劉 銳，何 嘉 指導(dǎo)：蒙定水

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是致死率全球第3位的疾病，中國(guó)COPD患者主要集中在40歲以上的人群，其患病率為8.2%［1-2］。在臨床上，COPD可劃分為急性加重期和穩(wěn)定期，故穩(wěn)定期的治療決定疾病預(yù)后。

蒙定水教授為廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師、廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)老年病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事老年疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治臨床工作40余年，在診治COPD穩(wěn)定期方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將蒙定水教授經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病機(jī)分析

肺脹病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脹論》篇［3］云：“夫氣之令人脹也……肺脹者，虛滿而喘咳。”又云：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳?！闭f(shuō)明肺脹是一種虛實(shí)相兼的復(fù)雜證

候?！督饏T指要》［4］對(duì)肺脹也有比較明確的描述：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈?！薄翱榷蠚?，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大?”“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水?！庇纱丝芍?，肺脹是以胸部喘滿、憋悶如塞、喘息氣急、咳嗽痰多為主要癥狀，并由多種慢性肺系病證反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致的復(fù)雜證候，并且這些癥狀均與COPD的臨床表現(xiàn)相吻合［5-6］。蒙定水教授治療COPD穩(wěn)定期注重審證求機(jī)，培土生金，肺脾同治，兼及腎臟，糾正本虛，擅用膏方，培補(bǔ)機(jī)體，并強(qiáng)調(diào)治肺需活血，斬?cái)鄻?biāo)實(shí)的滋生源頭。以攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧為原則，從根本上控制、治愈本病。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 重視脾胃，培土生金 COPD穩(wěn)定期的病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。肺與脾共同作用于氣的生成、水液的代謝。脾居中州，為后天之本。《石室秘錄》［7］曰：“治肺，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，意為喘證的發(fā)病根源是本虛，應(yīng)虛則補(bǔ)

其母，培土生金。而在臟腑功能失調(diào)中，喘證發(fā)作的病理基礎(chǔ)是以培土生金為核心，故COPD穩(wěn)定期預(yù)后的關(guān)鍵是以扶正固本為治療原則?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“脾生肉，肉生肺。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾陽(yáng)一虛，則不能輸精以養(yǎng)肺，肺失去濡養(yǎng)，加重氣流受限，使病情進(jìn)一步惡化，脾肺氣虛時(shí)，機(jī)體防御免疫功能進(jìn)一步下降，更易并發(fā)感染，導(dǎo)致病情加重，使得脾肺氣虛→COPD發(fā)作→脾肺氣虛→COPD加重，呈現(xiàn)惡性循環(huán)之勢(shì)。因此，肺脾腎虧虛、痰瘀互阻雖為本病的病機(jī)特點(diǎn)，但脾胃失健才是疾病發(fā)生病變的關(guān)鍵。《景岳全書(shū)》［6］曰：“人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之功……此脾胃之氣所關(guān)乎人生者不小?！睆?qiáng)調(diào)元?dú)馓撍?yīng)補(bǔ)腎納氣，更應(yīng)該補(bǔ)脾。正所謂氣的樞紐為肺，生成氣的來(lái)源為脾。肺氣的盛衰，由脾運(yùn)強(qiáng)弱所決定，故減少COPD的發(fā)作可通過(guò)健脾益氣達(dá)到補(bǔ)益肺氣之效，不僅提高患者的生活質(zhì)量，還可減少死亡率和致殘率。

