暈、頭痛及失眠癥狀消失，乏力明顯減輕。囑患者：以上方減夜交藤、合歡皮、酸棗仁后打粉每日服用5 g。

三診日期：2016年9月10日?；颊咦栽V諸癥全消，血壓正常，諸癥悉除。查體：舌質淡紅，苔薄白，脈無細澀之像。

按：方中黃芪乃補氣之圣藥，當歸可生血，但血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，兩者相用可使有形之血得無形之氣以生之，則血得氣而速生［9］，劉國安教授所言之寓補于通正是此法，黃芪、當歸共為君。黃芪之補氣之功得川芎之行氣之力以加強血行功能，防扶正后氣機瘀滯，反添脹滿，相互為用，相輔相成，補而不滯，故祛瘀亦為補虛；天麻上行腦，以定眩暈，補益氣血以充沛機體活力之源，通絡祛瘀以清通脈道，行氣活血使氣血運達全身；三七粉活血化瘀以祛邪扶正，通補兼施防邪滯留，3藥為臣藥。夜交藤、合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心安神，共為佐藥。血喜動而惡靜，故加用水蛭、地龍、葛根、川牛膝以加強活血祛瘀，通絡搜剔，通利血絡，開啟孔道，使瘀消脈通，精血流通，4藥合用，能引諸藥直達病所，共為使藥［10-12］。全方合用其效通補兼施，補而不滯。

5 討論

對于老年高血壓病的治療，劉老師認為先天稟賦不足，后天精微物質缺乏是氣血不足的主要病因。老年人因年老體衰、素體體虛或因內傷積損、勞欲過度，飲食不節(jié)而損傷脾胃之氣，水谷精華吸收不良而氣血兩虛加重。氣的推動和溫煦功能減退，氣虛致推動無力，血行不暢，亦可致機體內精微物質不能及時輸送，停而為瘀。故老年人眩暈病是以“氣虛血瘀”為病理基礎，“因虛致瘀”是眩暈病根本原因，痰瘀痹阻是眩暈病的主要矛盾，血瘀證貫穿疾病始終。虛、痰、瘀三者為眩暈的核心，在臨床治療中應抓住這三點，用藥中虛實相兼治療，務必有行走通達之品調活全方。

參考文獻

［1］馬學芳，郜志宏.老年高血壓中醫(yī)證型與危險因素之間的相關性研究［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25（10）:79-80.

［2］李桂杰，海英.淺析眩暈中醫(yī)病因病機［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19(10):1-4.

［3］王宇彤.補陽還五湯對高血壓腦出血(氣虛血瘀型)病人恢復期中醫(yī)證候積分及高同型半胱氨酸水平的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(6):733-735.

［4］王輝，韓濤，張婷，等.“以通為用”論腦卒中［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，12(7):606-608.

［5］程杏軒.醫(yī)述［M］.合肥:安徽科學技術出版社，1990:251.

［6］王邦才.通法發(fā)微［J］.中國醫(yī)藥學報，2003，18(3):157-159.

［7］李淑玲，潘文，康開彪，等.益氣活血方治療老年“H型”高血壓(氣虛血瘀證)臨床觀察［J］.西部中醫(yī)藥，2017，30(1):62-65.

［8］李梴.醫(yī)學入門［M］.天津:天津科學技術出版社，1999:65.

［9］李珍一.黃芪水提取物拮抗高血壓及其所致心肌纖維化的作用研究［D］.沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2016.

［10］何旭.中西醫(yī)結合治療老年高血壓病40例［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27(10):112-113.

［11］侯丕華，陳改玲，李格，等.老年高血壓病中醫(yī)臨床研究進展［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10(1):80-82.

［12］劉超，陳光，高嘉良，等.中成藥治療眩暈用藥規(guī)律分析［J］.中國實驗方劑學雜志，2017，23(11):202-207.