譚海麗，周少婷，黃國東，甘蘭嵐

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.中央民族大學(xué)中國少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究院，北京 100081

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)又稱膜性腎小球病或膜性腎小球腎炎，是用于描述腎臟病理形態(tài)的診斷術(shù)語，該病多好發(fā)于成年人。其病理特點(diǎn)是免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管(GBM)上皮細(xì)胞下，同時伴有GBM彌漫增厚。其中特發(fā)性膜性腎病(IMN)是指目前尚不能明確發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制的一類疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療IMN上主要以糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑為主，但由于IMN發(fā)病機(jī)制不清，疾病本身具有一定的自愈性，且西醫(yī)治療效果有限及伴隨不良反應(yīng)，目前對西醫(yī)治療理念產(chǎn)生了質(zhì)疑。因此，尋求一種更高效、更安全、更合理的治療方案成為當(dāng)下亟需解決的難題。近年來，越來越多的中醫(yī)學(xué)者致力于IMN的中醫(yī)藥研究，且取得一定確切的療效，現(xiàn)對近年來IMN的中醫(yī)藥研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)探討

特發(fā)性膜性腎病病機(jī)不明，病情復(fù)雜，臨證易遷延反復(fù)。中醫(yī)學(xué)因其臨床表現(xiàn)多為全身浮腫和大量蛋白尿而將其歸屬于水腫、尿濁等范疇。目前，大多數(shù)醫(yī)家大都認(rèn)為其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[1]，基本病機(jī)是一致的。

1.1 本虛 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“水腫其本在腎，其末在肺”，并提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說?！夺t(yī)門法律·水腫》提出：“腎者，胃之關(guān)也，腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關(guān)門大開，水直下而為消，腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門常闔，水不通為腫?！粍t水病，以脾肺腎為三綱也。”《景岳全書·腫脹》提出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！焙笫缹W(xué)者根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，普遍認(rèn)為水腫在發(fā)病機(jī)理上與脾腎二臟虛損密切相關(guān)[2]。此外，腎主水，對水液代謝起到氣化作用并貫穿始終；而肺主行水，對水液代謝起宣發(fā)肅降作用并調(diào)節(jié)水道，保持機(jī)體水液代謝平衡。肺腎功能異常，?；橛绊懀鹚簝?nèi)停。因此，肺氣虛亦是本病本虛證之一。再者，肝氣疏泄條達(dá)也關(guān)乎著水液的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸排泄?！督饏T要略心典》認(rèn)為“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也”，若肝氣郁而不達(dá)，氣血精液運(yùn)行不暢，則津液停聚而發(fā)為水腫。劉玉寧[3]認(rèn)為該病與肝臟互為因果，肝腎同源，病久亦可影響情志，引發(fā)肝氣郁結(jié)，肝失疏泄又導(dǎo)致腎臟啟闔不暢。

此外，本病可屬“尿濁”范疇。脾氣虛損，升清降濁失司，清氣不升，精微物質(zhì)從尿中漏出而見蛋白尿。腎元耗傷而致腎氣虧虛，損其固攝之力，封藏之功失職，精微物質(zhì)失于固澀而下泄也會造成蛋白尿。長期精微物質(zhì)從尿中漏出，加劇精微物質(zhì)的減少，進(jìn)而導(dǎo)致腎陰虧虛。因此，本病的本質(zhì)應(yīng)為陽氣虧虛而致陰生不足。陰虧因陽虛而成，是由陽虛及陰；陰陽互根互生，陰氣虧虛亦可加重陽氣虛損，致使陰虛及陽。如若發(fā)展惡化，勢必會導(dǎo)致陰陽兩虛。

1.2 標(biāo)實(shí)

1.2.1 水濕 水濕是機(jī)體內(nèi)陽氣衰微的結(jié)果?！端貑枴つ嬲{(diào)論》稱：“腎者水臟，主津液”，腎虛氣化水液失職，水濕停積凝聚則發(fā)為水腫。臨床上IMN初發(fā)患者多出現(xiàn)水腫、尿少、畏寒、面色無華、乏力、舌淡等氣(陽)虛的癥狀，乃機(jī)體陽氣虛弱不能溫化水濕的緣故。人體內(nèi)的陽氣耗損，乃指肺、脾、腎之陽氣虛少。在整個津液運(yùn)化代謝中，腎中陽氣主溫煦、蒸化，脾中陽氣主運(yùn)化、推動，肺中陽氣主宣發(fā)肅降，以腎陽為主導(dǎo)，腎、脾、肺三臟相互協(xié)同。因陽虛不能制約水陰之勝，常常多以水濕為標(biāo)。

