胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺危險(xiǎn)因素分析

李澤峰　趙浩亮　楊淋

[摘要]到目前為止，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）仍然是針對(duì)胰頭和壺腹周圍良性及惡性疾病的常規(guī)術(shù)式。作為腹部手術(shù)中的最大型的手術(shù)，該術(shù)式涉及的臟器多，手術(shù)難度大，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的概率較高。隨著手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的豐富以及圍術(shù)期及術(shù)后管理的合理規(guī)范化，本病死亡率明顯下降，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（18.5%～50.0%）仍令人不甚滿意。胰瘺發(fā)生是術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者死亡率升高、延長(zhǎng)在院時(shí)間等的主要原因之一，因此，本文就PD術(shù)后會(huì)導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的各種可能的危險(xiǎn)因素根據(jù)現(xiàn)存的報(bào)道及臨床觀察進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)；危險(xiǎn)因素；術(shù)后胰瘺

[中圖分類號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（a）-0019-04

[Abstract]Pancreatoduodenectomy is still a routine procedure for the benign and malignant disease around the head of the pancreas and the abdomen.This operation is basically the biggest operation in abdominal surgery.It involves more viscera and is difficult to operate.With the improvement of surgical doctor technology，rich experience，and perioperative and postoperative management of standardization，reasonable mortality reported significantly lower，but the incidence of postoperative complications （18.5%-50.0%） is still not very satisfactory.The occurrence of pancreatic fistula is one of the most important complications of the operation，which is one of the main reasons for the increase in mortality of patients and the extension of time in hospital.Therefore，the possible risk factors for the occurrence of pancreatic fistula after PD surgery are reviewed with the existing reports and clinical observations.

[Key words]Pancreaticoduodenectomy；Risk factors；Pancreatic fistula after surgery

目前，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）仍是針對(duì)胰頭和壺腹周圍良性及惡性疾病的常規(guī)術(shù)式，胰瘺發(fā)生是術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者死亡率升高、延長(zhǎng)在院時(shí)間等的主要原因之一。本文就PD術(shù)后會(huì)導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的各種可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述。

1概述

1.1胰瘺的定義

胰瘺是胰腺手術(shù)和外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Yeo等[1]的定義為：不同原因?qū)е碌囊认俟芷屏?，胰管?nèi)有胰腺液漏出7 d以上就為胰瘺。胰瘺可分為胰外瘺和胰內(nèi)瘺，胰液流出體表定義為胰外瘺，包括經(jīng)腹腔引流管或切口處；胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹腔積液及胰管與其他臟器之間的瘺，如胰氣管瘺。對(duì)于胰外瘺，Howard的定義更為具體，其認(rèn)為術(shù)后腹腔內(nèi)的液體從引流管或切口等方式流出超過(guò)5 d，化驗(yàn)提示引流液中的淀粉酶和脂肪酶的濃度高于血清值的3倍及以上，流出量>10 ml/24 h就可診斷為胰瘺。目前較為統(tǒng)一的是采用國(guó)際胰瘺研究小組（International Study Group On Pancreatic Fistula，ISGPF）制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]，胰腺術(shù)后3 d或之后的住院期間的腹腔引流液（包括術(shù)中留置及術(shù)后再次留置的各種引流管），取其化驗(yàn)提示淀粉酶超過(guò)正常血清值上限的3倍以上就定義為胰瘺。

1.2胰瘺的分型

胰瘺可細(xì)分為A、B、C三級(jí)[3]。A級(jí)為短暫胰瘺，患者通常無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，對(duì)住院期間的后續(xù)治療無(wú)明顯影響，對(duì)于患者的住院時(shí)間影響較小。出現(xiàn)B級(jí)胰瘺時(shí)，患者常會(huì)有腹痛、體溫上升、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高等，后續(xù)住院期間的診治方案需根據(jù)具體情況調(diào)整，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。C級(jí)為會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重臨床癥狀的胰瘺，患者可能出現(xiàn)生命體征紊亂，需要行各種侵入性治療或再次手術(shù)，后續(xù)臨床治療方案需進(jìn)行較大調(diào)整，對(duì)于患者住院時(shí)間等會(huì)產(chǎn)生極大的影響。根據(jù)現(xiàn)在的臨床觀察，部分患者術(shù)后確會(huì)出現(xiàn)輕微的胰瘺，但其恢復(fù)快，對(duì)于臨床后續(xù)治療影響不甚大，因此著重研究B、C級(jí)胰瘺對(duì)于指導(dǎo)臨床治療有較大的意義。

