盧建華 何 群 姚定國 丁 曦 馬高峰 宋巧玲

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院教學(xué)部，浙江 杭州 310053）

醫(yī)學(xué)院校后期教學(xué)的畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向一名合格的臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)一個合格臨床醫(yī)師的重要過程[1]。進(jìn)入后期臨床教學(xué)階段后，實(shí)習(xí)醫(yī)生如果仍停留在前期理論教學(xué)過程中“被動”參與的習(xí)慣中，就會導(dǎo)致每天忙忙碌碌，頭腦思維卻停滯不前，臨床思維的培養(yǎng)更是無從談起。針對這種現(xiàn)象，除了實(shí)習(xí)醫(yī)生積極主動參與患者的整個治療過程，帶著問題思考，學(xué)習(xí)帶教老師的臨床思維外，醫(yī)院、教研室、科室也應(yīng)進(jìn)行一系列緊密結(jié)合臨床的理論授課，授課時應(yīng)結(jié)合臨床病例著重對實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)現(xiàn)從“被動學(xué)習(xí)”向“主動學(xué)習(xí)”的轉(zhuǎn)變[2]，理論知識得到深化，臨床思維能力有較大的提高。因此，我們申報(bào)了2014年度浙江中醫(yī)藥大學(xué)校級教育教學(xué)改革項(xiàng)目“基于畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生需求的理論授課探索”，按照項(xiàng)目申請書的內(nèi)容對畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論授課作了初步探索和實(shí)踐，取得了一定的成績。

一、改革教學(xué)內(nèi)容，形成畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生理論授課體系

課題立項(xiàng)后，課題組成員進(jìn)行了分工，課題組有一人專門負(fù)責(zé)全院性理論授課，其余成員分工負(fù)責(zé)若干教研室和臨床醫(yī)技科室，通過召開學(xué)生和帶教老師座談會，征求學(xué)生對教研室和臨床醫(yī)技科室理論授課內(nèi)容的意見和建議，確定授課內(nèi)容。課題組人員每一季度召開一次會議，了解整個理論授課內(nèi)容，并進(jìn)行全院與各教研室、臨床醫(yī)技科室理論授課內(nèi)容的協(xié)調(diào)，以避免重復(fù)與雷同。經(jīng)過一年的努力，基本形成畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生理論授課體系。

1.安排全院性理論授課

分別召開全院總帶教會議和畢業(yè)實(shí)習(xí)生座談會，征求各科室、各專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)生總體對理論授課的意見，并結(jié)合各校及各專業(yè)的實(shí)習(xí)大綱，最終確定授課內(nèi)容以各專業(yè)普遍需要掌握的內(nèi)容為主，內(nèi)容有專科理論、新技術(shù)、新知識的介紹與討論。年初教學(xué)部制定授課計(jì)劃，2015年全年共進(jìn)行全院性理論授課14次，每半至1月一次，時間是以周三下午為主。

2.《臨床強(qiáng)化課程（內(nèi)、外、婦、兒）》開設(shè)

講授課程及學(xué)生課程選擇：內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)。規(guī)定每位學(xué)生選擇一門課程學(xué)習(xí)，每門課程人數(shù)最多25人，當(dāng)學(xué)生選擇超過25人時，根據(jù)學(xué)生專業(yè)及實(shí)習(xí)情況進(jìn)行調(diào)整。