1.2.2 濕熱 近年來眾醫(yī)家對濕熱極為重視[4]。本病內(nèi)因本虛，脾虛而運(yùn)化無力則水液停聚，腎虛而氣化蒸騰無權(quán)則水濕潴留。濕郁而化熱，則內(nèi)生濕熱。濕熱彌漫三焦，水液津液停聚，便為水腫。如《濟(jì)生方·水腫》云：“又有年少，血熱生瘡，變?yōu)槟[滿?！蓖跣窀摺堆ι诐駸嶙C歌訣·總訣》曰：“濕得熱而愈蒸，熱得濕而愈熾，濕熱兩分其病輕，濕熱交混其病駛?！惫蕽駸嵯嗖葑兊牟C(jī)愈復(fù)雜。濕熱一旦形成，即可礙膩中焦脾胃運(yùn)化之功，又可滋擾下焦腎之封藏，導(dǎo)致津液潴留及精微漏下愈甚。此外，濕可阻礙氣機(jī)，使氣行不暢；熱可耗傷津液，使氣津虛損；最終使得本已虧虛的正氣進(jìn)行性衰退，造成因?qū)嵵绿摰膼盒匝h(huán)。

1.2.3 瘀血 邪與血結(jié)，阻于脈道，而成瘀血。腎小球內(nèi)含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，它們之間可相互盤繞形成球狀，這些豐富的毛細(xì)血管我們稱之為腎之絡(luò)脈。若腎絡(luò)損傷，則可引起氣血不通，腎絡(luò)瘀滯。曹式麗等[5]認(rèn)為在腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，絡(luò)氣瘀滯是絡(luò)脈病變的早期病理表現(xiàn)，而絡(luò)脈瘀阻則主要表現(xiàn)在絡(luò)脈病變發(fā)展的中后期。劉玉寧[3]認(rèn)為IMN的病位在腎中絡(luò)脈，脾腎虧虛是基本病機(jī)，瘀水互結(jié)貫穿病程始末?！把焕麆t為水”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為IMN患者血液多呈高凝狀態(tài)，形成血栓及栓塞的風(fēng)險(xiǎn)大，當(dāng)屬微觀辨證之瘀血證[6]。

1.2.4 痰濁 痰濁，亦稱痰濕，系穢濁之邪。水濕停運(yùn)聚濕而成痰，易與他邪搏結(jié)而發(fā)為痰濁。張佩青[7]提出脾腎虧虛是MN發(fā)病之根本，脾為生痰之源，腎為生痰之本，痰濕內(nèi)生，加之與濕熱搏結(jié)，可共發(fā)為標(biāo)。痰即可隨氣的運(yùn)行游走于身體各處，妨礙氣的運(yùn)動；又可走行經(jīng)絡(luò)，阻礙血液的運(yùn)行。有學(xué)者提出MN的高脂血癥、高黏度血癥與微觀辨證之的痰濁、瘀血關(guān)系密切，而“血中之痰濁”作祟可引起高脂血癥[8]?！鞍俨《嘤商底魉睢保敌爸虏V泛多端。它具有黏滯、易兼他邪等特性，故痰邪易夾瘀、夾火而變生他證。吳康衡[9]基于腎臟病理改變的免疫復(fù)合物沉積，提出“水毒內(nèi)攻、痰瘀互搏”的病機(jī)主張。王紅軍等[10]在活瘀祛濁法治療MN的長期臨床研究中，認(rèn)為MN發(fā)病的主要病因病機(jī)是瘀阻腎絡(luò)、濕濁內(nèi)壅，二者貫穿于整個疾病的全過程。

