劉繼英，崔連群，周嘉，姜佳男

(1 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021；2山東醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所)

兒童室性早搏是一種臨床常見的心律失常，正常兒童或者有器質(zhì)性心臟病的患兒均可發(fā)生。該病藥物治療效果不佳且不良反應(yīng)較多，常規(guī)二維射頻消融術(shù)患兒X線攝入量較多，對(duì)身體發(fā)育影響較大。三維指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融術(shù)術(shù)中X線曝光時(shí)間很短甚至無(wú)曝光，對(duì)患兒身體損傷小，目前已越來(lái)越多地應(yīng)用于兒童室性早搏的治療[1～3]。近年，我們采用Carto三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融治療兒童室性早搏31例，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省立醫(yī)院2017年1月～2018年3月住院治療的兒童室性早搏31例，男22例、女9例，年齡4～12(7±3.6)歲?；純菏倚栽绮獿own分級(jí)為Ⅱ級(jí)以上，動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏，24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)≥10 000次或室性早搏負(fù)荷超過(guò)總心率的10%，抗心律失常藥物對(duì)其無(wú)明顯療效或不能耐受長(zhǎng)期藥物治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，或停用胺碘酮4周；術(shù)前20 min 常規(guī)應(yīng)用抗生素；備好異丙腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、肝素、魚精蛋白等常規(guī)藥品；配制好冷鹽水灌注液即生理鹽水500 mL加入肝素500 U。DSA機(jī)器曝光試機(jī)正常并調(diào)成小兒射頻模式低劑量；檢查電生理記錄儀、除顫儀、吸引器及Carto連接是否正常；射頻消融儀、麻醉機(jī)調(diào)好參數(shù)，心臟B超機(jī)開機(jī)、冷鹽水灌注泵排氣、臨時(shí)起搏器更換新電池備用。

1.3 手術(shù)方法 患兒全麻后常規(guī)四肢使用約束帶，Carto電極放置于患兒后背第7胸椎水平靠脊柱左側(cè)處作為參考。連接12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，接好血壓和血氧監(jiān)測(cè)儀。麻醉機(jī)置于合適位置，既不影響DSA機(jī)器的轉(zhuǎn)位，又不影響術(shù)者標(biāo)測(cè)和觀察心電、血壓、血氧。正確連接4級(jí)和10級(jí)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，泵管內(nèi)排氣。室性早搏標(biāo)測(cè)前測(cè)量三個(gè)參數(shù)：室性早搏QRS波寬度、聯(lián)律間期、QRS波起始距離。操作標(biāo)測(cè)導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、頸靜脈或股動(dòng)脈至相應(yīng)心腔，重建三維心解剖結(jié)構(gòu)，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合。室性早搏時(shí)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)確定心室最早起源點(diǎn)(心室激動(dòng)較QRS波起始提前>20 ms)。起搏標(biāo)測(cè)的起搏頻率應(yīng)與自發(fā)室性心律失常的頻率接近，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波形態(tài)應(yīng)與自發(fā)室性早搏完全相同。體表心電圖判斷為流出道起源者，如在RVOT標(biāo)測(cè)無(wú)滿意靶點(diǎn)或經(jīng)RVOT射頻消融不成功的病例可嘗試在RVOT毗鄰的主動(dòng)脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)，尋找到滿意靶點(diǎn)進(jìn)行射頻消融。成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)分為即時(shí)成功和遠(yuǎn)期成功。即時(shí)成功:射頻消融后心電監(jiān)護(hù)上室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素或推注艾司洛爾針，30 min內(nèi)同形室性早搏不再出現(xiàn)。遠(yuǎn)期成功：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，室性早搏消失或總數(shù)較術(shù)前減少90%以上。