2.2 慢病圖緩，擅用膏方

2.2.1 五臟受損，培補(bǔ)必要 膏方的使用歷史悠久，膏方又叫膏劑，是將中藥反復(fù)煎煮，濃縮而成，后期收膏時(shí)常選加阿膠、鹿角膠等膠質(zhì)的中藥制成，可滋補(bǔ)臟腑，培補(bǔ)本源，起到“陰平陽(yáng)秘，以衡為補(bǔ)”的作用。COPD病因復(fù)雜，與多種肺系病的終末階段相關(guān)，且該病易反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致五臟受損。因此，COPD穩(wěn)定期的治療更為重要，中醫(yī)中藥治療療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，能更好地改善患者癥狀、提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量等，張葵等［7］使用參芪補(bǔ)肺湯治療COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果總有效率達(dá)89.66%。洪輝華等［8］認(rèn)為，益氣健脾法治療COPD肺脾氣虛型患者，能有效改善其臨床癥狀和營(yíng)養(yǎng)功能。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，冬季寒邪較盛，易損陽(yáng)氣，是“冬病”發(fā)病的根源。膏方生發(fā)脾氣，補(bǔ)益腎陽(yáng)，可祛除體內(nèi)之寒邪宿疾，培補(bǔ)夏季虧損之陽(yáng)氣，達(dá)到“陰陽(yáng)和，病自愈”的目的。蒙定水教授認(rèn)為，在COPD穩(wěn)定期，擅用膏方培補(bǔ)機(jī)體能夠加強(qiáng)自身生存狀態(tài)并能有效抵抗外邪疾病。

2.2.2 補(bǔ)以甘味，孰重孰輕 《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“五味入口，各歸所喜……甘先入脾?！备饰赌似⑽钢?，故脾氣虛使用甘味藥可起到補(bǔ)益脾胃的作用。蒙定水教授對(duì)于慢性病證特別是COPD穩(wěn)定期，根據(jù)虛則補(bǔ)之的原則，常用甘味之藥調(diào)補(bǔ)，制膏方時(shí)常選用飴糖、木糖醇之類做輔料。在疾病的轉(zhuǎn)歸中，脾胃之氣的盛衰對(duì)恢復(fù)人體正常功能有著極其重要的意義。在膏方的配制中，應(yīng)全面調(diào)整、攻補(bǔ)兼施，從而起到祛病健身的目的。然而在中老年患者中，臟器虛衰兼并痰瘀互結(jié)，為虛實(shí)夾雜之病理變化。應(yīng)當(dāng)在滋補(bǔ)的同時(shí)，辨證辨體，加入化痰祛瘀之劑。

2.3 治肺需活血 在COPD穩(wěn)定期的發(fā)病中，痰、瘀占有重要地位，《不居集》［9］曰：“痰瘀嗽，肺脹而嗽……此痰挾瘀血，礙氣而病。”故本病之初外邪侵襲，繼則五臟受損，因虛而痰瘀水飲皆生。故云“諸氣者，皆屬于肺”“氣為血之帥”。血液通過(guò)肺進(jìn)行氣體交換，并輸送至全身。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺主氣，司呼吸及其宣發(fā)肅降功能決定血液能否順利地完成氣體交換，如肺之功能失常，則肺氣不能正常地推動(dòng)血液循環(huán)完成肺的氣體交換，致血液瘀滯。故蒙教授認(rèn)為，活血化瘀法亦應(yīng)貫穿始終，尤應(yīng)重視活血化瘀，必要時(shí)利水。

3 病案舉隅

案1 黃某，女，56歲，因“氣喘、咳嗽反復(fù)發(fā)作30余年”就診?；颊?0余年來(lái)氣喘、咳嗽反復(fù)發(fā)作，每于春、冬季易發(fā)，多受涼后加重。平素咳嗽、咳白色稀痰，伴氣喘、胸悶，畏寒、乏力，納差，食后腹脹不適，大便溏。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診為COPD，并予以靜脈應(yīng)用抗感染藥物、止咳、平喘治療，長(zhǎng)年應(yīng)用噻托溴銨粉吸入劑控制病情，但療效一般。

現(xiàn)癥見(jiàn)：氣喘、胸悶，自訴勞累后尤甚，伴咳嗽，痰色白、質(zhì)稀、量多、難咳，納差，脘腹脹滿，口淡無(wú)味，肢體倦怠，自汗，畏風(fēng)，易感冒，乏力，大便溏，小便可。舌黯苔白膩，邊有齒痕，脈滑沉細(xì)。西醫(yī)診斷：COPD穩(wěn)定期；中醫(yī)診斷：喘證，證屬肺脾兩虛，痰濕內(nèi)停。