綜上所述，很多中醫(yī)學(xué)者對IMN的病因病機(jī)各有主張，但大多數(shù)都認(rèn)為本病本虛者多為脾腎虛損為主，或涉及肺、肝；標(biāo)實(shí)為水濕、濕熱、瘀血、痰濁。濕熱、瘀血是當(dāng)前眾多臨床醫(yī)家研究及討論的熱點(diǎn)。濕熱與瘀血互為因果，既是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致疾病遷延難愈的重要因素。隨著病程的進(jìn)展，上述各病理因素在病變過程中相互作用、相互影響，致使在疾病的不同發(fā)展階段，其病機(jī)側(cè)重各有不同。

2 證型特點(diǎn)

當(dāng)前，IMN的中醫(yī)辨證分型還未達(dá)成一個統(tǒng)一的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)家在臨床實(shí)踐過程中，根據(jù)各自臨證經(jīng)驗(yàn)確立的辨證分型及標(biāo)準(zhǔn)紛雜不一，參差不齊。近年來越來越多醫(yī)家深入探討中醫(yī)辨證IMN的證型特點(diǎn)?？偨Y(jié)近25年來IMN中醫(yī)辨證論治的臨床文獻(xiàn)，可歸納出本病的中醫(yī)證型主要是氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、濕熱證、血瘀證、濕濁證。這與眾醫(yī)家己達(dá)成的IMN的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)的觀點(diǎn)基本內(nèi)涵是一致的。由此可見，虛證證候在IMN的臨床辨證論治中更為多見。但由于各醫(yī)家對證候類型的描述有各自獨(dú)特的見解和認(rèn)識，使得辨證分型趨于主觀化，無疑給辨證分型的系統(tǒng)化、規(guī)范化增加了一定的難度。

同時，舌診、脈象亦可有利于辨證分型?！杜R癥驗(yàn)舌法》中載：“凡內(nèi)外雜證，無一不呈其形、著其氣于舌?！鄙嘞竽芸陀^的反映病情的發(fā)展變化，作為中醫(yī)辨證的重要依據(jù)之一。本病的舌質(zhì)以暗、紅、淡為多見，多伴邊有齒痕；根據(jù)兼夾證的不同，常見的舌苔為白、膩、黃。在中醫(yī)理論中，舌暗多主血瘀、血行不暢；舌紅多由實(shí)熱和陰虛所致；舌淡多主氣血不足或虛寒；舌邊有齒痕，多主脾虛或水濕內(nèi)盛。苔白可見于表證、寒證或濕證，亦可主熱證；苔黃多主里熱證；膩苔常見于濕濁、痰飲、食積、濕溫等。

《景岳全書·脈神章·脈神》載：“脈者血?dú)庵?，邪正之鑒也，有諸內(nèi)必形諸外。”脈者，血之府也。脈是血液匯聚之處，與五臟六腑及氣血密切相關(guān)，不同脈象的變化可間接反應(yīng)臟腑的功能變化，故可切脈以察病。IMN單一脈象中，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，最常見的脈象為細(xì)脈、沉脈、弦脈、澀脈、數(shù)脈、滑脈，其出現(xiàn)的頻次常多于其它脈象。細(xì)脈主氣血虛及濕證；沉脈主里證；弦脈主痛癥、痰飲等；澀脈主氣滯、血瘀、津虧、血少；數(shù)脈主實(shí)熱證，也主里虛證；滑脈主實(shí)熱、痰濕等證。

故由舌象、脈象上來看，IMN病性以虛為主，合并濕、熱、痰、瘀等兼證，虛實(shí)夾雜，也與當(dāng)前臨床上對本病的病因病機(jī)分析不謀而合。

3 辨證論治

如今，各醫(yī)家在IMN的辨證施治方法上見仁見智。但對中醫(yī)治療IMN的治則基本達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識，即以補(bǔ)腎、健脾、利濕、活血為治療大法。臨床上對于IMN的治療主要包括辨證施治、復(fù)方及單藥治療為主。由于眾醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床心得各有差異，在遣方用藥上也有不同。

3.1 補(bǔ)腎 治以溫腎通陽利水為主，方用真武湯合實(shí)脾飲加減、五苓湯或苓桂術(shù)甘湯加減、參芪地黃湯加減治之。也有醫(yī)家根據(jù)該病病機(jī)特點(diǎn)，自擬不同復(fù)方治療，如瀉腎湯[11](酒大黃、黃芩、白茅根、白花蛇舌草、豬苓)、益腎補(bǔ)腎湯[12](人參、山茱萸、山藥、黃芪、白術(shù)、半夏、茯苓、紅花、橘紅、桃仁、大棗、炙甘草)、陳氏補(bǔ)腎膜腎方[13](黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、淫羊藿、肉蓯蓉、薏苡仁、蒼術(shù)、丹參、益母草、紅棗)等治療。

