鄭艷秋，馬艷梅

（1.沈陽(yáng)市中醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004；2.北部戰(zhàn)區(qū)空軍機(jī)關(guān)醫(yī)院，沈陽(yáng) 110000）

黃斑水腫是由不同眼內(nèi)疾病引起的一種病理變化過(guò)程[1]，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病， 常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性病、黃斑自身的病變、內(nèi)眼手術(shù)、外傷及葡萄膜炎等，均可出現(xiàn)黃斑水腫。而對(duì)于葡萄膜炎并發(fā)的黃斑水腫，必須積極治療原發(fā)病，對(duì)其促發(fā)的黃斑水腫，要盡早消除，因?yàn)殚L(zhǎng)期黃斑水腫可以造成視功能永久性喪失[2]。目前臨床上治療葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫的藥物有三類，一類是糖皮質(zhì)激素作為治療黃斑水腫的一線用藥，包括球周注射、玻璃體腔內(nèi)注射及玻璃體腔內(nèi)緩釋植入物和全身應(yīng)用。二類是免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。三類則是生物制劑如抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（抗VEGF）如蘭尼單抗（Lucentis）及國(guó)內(nèi)已有的康柏西普（Conbercept）[3]，此類藥物眼內(nèi)注射劑見(jiàn)效快但半衰期短，需要重復(fù)用藥，且藥價(jià)貴，一般患者難以承受。臨床觀察，注射糖皮質(zhì)激素后無(wú)論短期還是長(zhǎng)期療效均難令人滿意，而免疫抑制劑毒副作用較大。筆者從脾腎兩經(jīng)辨證對(duì)慢性葡萄膜炎并發(fā)的黃斑水腫進(jìn)行診療探討，期望能提供新的治療思路。

1 分經(jīng)辨證論治

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”[4]，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)是起止、交接及循行于眼內(nèi)眥的經(jīng)脈，足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)是起止、交接及循行于眼外眥的經(jīng)脈，足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)是與目系有聯(lián)系的經(jīng)脈，說(shuō)明眼與臟腑之間的有機(jī)聯(lián)系主要依靠經(jīng)絡(luò)連接貫通，使眼不斷得到經(jīng)絡(luò)輸送的氣血津液的濡養(yǎng)，才能維持正常的視覺(jué)功能。著名眼科專家陳達(dá)夫教授在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》的啟示下，將中醫(yī)內(nèi)科的辨證方法與中醫(yī)眼科的傳統(tǒng)辨證方法相結(jié)合，采用六經(jīng)辨證的理論和體例，分析和歸納各種眼科疾病的診斷和治療，編撰了《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》，揭示了眼科分經(jīng)辨證論治的規(guī)律[5]。由于歷史局限，現(xiàn)代診療儀器的缺少，目前僅有關(guān)于前葡萄膜炎（瞳神緊小、干缺）的中醫(yī)論述，尚缺少詳細(xì)的慢性葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫的記載。但從經(jīng)典理論的論述中，提示分經(jīng)辨證亦可作為葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫的治療途徑。治療原則依據(jù)明代傅仁宇在《審視瑤函》中提出“開(kāi)導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”[6]，“醫(yī)人若能識(shí)病之輕重，察病之虛實(shí)，宜開(kāi)導(dǎo)而開(kāi)導(dǎo)之，既導(dǎo)之后，隨即補(bǔ)之，使病目者，氣血無(wú)傷害之弊”，同時(shí)提出將“開(kāi)導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”用于眼病的治療。

2 足太陰脾經(jīng)與葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫

2.1 病位及隸屬經(jīng)絡(luò) 黃斑水腫發(fā)生于視網(wǎng)膜中央黃斑區(qū)，《素問(wèn)·論疾診尺篇》說(shuō)：“目赤色者病心、白在肺、青在肝、黃在脾、黑在腎?！薄端貑?wèn)·金匱真言論篇》：“中央黃色，入通于脾”及《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“中央生濕， 在臟為脾，在色為黃”，陳達(dá)夫教授根據(jù)上述理論，分析黃斑的解剖部位和眼底鏡下黃斑色澤及形態(tài)，認(rèn)為黃斑應(yīng)屬足太陰脾經(jīng)[2]。