中藥膏方：山藥50 g，薏苡仁50 g，黨參30 g，黃芪30 g，麥冬30 g，五味子30 g，茯苓30 g，神曲30 g，麥芽 30 g，山楂 30 g，雞內(nèi)金 30 g，陳皮 30 g，青皮30 g，制半夏30 g，浙貝母 30 g，百合 30 g，澤瀉20 g，甘草10 g。配以麥芽糖150 g，制成膏方，10天服完。用法：每次取1～2勺約20 g，放在杯中，將溫開(kāi)水沖入攪勻，使之溶化，每天早晚餐后30 min各1 次，2次/d。

復(fù)診：患者自訴服膏方1劑后，氣喘、胸悶好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，大便成形，現(xiàn)仍咯痰，色白清稀，痰量較前減少。按此治則持續(xù)治療4周后，氣喘、胸悶明顯減輕，并已停用吸入藥物，其后門診隨訪，諸癥減輕。

按：患者肺虛，氣失所主，故氣喘、胸悶，勞則耗氣，勞累后氣喘、胸悶加重；濕阻中焦，則脾失健運(yùn)，且氣機(jī)不暢，故見(jiàn)脘腹脹滿、食少無(wú)味；氣不化津，故咳痰稀白；肺虛衛(wèi)外不固，則自汗，畏風(fēng)，易感冒；子盜母氣而脾虛不運(yùn)，則見(jiàn)納差，食后脘腹脹滿，便溏；脾運(yùn)不健，津液不化，故痰多；舌黯苔白膩，邊有齒痕，脈滑沉細(xì)，為肺脾兩虛之象。治療原則為補(bǔ)脾益氣，健胃消食為主，意為補(bǔ)后天，益先天，養(yǎng)肺氣，培土生金，化痰祛濕。重用山藥、薏苡仁健脾滲濕，配以黃芪、黨參之甘溫，助山藥補(bǔ)脾益氣，健脾養(yǎng)胃，以絕生痰之源，同時(shí)配伍澤瀉、茯苓之甘淡，薏苡仁健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以益肺；五味子斂肺止喘；麥冬、百合、五味子滋陰潤(rùn)肺，并防甘溫太過(guò)；制半夏配以浙貝母、陳皮、青皮燥濕化痰，治痰先理氣，氣順則痰消；佐以山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金消食化滯、理氣和胃；甘草補(bǔ)中和藥，是為佐使之用。諸藥合用，調(diào)補(bǔ)兼用，共奏培土生金、肺脾同調(diào)之功，體現(xiàn)脾運(yùn)強(qiáng)弱決定肺氣的盛衰，脾健則宗氣充。

案2 陳某，男，70歲。反復(fù)咳嗽、咯痰20余年，氣促15年，目前病情較平時(shí)無(wú)明顯加重。診見(jiàn)：咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，呼吸氣促，動(dòng)則更甚，自覺(jué)乏力，面色晦暗，唇色微紺，納呆寐差，夜尿多，排便無(wú)力。舌淡黯，苔白厚，脈沉細(xì)微滑。診斷：西醫(yī)診斷：COPD穩(wěn)定期；中醫(yī)診斷：肺脹，證屬肺脾腎虛，痰瘀內(nèi)阻。