學(xué)時數(shù)及教學(xué)周次：每門課51學(xué)時，共17教學(xué)周，每周3學(xué)時。

課程安排：內(nèi)科學(xué)教學(xué)由中醫(yī)內(nèi)科教研室、中西醫(yī)結(jié)合教研室(合署)和西醫(yī)內(nèi)科教研室共同完成，其中中醫(yī)內(nèi)科教研室、中西醫(yī)結(jié)合教研室(合署)27學(xué)時，西醫(yī)內(nèi)科教研室24學(xué)時，由兩個教研室教師輪流擔(dān)任主講教師；外科學(xué)由中醫(yī)外科教研室、西醫(yī)外科教研室、中醫(yī)骨傷科教研室、中醫(yī)眼科教研室、中醫(yī)耳鼻喉科教研室共同完成，其中中醫(yī)外科教研室12學(xué)時、西醫(yī)外科教研室12學(xué)時、中醫(yī)骨傷科教研室9學(xué)時、中醫(yī)眼科教研室9學(xué)時、中醫(yī)耳鼻喉科教研室9學(xué)時，由課時較多的中醫(yī)外科教研室、西醫(yī)外科教研室教師輪流擔(dān)任主講教師；婦科學(xué)教學(xué)由任中醫(yī)婦科教研室承擔(dān)，共51學(xué)時；兒科學(xué)教學(xué)由任中醫(yī)兒科教研室承擔(dān)，共51學(xué)時。

教學(xué)內(nèi)容：以所屬學(xué)科的病種理論知識為主，教學(xué)內(nèi)容貼近臨床實(shí)際。

3.規(guī)范教學(xué)查房和小講課

教學(xué)查房：根據(jù)畢業(yè)實(shí)習(xí)生的需求和臨床實(shí)際工作，各臨床科室安排教學(xué)查房，以畢業(yè)實(shí)習(xí)生為主要講解對象，集體示教、示范，系統(tǒng)講解臨床病史的收集、查體及辨證施治的思維方法。教學(xué)查房每月至少開展2次。

臨床小講課：各臨床和醫(yī)技科室在調(diào)研的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床小講課，以提升畢業(yè)實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)理論知識及聯(lián)系實(shí)際思考問題的能力。小講課每月至少安排2次，以畢業(yè)實(shí)習(xí)生為主要講解對象。

各臨床和醫(yī)技科室每半年向教學(xué)部一次報(bào)送教學(xué)查房和小講課的教學(xué)日歷，教學(xué)部根據(jù)教學(xué)日歷安排教學(xué)督導(dǎo)組成員，對教學(xué)情況進(jìn)行督查，每科室每年督查2次，督查成績作為年終科室考核的依據(jù)之一。

二、改革教學(xué)方法，采用多種形式進(jìn)行臨床理論授課

改變以往教師一言堂的授課方式，采用多種形式，如教師主講、畢業(yè)實(shí)習(xí)生講授、病例討論等，強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，注重臨床思維的培養(yǎng)。

1.教師主講

應(yīng)有別于前期學(xué)校理論授課，強(qiáng)調(diào)課堂互動。課堂互動應(yīng)用最多的是課堂問答，問答中提出問題是關(guān)鍵。課堂問答式教學(xué)是通過授課時帶教老師對實(shí)習(xí)醫(yī)生提問、實(shí)習(xí)醫(yī)生對帶教老師提問、實(shí)習(xí)醫(yī)生之間提問及問答的形式來達(dá)到老師授課的目的。我們在課堂問答采用兩種方式：第一種是課前根據(jù)互動教學(xué)的需要，精心設(shè)計(jì)問題；第二種是在授課過程中，根據(jù)課堂即時情況而提出問題。

2.畢業(yè)實(shí)習(xí)生講授

在整個實(shí)習(xí)的中后期，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)情況及需求，讓學(xué)生講授某一疾病。授課前，帶教老師要對備課方式、授課內(nèi)容、要求、文獻(xiàn)查閱作全面布置，并提供相應(yīng)的網(wǎng)站，提出可共同備課，授課時派代表講授，以提高效率。授課時堅(jiān)持實(shí)習(xí)醫(yī)生自愿的原則，授課后老師對每個學(xué)生及總體情況進(jìn)行點(diǎn)評。

3.病例討論

在各科室實(shí)習(xí)的后期，帶教老師根據(jù)學(xué)生的需求及臨床實(shí)際情況，在課前認(rèn)真準(zhǔn)備典型病例，病例具備兩個條件：一是所討論病種在實(shí)習(xí)理論教學(xué)中已講授過；二是討論病例是臨床的真實(shí)病例。這樣的病例貼近臨床，讓學(xué)生通過討論，增強(qiáng)臨床思維能力。討論時從開始讓學(xué)生自由表達(dá)自己的觀點(diǎn)，到學(xué)生對疾病的診斷結(jié)果和治療方法基本達(dá)成共識，并闡明理由后，由教師進(jìn)行點(diǎn)評和總結(jié)。