2.2 病因病機(jī) 黃斑水腫是慢性葡萄膜炎病情發(fā)展的中后期出現(xiàn)的病理變化過(guò)程，虛實(shí)夾雜，病因復(fù)雜。葡萄炎初期外感風(fēng)、濕、熱邪，其中風(fēng)邪和熱邪本質(zhì)發(fā)病快、易傷絡(luò)脈等。葡萄膜炎早期給予祛風(fēng)清熱藥可將其祛除，而濕為陰邪，重濁黏滯，易阻遏氣機(jī)，纏綿難愈。中后期的葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫為外邪侵襲，素體本虛。其中濕邪是本病外邪的主要因素，脾虛是葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫發(fā)病的關(guān)鍵原因，而濕邪與脾虛有著緊密的聯(lián)系[7]。1）隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)相應(yīng)發(fā)生變化，嗜食肥甘厚味而缺少運(yùn)動(dòng)，兒童因乳制品和動(dòng)物性食品進(jìn)食過(guò)多，又因環(huán)境因素而缺少戶外運(yùn)動(dòng)，部分人滋補(bǔ)品濫用造成濕性體質(zhì)。2）冷氣空調(diào)的廣泛使用，易導(dǎo)致寒凝濕聚。3）抗生素屬于寒涼藥物，輕癥感冒應(yīng)用及濫用輸液，易致濕邪積聚，尤其皮質(zhì)類固醇激素藥的不規(guī)范使用，則可迅速聚濕化濁。外濕入里，阻滯氣機(jī)，脾陽(yáng)受困，運(yùn)化失司，可致內(nèi)濕，內(nèi)濕不化，又可招致外濕，上泛于目。眼球的含水量為99%，是為“水臟”，易招致濕邪，黃斑水腫是由于津液運(yùn)行和代謝障礙，以致水濕或水液停聚，泛溢于黃斑部位而形成?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣虛弱，健運(yùn)失常，則水濕內(nèi)生，《蘭室秘藏·眼耳鼻門》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”。脾主運(yùn)化，居中焦，精微物質(zhì)和水液代謝，均有賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)?！镀⑽刚摗の迮K之氣交變論》進(jìn)一步提出“耳、目、口、鼻為清氣所奉于天”，脾主升清，清陽(yáng)之氣上達(dá)，眼才能維持辨色視物之功能。脾功能失調(diào)，寒濕內(nèi)盛，即屬足太陰脾經(jīng)病。病至太陰，脾氣虛，水濕不能敷布轉(zhuǎn)運(yùn)而上泛于目。

2.3 辨證論治 葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫從足太陰脾經(jīng)論治時(shí)，臨床多見(jiàn)視物模糊，喜涼，病勢(shì)較緩，但水腫反復(fù)發(fā)作，伴有或午后下肢微腫，同時(shí)伴神疲乏力，氣短、自汗、納差，大便溏，舌胖大有齒痕，脈沉無(wú)力或兼微澀等。太陰病，濕困中焦，津液運(yùn)行代謝障礙，濕濁之邪上泛聚于黃斑則出現(xiàn)視物模糊，濕邪郁熱于目則喜涼，濕邪重濁黏膩，脾虛又易招濕故水腫反復(fù)發(fā)作，脾虛濕困則出現(xiàn)神疲乏力、便溏、脈沉無(wú)力等癥狀，濕邪阻滯氣機(jī)，而氣為血之帥，氣機(jī)阻滯，則血行不暢，脈象欠流利或澀。葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫的病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，治療上若單純用清宣燥濕等開(kāi)導(dǎo)法，則會(huì)傷及正氣，若只用補(bǔ)脾氣的補(bǔ)益法治療，則濕氣不除，必然閉門留寇。葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫的治療根據(jù)濕郁為重，脾虛是關(guān)鍵的病因病機(jī)，采用先清濕郁再補(bǔ)脾健脾的治療方法。方藥予三仁湯加減清宣祛濕，再予參苓白術(shù)散加減健脾利濕。

三仁湯有開(kāi)上、暢中、滲下之功?！拔┮匀蕼p開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”[8]。如秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出：“三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣，以開(kāi)其上；蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實(shí)偏重中焦”[9]。祛濕開(kāi)導(dǎo)后予參苓白術(shù)散加減，方中四君子加山藥直入脾經(jīng)，補(bǔ)脾陰，升脾氣。山藥甘平，歸脾肺腎經(jīng)，既能養(yǎng)陰，又能補(bǔ)氣；扁豆、太子參健脾益氣生津，皆為氣陰并補(bǔ)之藥；砂仁乃芳香醒脾之藥，可疏暢氣機(jī)、宣化濕濁、健胃醒脾；薏苡仁滲濕健脾，桔梗炒令深黃色，既入中焦以培土生金，又可通調(diào)氣機(jī)；甘草炒用味厚入陰，亦可引藥入脾；棗湯調(diào)服，安中養(yǎng)脾育陰。全方以甘味藥為主，補(bǔ)脾又并用補(bǔ)氣滲濕之品，佐以桔梗宣通氣機(jī)，虛實(shí)并治，補(bǔ)而不滯，共奏運(yùn)脾氣、化脾濕之功，為治療脾虛夾濕證的代表方劑[10]。重用車前子以利水明目[11]，“水結(jié)亦病血”可加活血化瘀藥如益母草等[12]，兼外邪者，予桂枝人參湯（桂枝、白術(shù)、人參、干姜、炙甘草）化裁。

3 足太陰腎經(jīng)與葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫

3.1 病位及隸屬經(jīng)絡(luò) 葡萄膜炎疾病遷延日久，進(jìn)一步耗傷正氣，傳入少陰，瞳神稱水輪，內(nèi)應(yīng)于腎?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》認(rèn)為瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽(yáng)之妙用，水火之精華”。腎精的滋養(yǎng)，命門之火的溫煦才是視覺(jué)產(chǎn)生的條件。