3.2 健脾 以健脾益氣為治則，方用參苓白術(shù)散加減、四君子湯加減或香砂六君子湯加減。自擬方有益腎健脾中藥保元I號膠囊[14](黃芪、生地黃、山茱萸、冬蟲夏草、丹參、益母草、白花蛇舌草、山楂)、自擬蛋白飲[15](白術(shù)、茯苓、薏苡仁、桑寄生、山茱萸、芡實(shí)等)。而單味藥臨床上多以人參、黃芪、白術(shù)為主治療。

3.3 利濕 以清利濕熱為治則，方用三仁湯加減治之。自擬方藥有陳氏清熱膜腎方[16](黨參、白術(shù)、白花蛇舌草、當(dāng)歸、益母草、蒼術(shù)、茯苓等)、利腎膠囊[17]等，中成藥有黃葵膠囊，單味藥以魚腥草、雷公藤治療為主。

3.4 活血 以活血祛瘀為治則，方用桃紅四物湯加減、桂枝茯苓丸加減為主方。自擬方有益腎活血湯[18](黃芪、黨參、白術(shù)、山茱萸、茯苓、車前子、石韋、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎)，金雀根湯加減[19](金雀根、莪術(shù)、生南星、生地黃、熟地黃、生半夏、山豆根)，軟堅(jiān)膠囊[17](三棱、莪術(shù)、瓦楞子、王不留行、水蛭、白芥子、黃藥子)等。單味藥多以丹參、川芎、水蛭為主治療。

此外，也有醫(yī)家致力于專方驗(yàn)方在動物模型上的研究，并取得一定進(jìn)展。如專方有復(fù)腎湯、加味陽和湯、益腎清、腎舒康、安腎膠囊、活血軟堅(jiān)方[20～25]等，經(jīng)證實(shí)上述方在改善蛋白尿或阻止病變的腎小球進(jìn)一步變性惡化等方面有積極的治療作用。

綜上，諸位醫(yī)家多根據(jù)IMN的病機(jī)特點(diǎn)及證候特征著手，采用扶正祛邪的治療原則。因本病的病程遷延，且多兼他病，相同發(fā)病階段的證候臨床表現(xiàn)也有明顯差異，故各家臨床辨證施護(hù)的具體方法不盡相同，但基本原則一致，即重視健脾益氣、滋陰固腎，同時加強(qiáng)清熱利濕、活血祛瘀等方法，在具體辨治中當(dāng)分清虛實(shí)及外邪輕重，靈活施法。

4 總結(jié)及展望

綜上所述，對膜性腎病的病因病機(jī)各醫(yī)家各有見解，但大體不離“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”這個大方向。本虛可見脾腎陽虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎不足等證；標(biāo)實(shí)為濕濁、濕熱、瘀血等證。辨證治療上可謂是百花齊放，仁者見仁、智者見智，但大體上亦不離健脾益氣、滋陰固腎、清熱利濕、活血祛瘀等治則。但值得思考的是，疾病的發(fā)生發(fā)展是一個變化的動態(tài)過程，單純的辨證論治不能全面把握病情的變化，因此需要將辨證與辨病相結(jié)合。辨證，即認(rèn)證識證的過程，是對疾病的病因、性質(zhì)、部位及其機(jī)體與病邪之間相互關(guān)系的分析和綜合；辨病則可以通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如生化、病理改變等方面進(jìn)一步了解疾病。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和研究的深入，中醫(yī)辨證論治結(jié)合觀察現(xiàn)代學(xué)指標(biāo)的臨床研究日益增多。由此可見，尋求一種更高效、更安全、更合理的治療方案成為當(dāng)下的任務(wù)，進(jìn)一步探討中醫(yī)辨證的客觀指標(biāo)，深入了解中醫(yī)證型的微觀辨證基礎(chǔ)，及合理遣方用藥并明確中醫(yī)方藥治療腎臟疾病確切療效等一系列問題，仍需要我們醫(yī)學(xué)工作者不斷地研究，以造福于民。

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