4.考核

《臨床強(qiáng)化課程（內(nèi)、外、婦、兒）》結(jié)束后，每位學(xué)生書寫一份讀書報(bào)告，由任課教師進(jìn)行批改評分。每個臨床和醫(yī)技科室畢業(yè)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試，并在實(shí)習(xí)成績中記錄其考核成績。

三、探索和實(shí)踐效果

1.形成畢業(yè)實(shí)習(xí)生理論授課體系

經(jīng)過一年的嘗試，在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院形成了全院性理論授課、教研室《臨床強(qiáng)化課程（內(nèi)、外、婦、兒）》、臨床和醫(yī)技科室教學(xué)查房和小講課三個階梯的臨床理論授課體系，教學(xué)內(nèi)容契合學(xué)生的需要，教學(xué)方法先進(jìn)、合理，學(xué)生能夠接受。

2.畢業(yè)實(shí)習(xí)生的理論知識進(jìn)一步深化，形成較強(qiáng)的臨床思維能力

由于面對畢業(yè)實(shí)習(xí)生理論授課的內(nèi)容是與臨床問題密切聯(lián)系的理論知識，教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，注重臨床思維的培養(yǎng)，因此畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生通過一年的臨床理論課程學(xué)習(xí)，既鞏固了在學(xué)校所學(xué)的理論知識，又強(qiáng)化了臨床思維能力，使其理論知識更加扎實(shí)，臨床思維能力得到長足進(jìn)步。同時臨床和醫(yī)技科室的帶教老師也普遍反映良好，認(rèn)為經(jīng)過系統(tǒng)的臨床理論學(xué)習(xí)，學(xué)生出科考試成績明顯提高。在接受學(xué)校實(shí)習(xí)檢查時，本院畢業(yè)實(shí)習(xí)生理論知識掌握扎實(shí)，檢查結(jié)果令人滿意。

3.建立了一支高質(zhì)量的“雙師型”師資隊(duì)伍

目前全院已設(shè)立了11個臨床教研室，共有338名醫(yī)編和教編的教師成為教研室成員，并產(chǎn)生了教研室正副主任、教學(xué)秘書、臨床總帶教老師的臨床教學(xué)骨干成員，經(jīng)過一年的臨床理論授課實(shí)踐，一支高質(zhì)量、高水平的師資隊(duì)伍已在我院形成。

四、結(jié)語

以上是我們對畢業(yè)實(shí)習(xí)生理論授課的初步探索與實(shí)踐，我們認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生成長過程中至關(guān)重要的一個時期，在提高臨床技能的同時，如何進(jìn)一步提高理論水平，培養(yǎng)臨床思維已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。我們通過醫(yī)院、教研室、臨床和醫(yī)技科室三個層面符合學(xué)生需要的臨床理論教學(xué)，使學(xué)生的理論知識更加扎實(shí)，臨床思維能力得到長足進(jìn)步，為今后從事臨床、教學(xué)和科研工作奠定良好的基礎(chǔ)。但由于受眾多因素的限制，還有許多不盡如人意之處，如不同授課教師如何保證教學(xué)的同質(zhì)化，學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)的學(xué)生如何發(fā)揮其自主學(xué)習(xí)能力等，我們將在此基礎(chǔ)上，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法作進(jìn)一步梳理改進(jìn)，爭取在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬及教學(xué)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]楊春紅,黃小燕,廖唐洪,等.構(gòu)建醫(yī)院臨床教學(xué)動態(tài)管理體系,提高實(shí)習(xí)生培養(yǎng)質(zhì)量[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,31(5):718-719.

[2]吳彩霞.實(shí)習(xí)生自主管理在附屬醫(yī)院臨床教學(xué)管理中的實(shí)踐與體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12(13):144-145.