中藥膏方：黨參50 g，麥芽30 g，黃芪50 g，杜仲 30 g，淫羊藿 30 g，白術(shù) 30 g，茯苓 30 g，澤瀉20 g，巴戟天 30 g，防風(fēng) 30 g，川貝母 20 g，浙貝母30 g，杏仁 20 g，陳皮 30 g，青皮 30 g，黃芩 20 g，牡丹皮30 g，丹參30 g，當(dāng)歸20 g，五味子20 g，炙甘草20 g。配以木糖醇150 g，制成膏方，10天服完。用法：每次取1～2勺約20 g，放在杯中，將溫開(kāi)水沖入攪勻，使之溶化，每天早晚餐后30 min各1次，2次/d。復(fù)診：服膏方10天后，患者偶有咳嗽，痰白較少，乏力感減輕，納寐好轉(zhuǎn)，排便順暢，胸悶感減輕，平地行走耐受時(shí)間增多。按此治則持續(xù)治療2周后，患者自訴咳嗽、氣促均明顯改善，守前法調(diào)養(yǎng)。

按：患者反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、排便無(wú)力為肺氣虛表現(xiàn)；自覺(jué)乏力、納差為脾虛表現(xiàn)；夜尿多、動(dòng)輒氣促為腎氣虛表現(xiàn)；舌淡為氣虛之舌象；面色晦暗，唇色微紺、舌暗、為血瘀之象；咳嗽、咳白黏痰、脈滑為痰濁之象；胸悶為痰瘀互結(jié)，阻于胸中。治療以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益宗氣，用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，同時(shí)配伍白術(shù)、防風(fēng)共奏玉屏風(fēng)散健脾益氣固表，并輔以茯苓、澤瀉、麥芽化濕運(yùn)脾；母病及子，肺病久則及腎，加用巴戟天、淫羊藿、杜仲補(bǔ)先天之腎氣；痰濁壅肺，易化熱閉阻氣道，故用浙貝母、川貝母、黃芩清肺化痰，并防淫羊藿溫補(bǔ)太過(guò)；痰壅則氣滯，予杏仁、陳皮、青皮理氣化痰，氣順則痰消，而咳喘自平，并佐以五味子，斂肺止喘，并防行氣宣散太過(guò)；氣滯則血瘀，治肺需活血，故佐以當(dāng)歸、丹參、牡丹皮活血行瘀；炙甘草可益氣補(bǔ)脾，調(diào)和諸藥，為佐使之用。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)肺健脾益腎、化痰瀉濁祛瘀之功。

4 小結(jié)

本病遵循臟腑整體辨證觀以肺脾為核心，與COPD穩(wěn)定期本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)本質(zhì)相契合。臨證觀察，大多數(shù)患者經(jīng)治療后，肺功能均得到不同程度的改善，由此尋求有效治療方法及如何減少慢阻肺急性加重的次數(shù)更突顯重要。蒙教授認(rèn)為COPD穩(wěn)定期為本虛標(biāo)實(shí)之證，以久病肺、脾氣虛損為本，然痰瘀貫穿于疾病之始終，注重審證求機(jī)，培土生金，肺脾同治，兼及腎臟，糾正本虛，擅用膏方以培補(bǔ)機(jī)體，并強(qiáng)調(diào)治肺需活血，斬?cái)鄻?biāo)實(shí)的滋生源頭。以攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧為原則，從根本上控制、治愈本病。

參考文獻(xiàn)

［1］Om P Kurmi，Liming Li，Margaret Smith，et al.Regional variations in the prevalence and misdiagnosis of air flow obstruction in China:baseline results from a prospective cohort of the China Kadoorie Biobank(CKB)［J］.BMJ Open Respiratory Research，2014，1(1):e000025.

［2］Burney PGJ，Patel J，Newson R，et al.Global and regional trends in COPD mortality，1990-2010 ［J］.European Respiratory Journal，2015，45(5):1239-1247.

［3］洪素蘭.實(shí)用中醫(yī)呼吸病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：314.

［4］張?jiān)倭迹~進(jìn).金匱指要［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2000：229.

［5］陳士鐸.石室秘錄［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1991：227.

［6］張介賓.景岳全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：1153.

［7］張葵，張培琴，陳昱江，等.參芪補(bǔ)肺湯對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺氣虛證患者肺功能的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(1):213-216.

［8］洪輝華，王真，楊珺超，等.益氣健脾法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者的多中心臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(4)：1153-1156.

［9］吳澄.不居集［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：171.