2胰瘺的部分相關(guān)危險(xiǎn)因素

術(shù)前圍術(shù)期管理、術(shù)中手術(shù)操作及各種因素以及術(shù)后的管理對(duì)于胰瘺的發(fā)生可能產(chǎn)生影響，因此筆者也就手術(shù)前、中、后的各種可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2.1性別

男性及女性在身體構(gòu)造及激素等方面存在差異，有報(bào)道顯示男性患者可能與術(shù)后胰瘺的發(fā)生有關(guān)[4]，但是根據(jù)現(xiàn)在的各種報(bào)道及臨床觀察，并無(wú)有說(shuō)服力的臨床研究證明，只存在于統(tǒng)計(jì)學(xué)研究中。endprint

2.2年齡

有研究報(bào)道，年齡超過(guò)65歲會(huì)導(dǎo)致PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的概率上升[5]。老年人身體免疫功能低下，而PD手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)中麻醉的影響及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的臥床對(duì)于呼吸系統(tǒng)等的影響，使得吻合口不愈合等情況的發(fā)生概率上升，可能導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生概率增加。Matsusue等[6]報(bào)道，年齡超過(guò)70歲是胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是后續(xù)均未見(jiàn)對(duì)于此方面的報(bào)道，其結(jié)論需要進(jìn)一步臨床考證。

2.3糖尿病史

胰腺具有內(nèi)、外分泌的生理功能，其本身的內(nèi)分泌功能由胰腺中的胰島執(zhí)行完成，胰島中存在的B細(xì)胞具有胰島素分泌功能，而人體內(nèi)惟一一種能夠降血糖的激素就是胰島素。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，胰島B細(xì)胞損傷可能會(huì)對(duì)PD術(shù)后的胰腺吻合口的愈合產(chǎn)生影響，導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生，但是相關(guān)報(bào)道較少，筆者將會(huì)對(duì)此做下一步的臨床觀察。

2.4體質(zhì)量指數(shù)（BMI）

有報(bào)道顯示，超重、肥胖與胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生存在一定的關(guān)系。Gaujoux等[7-8]的研究顯示，BMI>25是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Mathur等[9]也提出脂肪性胰腺和胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有一定聯(lián)系。肥胖患者脂肪組織厚，胰腺位置較深，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中操作困難及吻合困難，這些是可能導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素。

2.5術(shù)前總膽紅素

許多研究都顯示，術(shù)前存在黃疸是導(dǎo)致手術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10-11]。部分患者術(shù)前總膽紅素測(cè)定甚至高達(dá)400 μmol/L以上并持續(xù)幾天甚至幾周，筆者認(rèn)為，總膽紅素高可損傷肝功能，導(dǎo)致肝臟正常的合成能力及解毒能力急劇下降，進(jìn)而使患者術(shù)后自身愈合能力下降；并且膽汁不能正常進(jìn)入腸道中，將會(huì)使得膽汁酸鹽的吸收過(guò)程受阻，使得膽汁酸鹽對(duì)腸道中細(xì)菌的抑制能力大大減弱，導(dǎo)致腸道菌群移位、內(nèi)毒素吸收入血，這些因素會(huì)共同造成術(shù)后胰瘺的發(fā)生。既然術(shù)前高膽紅素可能導(dǎo)致術(shù)后胰瘺發(fā)生率大幅度提升，那么術(shù)前行PTCD、ENBD等減黃措施對(duì)于術(shù)后胰瘺的預(yù)防可能會(huì)有很大益處[12]，但是van der Gaag等[13]的研究顯示，術(shù)前行膽道引流減黃等措施對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及病死率無(wú)明顯改善。Tol等[14]的研究顯示，術(shù)前行膽道引流僅對(duì)于重癥的黃疸病患有效。術(shù)前重度黃疸的患者本身其身體狀況已較差，與此同時(shí)術(shù)前行膽道引流減黃增加了感染的概率。術(shù)前進(jìn)行侵入型的操作是否有利大于弊的意義有待于研究，因此，還需要進(jìn)行前瞻性的研究探討術(shù)前減黃對(duì)于術(shù)后減少胰瘺的意義。

