韓延華運(yùn)用“肝主沖任”理論論治不孕癥

任雨佳，蘇 萌，韓亞鵬，韓延華

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

生殖是人類(lèi)生存延續(xù)的永恒主題，關(guān)系到人類(lèi)的 繁衍與昌盛，因此，不孕癥不僅會(huì)對(duì)患者的生活和家庭產(chǎn)生相當(dāng)大的影響，同時(shí)也是社會(huì)存在的重要問(wèn)題。特別是二胎政策的開(kāi)放，不孕不育這一龐大的患者群體尤為顯現(xiàn)，已成為婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者急需解決的問(wèn)題[1]。

韓延華教授出生中醫(yī)世家，為全國(guó)名中醫(yī)，婦科界泰斗韓百靈老先生之女，是全國(guó)首批學(xué)術(shù)繼承人，龍江韓氏婦科流派第四代代表性傳人?，F(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)，二級(jí)教授，全國(guó)第五、六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，國(guó)家教育部重點(diǎn)學(xué)科、衛(wèi)生部重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。從醫(yī)執(zhí)教40余載，在繼承和發(fā)揚(yáng)韓老所創(chuàng)“肝腎學(xué)說(shuō)”理論的基礎(chǔ)上[2]，提出“肝主沖任”理論，融理論與臨床一體，且療效顯著。現(xiàn)就“肝主沖任”[3]理論，在不孕癥論治方面的應(yīng)用介紹如下。

1 從“肝主沖任”立論不孕癥的內(nèi)涵

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)于不孕癥的認(rèn)識(shí) 不孕癥既是常見(jiàn)病又是疑難病，治療不孕癥自古以來(lái)文獻(xiàn)中有大量記載，是中醫(yī)婦科的特色和優(yōu)勢(shì)[4]。歷代醫(yī)家對(duì)不孕癥多有論述。大多醫(yī)者遵循“腎主生殖”的理論，從腎虛論治；亦有從后天不足，氣血兩虛立論者；或有血瘀、痰濕為患[5]。近代醫(yī)家海派蔡小蓀[6]認(rèn)為，腎氣不足、沖任虧損、氣血失調(diào)是不孕癥的內(nèi)因。國(guó)醫(yī)大師朱南孫先生認(rèn)為，不孕癥之證候有虛實(shí)之別，治療時(shí)補(bǔ)虛伐實(shí)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)分期論治：經(jīng)前期以柴胡、香附等疏通沖任；氤氳期以巴戟天、淫羊藿等溫養(yǎng)沖任；經(jīng)后期血?？仗?，腎氣耗損，治則以溫養(yǎng)沖任，益腎填精以培補(bǔ)其本[7]。嶺南羅元愷教授[8]認(rèn)為沖任與妊娠關(guān)系密切，故在治療上注意辨病與辨證的結(jié)合，在補(bǔ)腎的同時(shí)，注意調(diào)理沖任。韓百靈先生總結(jié)和挖掘先人學(xué)術(shù)精華，在治療不孕癥是從肝腎著手，強(qiáng)調(diào)精血同源，以滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任為治療不孕癥之大法[9]。

1.2 韓延華教授從肝主沖任認(rèn)識(shí)不孕 韓延華教授在繼承韓老先生學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出肝主沖任學(xué)說(shuō)。沖任二脈皆起于胞中，屬于奇經(jīng)八脈中的一部分，為全身氣血的要沖之所，有擔(dān)任和妊養(yǎng)之意，婦女在經(jīng)、帶、胎產(chǎn)等生理活動(dòng)上均與沖任有著密切關(guān)聯(lián)[10]。在經(jīng)絡(luò)方面，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，在腹部與沖任二脈相通。沖為血海，隸于陽(yáng)明而附于肝。肝經(jīng)與任脈又相交匯于曲骨穴。在經(jīng)脈上聯(lián)系密切。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏浚氣血，因此提出“肝主沖任”學(xué)說(shuō)，治療著重于調(diào)暢肝之氣機(jī)，以通達(dá)沖任之脈[11]。她說(shuō)婦科疾病的經(jīng)、產(chǎn)無(wú)不傷及沖任，不孕癥與沖任的關(guān)系尤為重要?！稘?jì)陰綱目·求子門(mén)》載：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣?！?情志分屬五臟，依賴(lài)于氣機(jī)的調(diào)暢，排精與排卵的正常發(fā)生與肝氣通調(diào)密不可分。若肝氣郁滯，疏泄失度，氣機(jī)不暢，沖任失司，則不可攝精成孕[12]。明代張景岳《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·子嗣》也有 “情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”的記載。肝藏血、沖為血海，二者共同藏蓄血液。血液的運(yùn)行又賴(lài)于肝的疏泄，肝氣按時(shí)疏泄，才能保證婦女特殊的生理活動(dòng)，使血海中的一部分氣血有時(shí)、有序、有度地輸送到胞宮，為生殖功能準(zhǔn)備基本條件[13]。若沖任不足，動(dòng)靜失常，氣血不和，陰陽(yáng)失衡，終使胎孕難結(jié)[14]。肝氣疏泄有度，有助于沖任二脈之通盛[15]。