1.4 術(shù)中觀察及處理 ①呼吸道管理：全麻氣管插管患兒常規(guī)用聽診器聽雙肺呼吸音，觀察血氧監(jiān)護(hù)數(shù)值。術(shù)中鋪大單、轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器或患兒體位改變時(shí)經(jīng)常碰到呼吸管道，應(yīng)牢固固定，定時(shí)查看，防止呼吸管道脫管、管道打折。②穿刺動(dòng)靜脈管理：患兒年齡小、體型瘦小者，股動(dòng)脈與靜脈及神經(jīng)并行距離非常近，最好讓有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者穿刺。因術(shù)中應(yīng)用血管鞘較粗，易出現(xiàn)局部出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺等情況。為防止以上情況發(fā)生，每次穿刺失敗都應(yīng)使用肝素水沖洗穿刺針和血管鞘，局部按壓幾分鐘后再穿刺。術(shù)中隨時(shí)關(guān)閉鞘管上的小三通，可避免血腫、血栓、出血的發(fā)生。③藥物應(yīng)用管理：術(shù)中用異丙腎上腺素做誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)，給藥應(yīng)注意控制藥液滴速，當(dāng)心率達(dá)到或超過(guò)基礎(chǔ)心率的20%～30%時(shí)立即停止給藥；同時(shí)，密切觀察心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示室性早搏增多時(shí)基礎(chǔ)頻率數(shù)據(jù)及有無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。如室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)生且不能轉(zhuǎn)為竇性心律，應(yīng)做好除顫的準(zhǔn)備[4]。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)注意追加肝素，麻醉藥物用量以不引起患兒肌肉運(yùn)動(dòng)為宜。④約束帶管理：全麻患兒常規(guī)使用約束帶，應(yīng)松緊適度，太松躁動(dòng)時(shí)肢體抽出影響手術(shù)，太緊容易損傷皮膚、血管和神經(jīng)[5]。術(shù)中在不影響手術(shù)的情況下，可間斷放松一下，術(shù)畢即刻松開。特別注意從手術(shù)床移下時(shí)，由于身體大部分被遮掩，看不到約束帶，應(yīng)先檢查約束帶是否松開或撤出，全麻患兒移開約束帶后應(yīng)保持四肢無(wú)擠壓，體位舒適，并按摩局部，促進(jìn)血液循環(huán)，及時(shí)查看肢端顏色。⑤介入治療并發(fā)癥的觀察及處理：對(duì)于急性心臟壓塞，心電監(jiān)護(hù)會(huì)表現(xiàn)為心率加快，血壓、血氧下降，應(yīng)及時(shí)行心包穿刺抽取積血，必要時(shí)外科手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)或房室分離或快速交界心律逆?zhèn)髯铚r(shí)應(yīng)警惕房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，可暫停手術(shù)觀察，給予地塞米松，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。穿刺或拔管按壓時(shí)患兒可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射反應(yīng)，表現(xiàn)為竇性心率緩慢、血壓下降、出汗、惡心、面色蒼白等，可給予阿托品治療。

2 結(jié)果

31例患兒在局部麻下穿刺右側(cè)股靜脈并置入標(biāo)測(cè)電極及消融導(dǎo)管，在CARTO指導(dǎo)下實(shí)時(shí)重建心腔三維解剖圖形，通過(guò)激動(dòng)標(biāo)測(cè)或者起搏標(biāo)測(cè)觀察激動(dòng)順序顏色的變化，標(biāo)測(cè)出異常激動(dòng)點(diǎn)，確定為PVC的消融靶點(diǎn)，其中右室流出道22例，左室流出道3例，三尖瓣環(huán)3例，希氏束旁2例，左右冠狀竇之間起源1例。31例患兒中，麻醉后室性早搏消失未行手術(shù)治療1例，射頻消融成功27例(室性早搏消失)，有效2例(室性早搏明顯減少，偶發(fā)室性早搏)，復(fù)發(fā)1例(第2次射頻消融成功)。術(shù)中發(fā)生肺不張1例，股動(dòng)脈穿刺處血腫1例。術(shù)后均康復(fù)出院。