2.6術(shù)前血紅蛋白

部分研究指出，術(shù)前血紅蛋白是導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，因?yàn)橐仁改c聯(lián)合切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后患者一般會(huì)出現(xiàn)失血性貧血，雖然常規(guī)術(shù)中輸血，但是術(shù)前血紅蛋白低可能會(huì)導(dǎo)致患者儲(chǔ)備不足，這些可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

2.7術(shù)者因素

作為腹部手術(shù)中的大型手術(shù)，胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)手術(shù)難度大，對(duì)于術(shù)者的手術(shù)操作及經(jīng)驗(yàn)等要求極其嚴(yán)格。目前，隨著手術(shù)量的提升及操作的規(guī)范，手術(shù)醫(yī)生整體的經(jīng)驗(yàn)及水平得到大幅度的提升，但Yeo等[1，15]經(jīng)過(guò)觀察不同PD例數(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行PD手術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，認(rèn)為醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平與胰瘺發(fā)生相關(guān)聯(lián)（P<0.05），具備不同經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者對(duì)于術(shù)后胰瘺的發(fā)生會(huì)產(chǎn)生不同的影響，因此具有完善的專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)非常重要。

2.8術(shù)中見(jiàn)胰腺的質(zhì)地

胰腺的質(zhì)地[16]對(duì)于術(shù)中消化道重建非常重要。許多研究顯示，質(zhì)軟的胰腺在手術(shù)中打結(jié)等操作同等情況下較質(zhì)硬的組織更容易撕裂，且質(zhì)軟的組織分泌能力較好，導(dǎo)致術(shù)后胰液經(jīng)吻合口滲漏；而質(zhì)硬的組織相較易于操作，且質(zhì)硬或纖維化的組織的收縮功能及分泌功能下降，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率小。但胰腺的質(zhì)地軟與硬是主觀上的判斷，并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者利用平掃CT測(cè)定胰腺的密度來(lái)判斷胰腺的質(zhì)地。制訂一種判定胰腺質(zhì)地的客觀檢查方法與統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)有待于今后的研究。

2.9術(shù)中放置胰腺支撐管

術(shù)中胰腺支撐管的放置是否能降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生概率，目前仍無(wú)明確的定論。放置胰腺支撐管，尤其是術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰管直徑較細(xì)時(shí)，支撐管的放置有利于縫合時(shí)做到精確操作，會(huì)盡可能地避免將胰腺管或腸壁的前后側(cè)壁縫合起來(lái)[17]，并且，有內(nèi)支撐管的存在，可使胰液在胰腺內(nèi)跨過(guò)吻合口，引流至遠(yuǎn)離吻合口的遠(yuǎn)側(cè)，可能會(huì)減少胰液對(duì)于吻合口的腐蝕而導(dǎo)致瘺的可能性[18]。術(shù)中選擇恰當(dāng)?shù)囊认賰?nèi)支撐管可能具有重要的意義，胰管較細(xì)時(shí)，對(duì)于內(nèi)支撐管的選擇與制作也有講究，管徑合適很重要，放置時(shí)不存在明顯的阻力、并且不能輕易的滑出，并且具有一定的硬度、韌性的支撐管，且支撐管不能留存在的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)導(dǎo)致主胰管側(cè)支的堵塞。筆者認(rèn)為，對(duì)于胰腺內(nèi)支撐管的研究值得深入挖掘。