2 治療以疏肝為主，諸法聯(lián)動(dòng)

情志對(duì)不孕癥來(lái)說(shuō)有一定影響[16]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)律的不斷加快，外界種種因素使女性經(jīng)受的壓力不斷增加，影響情志，導(dǎo)致不孕；同時(shí)，不孕癥患者易受家庭環(huán)境及周?chē)浾摰膲毫Φ纫蛩赜绊?，焦急憂慮，終致肝郁氣滯。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，沖任不能相資，則易引起多種疾病[17]。故臨床常見(jiàn)經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)行腹痛伴有噯氣、善太息、情志抑郁、胸悶、脅痛、苔薄白、脈弦等癥。因此在治療上以疏肝為大法，疏泄氣血，肝氣郁結(jié)則血亦瘀滯，在治療上四診合參，隨癥加用活血、破血之血分藥，《竹林女科證治·卷四》產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！备斡艨似?，后天不肥，則化生無(wú)力，故又要加補(bǔ)脾、健脾之品；子病及母則腎不實(shí)，相互累及[18]；病之源頭在于肝，氣、血、脾、腎為疾病橋梁，最終沖任虛則為損，實(shí)則為滯而不暢，不孕證乃成。同時(shí)韓延華教授注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其精神壓力，改善不良情緒，使之達(dá)到氣血調(diào)暢，臟腑調(diào)和，有助于提高治療效果?！稄V嗣紀(jì)要》載：“求子之道……女子貴平心定意以養(yǎng)其血。”強(qiáng)調(diào)心情的怡養(yǎng)是重要的一環(huán)。所以在用藥過(guò)程中，對(duì)患者輔以心理及精神安慰，往往會(huì)達(dá)到事半功倍的效果[19]。形成以疏肝為主要大法，結(jié)合應(yīng)用活血化瘀、健脾益氣，滋補(bǔ)腎臟諸法，最終使肝氣舒暢，沖任充實(shí)、通暢，而胎孕易成。

3 遣方用藥，緊扣病機(jī)

3.1 調(diào)肝之調(diào)理沖任 以肝主沖任為指導(dǎo)，針對(duì)沖任虛實(shí)病機(jī)，韓延華教授臨床以百靈調(diào)肝湯為主方，加減治療該病，療效可靠。方藥組成：當(dāng)歸、白芍、王不留行、通草、皂角刺、枳實(shí)、川牛膝、香附、川楝子、甘草。方中諸藥皆入肝經(jīng)，當(dāng)歸補(bǔ)氣活血和血能補(bǔ)肝血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，養(yǎng)肝之陰；王不留行、通草行血通經(jīng)，能通肝之絡(luò)；川牛膝補(bǔ)肝腎，活血祛瘀，引血、引藥下行；香附善散肝氣郁結(jié)，平肝氣之橫逆，為疏肝解郁，行氣之要藥。百靈調(diào)肝湯，名為“調(diào)肝”，實(shí)為“調(diào)經(jīng)種子”[20]。肝經(jīng)調(diào)達(dá)，諸經(jīng)通暢，沖任氣血調(diào)達(dá)，則胎孕可成。

3.2 藥物加減 活血藥有行血與破血之分，行血當(dāng)用郁金、川芎、姜黃等行氣活血藥，氣行則血行；破血藥多用三棱、莪術(shù)、穿山甲、水蛭等。補(bǔ)氣藥主藥分為補(bǔ)脾氣與化濕補(bǔ)脾，補(bǔ)脾氣用黨參、黃芪，化濕補(bǔ)脾用茯苓、炒薏苡仁、白術(shù)等補(bǔ)脾兼化濕之藥。補(bǔ)腎之氣與陰陽(yáng)各不相同，補(bǔ)腎氣則宗金匱腎氣丸之意，用熟地黃與附子、桂枝配伍，腎陰虛用熟地黃、龜甲等；陽(yáng)虛用鹿角霜、菟絲子、肉蓯蓉等精陽(yáng)之品，不用葫蘆巴、韭菜子等悍陽(yáng)之藥。

