許佳祥 白俊杰 范曉玲 方植力 羅 犇 卓錦輝綜述 施 宏 審校

(1 福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福州市 350100；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院，福州市 350014)

在解除患者病痛的同時，盡可能減輕其醫(yī)源性創(chuàng)傷，始終都是臨床醫(yī)生追求的目標。在此理念的指引，一種“無痛無?！钡娜录夹g(shù)-經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)引起了腹腔鏡外科和內(nèi)鏡醫(yī)生的極大興趣[1]。NOTES的含義是經(jīng)自然腔道(胃、直腸、膀胱或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過管壁切口進入人體腹腔進行各種操作，包括腹腔探查、腹膜活檢、肝臟活檢、胃腸及腸腸吻合、闌尾切除和膽囊切除等。其優(yōu)勢在于可減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)，實現(xiàn)真正意義上的無瘢痕手術(shù)[2]。目前NOTES已經(jīng)從實驗階段逐漸向臨床過渡[3]。本文就內(nèi)鏡下胃空腸旁路技術(shù)的適應(yīng)證、吻合方式、并發(fā)癥及臨床應(yīng)用等相關(guān)進展作綜述。

1 胃空腸旁路技術(shù)概述

胃空腸旁路技術(shù)是一種經(jīng)內(nèi)鏡通過人體自然腔道到胃部進行造口，從而進入腹膜腔抓取空腸進行胃空腸吻合的技術(shù)。在手術(shù)中可利用該技術(shù)在內(nèi)鏡下進行主動穿孔等操作，以達到改變腸道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分胃功能，重新排列腸道，減少胃的空間和小腸的長度，改變食物經(jīng)過消化道的途徑，減緩胃排空速度，從而達到相應(yīng)目的。手術(shù)操作全程用可曲內(nèi)鏡及其配套器械，也可在使用可曲內(nèi)鏡時聯(lián)合使用腹腔鏡及其他相應(yīng)手術(shù)器械。胃空腸旁路技術(shù)適用于：胃癌引起的幽門梗阻，不能切除者可作胃空腸旁路技術(shù)以解除梗阻；胃潰瘍引起幽門梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除術(shù)，胃酸不高者可作胃空腸旁路技術(shù)；十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻，不能耐受胃大部分切除術(shù)者可施行胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以減少胃酸，同時加作胃引流術(shù)(如幽門成形術(shù)、胃十二指腸吻合術(shù)或胃空腸旁路技術(shù))，以解除胃內(nèi)容物的潴留。

2 胃空腸旁路吻合的建立方式

2.1 縫合技術(shù)

2.1.1 單純鈦夾關(guān)閉 金屬鈦夾是近年來用于治療多種消化道疾病的器械。鈦夾在消化道出血的治療與息肉的切除中[4]具有效果好、創(chuàng)傷小、感染少等優(yōu)勢，在臨床上取得較好的反響。在胃腸吻合手術(shù)中，與傳統(tǒng)的手工縫合相比[5]，運用鈦夾能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)時間以及降低感染發(fā)生率。在做大鼠小腸側(cè)絲線與鈦夾吻合效果的比較實驗中表明[6]，雖然鈦夾組發(fā)生吻合口瘺的概率大于絲線縫合組，但可提高操作者熟練度及優(yōu)化裝置后向臨床推廣。目前腹腔鏡鈦夾關(guān)閉技術(shù)操作復(fù)雜、難度較大，因此在臨床上其更多的是聯(lián)合尼龍繩等其他技術(shù)進行使用[7]。

2.1.2 鈦夾聯(lián)合尼龍圈荷包關(guān)閉 可分離式新型尼龍圈[8]是一種單通道內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍圈技術(shù)，通過內(nèi)鏡活檢通道將這種新型尼龍圈放置在病變部位附近，且不占用該通道去進行牽引，隨后鈦夾經(jīng)該通道將尼龍圈與病變部位固定在一起。