2.10手術(shù)時(shí)間

不言而喻，手術(shù)過(guò)程持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉過(guò)程時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)于患者身體各方面的打擊很大，而PD難度較大，由于術(shù)者的操作熟練水平及經(jīng)驗(yàn)的不同，手術(shù)時(shí)間也會(huì)出現(xiàn)較大的差異。手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)及臟器功能的恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生一定影響，但手術(shù)時(shí)間是否會(huì)導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的概率增大，目前各研究均得出了無(wú)明顯關(guān)聯(lián)的結(jié)論，但是術(shù)者仍然要熟悉并練習(xí)操作，在穩(wěn)定可靠的基礎(chǔ)上盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

2.11術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

PD術(shù)后患者需全量營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡、抗感染對(duì)癥支持治療。PD術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷通常會(huì)有貧血、低蛋白血癥等，術(shù)后輸血、輸注清蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)有助于患者身體各方面功能的恢復(fù)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以改進(jìn)蛋白質(zhì)代謝、加速組織修復(fù)，提升患者的整體狀態(tài)，促進(jìn)吻合口愈合及臟器功能恢復(fù)。目前提出的快速康復(fù)理論認(rèn)為，早期停止腸外營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于患者的快速康復(fù)[19]，但過(guò)早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是否會(huì)有導(dǎo)致PD術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)需進(jìn)一步研究，但快速康復(fù)學(xué)說(shuō)是今后的主流認(rèn)識(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有十分重要的研究?jī)r(jià)值。endprint

2.12術(shù)后血清清蛋白

經(jīng)歷了大型手術(shù)的打擊和創(chuàng)傷，患者一般存在低蛋白血癥，清蛋白下降，患者的自身抵抗力、愈合能力下降，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生、延遲愈合、發(fā)生吻合口瘺等情況，其與手術(shù)后發(fā)生胰瘺是否存在關(guān)聯(lián)尚無(wú)明確的定論，但手術(shù)后根據(jù)患者血清清蛋白情況輸注補(bǔ)充已是患者術(shù)后管理的常規(guī)。

3對(duì)目前各種研究結(jié)論的認(rèn)識(shí)

目前對(duì)于胰十二指腸術(shù)后胰瘺影響因素的研究也有了一定的進(jìn)展，但是尚無(wú)明顯統(tǒng)一的定論，大部分文獻(xiàn)研究報(bào)道術(shù)前總膽紅素是胰瘺的獨(dú)立存在的危險(xiǎn)因素[10，20]。胰腺本身的質(zhì)地較軟，導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生得到了許多研究者的認(rèn)可。此外，手術(shù)前血清清蛋白、肥胖患者、術(shù)中吻合方式等均有可能是胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)等的改變、醫(yī)療方式的發(fā)展、術(shù)前診斷的改進(jìn)以及目前新醫(yī)學(xué)理論的興起，關(guān)于術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，并且目前多數(shù)研究報(bào)道納入標(biāo)準(zhǔn)中，部分輕微胰瘺，既目前的A級(jí)胰瘺與嚴(yán)重的胰瘺（B、C級(jí)胰瘺）放在一起研究。而根據(jù)目前流行的快速康復(fù)理論分析，目前追求在各種因素的共同作用下快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間，而輕微胰瘺一般對(duì)患者影響較小，不會(huì)增加患者住院時(shí)間，因此，對(duì)于嚴(yán)重胰瘺危險(xiǎn)因素的研究分析是目前的重點(diǎn)，筆者也將會(huì)在此方面著重探索。在現(xiàn)階段下，深入而持續(xù)的研究是必要而具有臨床指導(dǎo)意義的。

4小結(jié)

綜上所述，在已得到關(guān)注的各種危險(xiǎn)因素中，仍缺乏明確統(tǒng)一的定論，而且目前做的研究多是回顧性的收集病例做出相應(yīng)的結(jié)論，缺少前瞻性的研究以及循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。此外，在這樣一個(gè)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展以及生活方式轉(zhuǎn)變的時(shí)代，能確定一個(gè)被普遍接受的胰瘺的危險(xiǎn)因素的預(yù)防及治療指南，符合我國(guó)國(guó)情，且通過(guò)多中心的前瞻性研究指導(dǎo)臨床，對(duì)于降低PD后胰瘺具有重要意義。

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（收稿日期：2017-09-22 本文編輯：祁海文）endprint