4 病案舉例

劉某，女，已婚，35歲，2016年9月25日初診。

該患者婚后2年不孕，下腹疼痛1月余，性生活、勞累后加重，帶下正常。伴腰痛，倦怠乏力，脫發(fā)，平素情志易怒，面部暗斑。查體：舌淡紅，苔白，脈弦數(shù)。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)8月11日，經(jīng)血量少，色黯，伴少量血塊，否認(rèn)痛經(jīng)。孕1流1產(chǎn)0 （生育史：1-1-0）。自述外院輸卵管造影提示無(wú)明顯異常，排卵無(wú)異常。男方精液分析無(wú)明顯異常。超聲：子宮、雙附件無(wú)明顯異常，盆腔積液22 mm×31 mm。中醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥。

辨證：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利；治法：疏肝清熱，理氣止痛。方藥組成：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，王不留行15 g，通草15 g，丹參15 g，香附20 g，枳殼15 g，三棱10 g，莪術(shù)15 g，魚(yú)腥草15 g，制何首烏10 g，川牛膝15 g，川楝子10 g，甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。特囑其舒緩心情，增強(qiáng)信心，配合治療。

10月10 日2 診：服藥后，自覺(jué)下腹疼痛減輕，腰痛減輕， 10月9日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量正常，無(wú)血塊?；颊哒到?jīng)期，治療宜補(bǔ)腎育陰，活血調(diào)沖。方藥組成：白芍20 g，香附20 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸20 g，山茱萸20 g，山藥25 g，生杜仲25 g，懷牛膝15 g，枸杞子20 g，牡蠣20 g，制何首烏15 g，狗脊15 g。7劑，服用方法同前。

此后，在9月25日方礎(chǔ)上加減治療3月余，諸癥好轉(zhuǎn)，于12月15日查血HCG：350 mU/mL。囑其安心養(yǎng)胎，定期隨診。

按：本例患者不孕癥屬情志為患，肝氣不調(diào)，沖任受損。氣機(jī)不暢，經(jīng)脈壅滯故小腹脹痛。肝氣郁結(jié)失于調(diào)達(dá)，久則生熱，熱邪傷陰，陰虛陽(yáng)亢，故情志易怒。血為氣滯，沖任氣血不暢，血海不能按時(shí)滿溢，故月經(jīng)量少、色黯、血塊。肝腎同源，肝失濡養(yǎng)久則及腎，故出現(xiàn)腰酸、倦怠乏力脫發(fā)等癥?！稘?jì)陰綱目·卷之三》載：“凡婦人無(wú)子、多因七情所傷，致使血衰氣盛、經(jīng)期不調(diào)?！备尾匮?，肝血不足，疏泄失司，沖任阻滯、發(fā)為不孕癥。治當(dāng)疏肝養(yǎng)血，活血止痛，調(diào)經(jīng)種子。正如傅山所說(shuō)：“治法必解四經(jīng)之郁，一開(kāi)胞胎之門(mén)，則幾矣”。方藥用百靈調(diào)肝湯加減，患者下腹疼痛，系脈絡(luò)不暢，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故在調(diào)肝湯基礎(chǔ)上加土茯苓、魚(yú)腥草，清利下焦?jié)駸?。方中王不留行、通草活血通?jīng)并疏肝經(jīng)郁滯；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；枳殼、川楝子疏肝理氣；川牛膝活血并引（火）下行，甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)下腹好轉(zhuǎn)，考慮既往月經(jīng)量少，因此在經(jīng)期及經(jīng)后期養(yǎng)血調(diào)沖。如此，治療1個(gè)多月后，標(biāo)本俱治，血足氣旺，胎脈通暢，患者順利妊娠。

5 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)女性生理病理特點(diǎn)，韓延華教授在繼承韓百靈先生學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，精研歷代醫(yī)家對(duì)肝與沖任理論的論述，通過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐和系統(tǒng)性的研究提出“肝主沖任”理論。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為前提，緊隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腳步，“肝主沖任”得到不斷的完善與發(fā)展，現(xiàn)已在臨床工作中起到了一定的遣方指導(dǎo)作用。在治療上以疏肝解郁、調(diào)肝益腎、疏肝活血、疏肝健脾等法調(diào)理沖任，同時(shí)在診治過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理及精神疏導(dǎo)，盡量使患者保持健康愉悅的心情，尤其要避免氣憤、暴躁、焦急等負(fù)面情緒[21]，并且按時(shí)休息，避免操勞過(guò)度。由此，情志得暢，沖任相滋，則胎孕自成。