Curcio等[9-13]的實驗研究顯示，鈦夾聯(lián)合尼龍繩的使用在預(yù)防與治療消化道出血、修補內(nèi)鏡術(shù)后創(chuàng)面、閉合消化道瘺、閉合消化道穿孔方面取得了良好的效果并體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢。從病理結(jié)果來看，鈦夾聯(lián)合尼龍圈對愈合組織的效果要優(yōu)于OTSC組，不僅閉合創(chuàng)面牢靠，還操作簡便，費用較低，故易于普及[14]?？梢娫谥委熛纼?nèi)鏡手術(shù)所致穿孔的修補方面，內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)的使用無并發(fā)癥的出現(xiàn)，且節(jié)省費用與住院時間。鈦夾聯(lián)合尼龍圈荷包縫合在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用可謂是相得益彰，是一種安全、微創(chuàng)及快速康復(fù)的治療方法。

2.1.3 OTSC (over thescope clip)系統(tǒng) OTSC是一種新型的閉合消化道缺損的金屬夾縫合器械。使用時將OTSC施夾帽預(yù)裝在內(nèi)鏡前端，OTSC手輪安裝于內(nèi)鏡手柄處，利用其配套的左、右抓持鉗及負壓吸引，使穿孔部位的肌層及周圍組織進入透明帽，再通過旋轉(zhuǎn)手輪使內(nèi)鏡前端的OTSC夾子釋放到組織上，OTSC夾脫離透明帽后迅速進行對合而恢復(fù)原狀，并將穿孔部位的組織咬合在一起，從而發(fā)揮嚴密關(guān)閉穿孔的作用。

OTSC吻合夾可抓取的組織范圍大、操作方便簡單、穩(wěn)定性好，能很好地提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，降低對術(shù)者的傷害，其適用于消化道管壁全層缺損，如消化道出血、穿孔及瘺口的夾閉[15]。一個OTSC可關(guān)閉直徑5～20 mm的胃穿孔或10～30 mm的結(jié)腸穿孔，而大于20～30 mm的穿孔則需要多個OTSC才能完全關(guān)閉[18]。Winder等[20]認為，OTSC治療消化道瘺的關(guān)鍵包括清除竇道及瘺口異物、解決瘺口遠端腸梗阻等，但最重要的是控制瘺口周圍感染。

OTSC雖在閉口方面療效肯定，但仍有不足。一方面 OTSC吻合夾僅適用于胃鏡或者結(jié)腸鏡能夠進行操作的部位，如近端的食管、胃、十二指腸以及遠端的結(jié)直腸，而空腸與回腸則無法使用OTSC治療，且OTSC對于發(fā)生纖維化、瘢痕者的閉合能力較差，故應(yīng)注意病例的選擇，主要考慮病灶的持續(xù)時間及周圍組織有無瘢痕形成。另一方面，目前OTSC吻合夾的費用相對較高，選擇合適的患者既可以提高成功率，也可以降低治療費用。

2.2 支架技術(shù) 內(nèi)鏡下支架置入法是治療消化道梗阻的手段。該技術(shù)在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下置入支架，撐開阻塞部位，從而改善局部血運，減輕局部水腫，恢復(fù)腸壁動力，進而緩解梗阻癥狀，解決患者進食困難的問題，為進一步治療爭取時機[21]。其中常用的胃空腸吻合支架法是在近幽門最低部后壁大彎側(cè)和近端空腸對系膜側(cè)各用可吸收縫線做一個漿肌層荷包縫合。該方法優(yōu)點是能提高早期吻合口爆破壓，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，減少和防止細菌的感染，手術(shù)操作簡單等。已有實驗證實，支架在動物胃空腸吻合手術(shù)中具有良好的安全性和可行性[5]。目前，支架置入治療中常見的有內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線監(jiān)視下金屬內(nèi)支架置入治療與內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)聯(lián)合支架置入治療。

2.2.1 NOTES直視下支架技術(shù) 臨床證實[22]，胃鏡直視下放置腸梗阻導(dǎo)管安全、有效、便捷，但單純胃鏡很難了解狹窄段的長度 ；而單純X線下操作需先插入超滑導(dǎo)絲，再用導(dǎo)管造影了解狹窄段長度，繼而換用超硬導(dǎo)絲，程序較為復(fù)雜[26]。而相比之下，治療胃十二指腸惡性梗阻的臨床病例中，通過在胃鏡直視聯(lián)合X線監(jiān)視下應(yīng)用超滑導(dǎo)絲則更安全有效，操作簡便、時間短，且定位準確，并且支架一次性置入的成功率高、覆蓋病變完全，并發(fā)癥發(fā)生概率減低，能有效減小患者痛苦，改善其生活質(zhì)量，使患者生存時間明顯增長，具有較顯著的臨床推廣應(yīng)用價值。