3 討論

兒童室性早搏是臨床常見的心律失常，其Lown分級(jí)：0級(jí)：無(wú)室性早搏；Ⅰ級(jí)：室性早搏<30次/h；Ⅱ級(jí)：室性早搏>30次/h；Ⅲ級(jí)：多形性室性早搏；Ⅳa級(jí)：成對(duì)(成聯(lián)律)早搏；Ⅳb級(jí)：室性心動(dòng)過(guò)速；V級(jí)： R波落T波上(RonT)。本組患兒Lown分級(jí)均在Ⅱ級(jí)以上；動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏24 h，動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)≥10 000次或室性早搏負(fù)荷超過(guò)總心率的10%；抗心律失常藥物對(duì)其無(wú)明顯療效或不能耐受長(zhǎng)期藥物治療。

Carto三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融兒童室性早搏是目前治療兒童室性早搏最徹底有效的方法。其體表電極貼片能構(gòu)成X、Y、Z軸三維空間電場(chǎng)，用以感知標(biāo)測(cè)和射頻消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)的三維空間位置。在三維幾何構(gòu)型下采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)方法準(zhǔn)確標(biāo)測(cè)室性早搏的最早激動(dòng)部位，尋找射頻消融靶點(diǎn)。本研究顯示，患兒室性早搏行Carto三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融即刻成功率達(dá)90%以上，與研究報(bào)道[6]一致。有報(bào)道顯示，Carto三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融復(fù)發(fā)率低[7]。本文因研究病例偏少，且隨訪時(shí)間短，尚無(wú)法統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。僅1例術(shù)后2 h復(fù)發(fā)，重返介入室二次射頻消融成功，未再出現(xiàn)室性早搏。本文患兒最大年齡12歲，最小4歲，手術(shù)均需要全麻。全麻藥物可能影響心臟電生理，導(dǎo)致室性早搏消失或難以誘發(fā)，其中1例患兒因全麻后室性早搏消失而未行手術(shù)射頻消融治療，此類情況國(guó)內(nèi)也有報(bào)道[8]。

兒童室性早搏射頻消融治療時(shí)應(yīng)注意防止術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并做到及時(shí)處理。股動(dòng)脈穿刺處出血、血腫是最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因?yàn)榉磸?fù)多次穿刺或鞘管過(guò)粗損傷血管壁，患兒凝血機(jī)制差，術(shù)中抗凝劑的大量應(yīng)用，術(shù)后壓迫時(shí)間短等。本文發(fā)生1例血腫是因?yàn)榉磸?fù)穿刺所致，經(jīng)壓迫止血后自行吸收。心臟壓塞并發(fā)癥心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為心率加快，血壓下降，血氧飽和度降低。若發(fā)生心臟壓塞，應(yīng)及時(shí)行心包穿刺抽取積血并保留引流管，如血液已行肝素化應(yīng)采用魚精蛋白對(duì)抗(1 mg魚精蛋白對(duì)抗肝素100 U)，必要時(shí)外科手術(shù)。射頻消融治療時(shí)患兒也易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中發(fā)現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)或房室分離或快速交界心律逆?zhèn)髯铚r(shí)，立即停止放電，暫停手術(shù)，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。迷走神經(jīng)反應(yīng)常出現(xiàn)在穿刺時(shí)或拔管按壓時(shí)，表現(xiàn)為竇性心率緩慢、血壓下降、出汗、惡心、面色蒼白，清醒患兒自述憋喘、無(wú)力。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即減輕按壓，停止操作，給予阿托品治療，清醒患兒囑用力咳嗽。此外，射頻消融導(dǎo)管創(chuàng)傷可致氣胸、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等，射頻消融能量也能造成鄰近結(jié)構(gòu)如食管、冠狀動(dòng)脈及膈神經(jīng)的損傷。

綜上所述，Carto三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融治療兒童室性早搏手術(shù)一旦成功即可徹底根除室性早搏，避免了長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物對(duì)患兒的影響。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察可提高射頻消融治療成功率，降低并發(fā)癥。