2.2.2 EUS引導(dǎo)下支架技術(shù) 超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的支架包括金屬和塑料支架。目前僅有一篇病例報告介紹了金屬支架用于引流肝膿腫和感染性膽汁瘤。來自東京醫(yī)科大學(xué)的Tonozuka教授等總結(jié)了一系列全覆膜自膨式金屬支架(FCSEMS)成功應(yīng)用于EUS-HAD和EUS-BLD的病例，探討FCSEMS能否安全有效地實現(xiàn)引流目的，其成果發(fā)表于的GIE雜志[27]。

近年來隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下導(dǎo)管及支架引流成為治療胰腺假性囊腫的有效新技術(shù)。對于囊腫內(nèi)存在絮狀壞死物及合并感染者需放置金屬支架徹底引流，但該技術(shù)難度大，且有胰腺假性囊腫患者術(shù)后發(fā)生囊腫感染的情況，需經(jīng)多次調(diào)整支架位置，膿腫內(nèi)增加支架并植入鼻胰沖洗管，留置空腸三腔營養(yǎng)管等處理。若感染仍未解決，需行NOTES胰腺假性囊腫感染清創(chuàng)術(shù)，先用擴張球囊擴大胃壁切口，然后將內(nèi)鏡送入假性胰腺囊腫腔內(nèi)。用鹽水沖洗膿腔，用取石網(wǎng)籃取出塊狀壞死物，術(shù)后在膿腔內(nèi)放置支架和鼻胰沖洗管，并在空腸內(nèi)留置三腔空腸營養(yǎng)管來解決感染問題[28]。由此可見，超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的支架置入仍有一定的限制，在出現(xiàn)感染等問題時，需與其他技術(shù)例如NOTES等結(jié)合來解決。

3 手術(shù)并發(fā)癥

NOTES目前尚處于動物實驗向臨床應(yīng)用的過渡階段，面臨諸多問題，如氣腹建立、切口選擇、造口閉合、感染控制、空間定位、手術(shù)并發(fā)癥等。其中手術(shù)并發(fā)癥問題不容忽視。在手術(shù)過程中主要的并發(fā)癥有毗鄰臟器損傷、出血、造口漏(瘺)等。

3.1 毗鄰臟器損傷 術(shù)中易損傷的臟器為腸管等，主要源于器械損傷和電熱損傷。在腹腔鏡手術(shù)中大量使用高頻電發(fā)生器的單雙極電凝和超聲刀行使凝固、切割等作用，可能會出現(xiàn)電熱損傷。電熱損傷在術(shù)中不易診斷，往往在術(shù)后出現(xiàn)延遲臨床癥狀，電熱損傷最常見的臟器是腸管[29]。手術(shù)并發(fā)癥與腹部手術(shù)史有一定關(guān)系，有腹部手術(shù)史患者可能因大網(wǎng)膜及腸道與腹壁的粘連，增加了穿刺導(dǎo)致血管和臟器損傷的可能性。

3.2 出血 吻合口出血是術(shù)后早期的并發(fā)癥，可能是由吻合口潰瘍引起，吻合口潰瘍的發(fā)生除與患者本身高胃酸分泌有關(guān)外，還與服用NSAIDs、局部血運、幽門螺桿菌感染等有關(guān)[30]。吻合口出血多發(fā)生于術(shù)后24～48 h，常見的臨床表現(xiàn)是解黑便，多與術(shù)中吻合器使用不牢固有關(guān)，也與患者分泌的高胃酸導(dǎo)致吻合口潰瘍有關(guān)[31]。

3.3 吻合口瘺 胃腸吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后3～5 d。吻合口瘺多見于胃腸吻合口處，其發(fā)生與局部血運不良、手工縫合針距過大、縫合不嚴密等因素有關(guān)[31]，其早期有煩躁、心動過速、局部腹痛等癥狀，需密切觀察，警惕吻合口瘺的發(fā)生；通過臨床癥狀及口服亞甲藍即可明確診斷。根據(jù)瘺口的大小及患者的臨床癥狀來選擇相應(yīng)的治療方法，如吻合口瘺小，通過禁食、營養(yǎng)支持、保持引流管通暢等方法治療，吻合口瘺可自行關(guān)閉；吻合口瘺大，則需通過再次手術(shù)治療[32]。

4 臨床應(yīng)用及操作平臺

4.1 臨床應(yīng)用 內(nèi)鏡下胃空腸旁路的治療有內(nèi)鏡直視下和超聲內(nèi)鏡下兩種方式。EUS具有內(nèi)鏡和超聲檢查的雙重功能，在實現(xiàn)普通內(nèi)鏡的功能下，亦可利用超聲可穿透組織的特性，觀察黏膜以下消化管結(jié)構(gòu)及周圍鄰近臟器情況，減少操作中的造口和避免其他風(fēng)險。其操作的難點在于如何順利地穿刺入近端空腸[32]。EUS下的胃空腸旁路面臨的問題主要是：基礎(chǔ)費用和運作費用過高和專業(yè)的超聲內(nèi)鏡醫(yī)生過少；其另一局限性就是不能實現(xiàn)直接取得病理標本。內(nèi)鏡直視下的優(yōu)勢體現(xiàn)在較為直觀并且可以直接提取病理標本，而且費用相對超聲內(nèi)鏡較低，操作難度也較低，且有相當數(shù)量的專業(yè)醫(yī)生，故在未來相當長的時間內(nèi)可能還會是醫(yī)生和患者較好的選擇。

4.2 NOTES手術(shù)操作平臺的建立 當今的科技日新月異，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各大公司和相關(guān)科研人員不斷改進、研發(fā)新的器械。器械的革新，技術(shù)的變革，有助于醫(yī)務(wù)工作者更好地完成相關(guān)臨床手術(shù)操作。由美國USGI醫(yī)療公司研制的無切口手術(shù)設(shè)備TransPort平臺(IOP)，可以為外科醫(yī)生提供他們所需的手術(shù)工具，如在減肥手術(shù)中提供切割、縫合，并熟練控制組織的功能。這種無切口操作平臺，目前主要用于減肥手術(shù)。IOP特點包括方便性和可視化，提供穩(wěn)定的操作平臺，控制手術(shù)的精度。該系統(tǒng)包括TransPort多個可視平臺，以及各種手術(shù)組織提取工具，讓兩手操作，快速、持久的縫合組織和傷口。TransPort平臺通過自然孔口或在臍部進行切口，提供穩(wěn)定的通道進入手術(shù)部位。TransPort有四個大的工作渠道，適用于內(nèi)窺鏡手術(shù)，使用戶能夠同時使用三個工具，并在復(fù)雜的手術(shù)過程中執(zhí)行快速操作。TransPort平臺特點包括：具有方向盤鎖和手術(shù)工具鎖，使平臺在手術(shù)過程中非常穩(wěn)定。該系統(tǒng)能灌注CO2形成氣腹，視野較好。

5 展 望

對于胃空腸吻合術(shù)中造口閉合的選擇，早期手術(shù)運用單鈦夾創(chuàng)傷較小，但操作復(fù)雜，難度較大，一般與尼龍繩混合使用，可以牢靠地閉合，且操作簡便，費用較低，易于普及。OTSC系統(tǒng)，雖效果較好，但操作復(fù)雜，價格十分昂貴，不適合廣泛應(yīng)用。目前較新的支架技術(shù)具有操作簡單、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。相信隨著技術(shù)的不斷更新發(fā)展，未來一定會有更先進的操作平臺和技術(shù)不斷出現(xiàn)，能更好地充當醫(yī)生的手眼。結(jié)合NOTES直視下的特點，且具有費用低、操作難度低、應(yīng)用廣泛等優(yōu)勢，一定能讓更多的患者獲益。

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