3.2 病因病機(jī) 一般而言，葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫至少陰，證情較太陰為重，多已進(jìn)入慢性葡萄膜炎的后期階段，主要反映在腎主水功能發(fā)生的變化。《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“黃帝問(wèn)曰：少陰何以主腎？腎何以主水？ 岐伯對(duì)曰：腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也。少陰者，冬脈也。 故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！鄙訇幉樾哪I虛衰，全身性的機(jī)能不足證。腎屬水主藏精，寄相火，司二便。少陰為水火之臟，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，為一身元?dú)庵悦?。?yáng)氣衰微、水停不化，故病入少陰，有寒化、熱化兩種基本類型。1）少陰寒化證：腎主水液，水液輸布排泄紊亂，水濕上泛，病至此期，腎陽(yáng)氣虧虛，溫化無(wú)權(quán)，水液泛溢則黃斑水腫；2）少陰熱化證：慢性葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫日久，耗傷腎精，腎陰不足；或素體陰虧，或過(guò)服辛燥滲利之品，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇藥，皆可損傷真陰，少陰陰虛，水熱互結(jié)，不能氣化，津液不布而黃斑水腫。

3.3 辨證論治

3.3.1 葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫病至少陰寒化證 臨床多見(jiàn)視物模糊，水腫明顯，伴有畏寒肢冷；或伴見(jiàn)小便不利或小便清長(zhǎng)、尿頻，舌淡胖大，脈沉細(xì)無(wú)力等?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，陽(yáng)虛失于溫養(yǎng)，則出現(xiàn)畏寒肢冷，脈沉細(xì)無(wú)力等臨床表現(xiàn)。腎陽(yáng)不足，氣化失司則小便不利或清長(zhǎng)。病至少陰，治則遵循明代《審視瑤函》提出“開(kāi)導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”。先利水再溫陽(yáng)的原則。方藥予真武湯加減利水開(kāi)導(dǎo)再與金匱腎氣丸加減補(bǔ)腎溫陽(yáng)。

真武湯現(xiàn)代藥理研究，其溫陽(yáng)機(jī)制包括興奮下丘腦－垂體－腎上腺、下丘腦－垂體－甲狀腺以溫腎陽(yáng)，降低一氧化氮及內(nèi)皮素，抑制心肌細(xì)胞凋亡溫心陽(yáng)，通過(guò)調(diào)節(jié)滲透壓、調(diào)節(jié)水通道，增加尿量以達(dá)到利水功效[13]。再與金匱腎氣丸加減補(bǔ)腎溫陽(yáng)斷其后，防水濕再犯，同時(shí)給予活血藥如桃仁、紅花等，慢性葡萄膜炎若腎陽(yáng)不足，復(fù)感外邪，水腫加重者，證屬太少兩感，宜麻黃細(xì)辛附子湯（麻黃、附子、細(xì)辛）化裁。

3.3.2 少陰熱化癥 該類患者雖有黃斑水腫但較輕，伴見(jiàn)煩熱不眠，顏面烘熱，口干喜飲，偶有耳鳴，小便不利，脈沉細(xì)數(shù)。由于腎陰不足，津液不能上承則出現(xiàn)口干喜飲，水熱互結(jié)，則小便不利，久病腎精耗傷，陰虧失去濡養(yǎng)則出現(xiàn)耳鳴，脈沉細(xì)數(shù)。治當(dāng)先清熱利水再育陰。

豬苓湯中豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石，柯琴在《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》卷上載：“水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本； 豬苓黑色入腎，以利水之用；茯苓色白入肺，清水之源委，而水氣順矣?！比呔鶠榈瓭B利濕之品，以奏通調(diào)水道之效。而滑石甘寒，歸膀胱、肺、胃經(jīng)，能祛邪熱，又能利小便?！侗静菥V目》中亦曰：“滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑。”阿膠為血肉有情之品，于腎中養(yǎng)陰，能養(yǎng)陰而滋腎水，使得全方利水瀉熱而陰不傷[14]。再予杞菊地黃丸（枸杞子、菊花、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉）化裁以滋補(bǔ)肝腎明目。

4 結(jié)語(yǔ)

應(yīng)用分經(jīng)辨證理論指導(dǎo)葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫的臨床治療，上述分期雖有一定的階段性，但多數(shù)慢性葡萄膜炎在臨床并非單純發(fā)病而呈脾腎兩經(jīng)的典型證候，尤其是病至少陰階段，往往形成寒熱虛實(shí)等兼夾雜證，另外多復(fù)有外感，情緒低落，肝郁氣滯等，臨床辨治較為棘手?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門，潔凈府，精以時(shí)服?！碧崾舅[的治療用發(fā)汗、利小便、上下分消的方法，也不失為葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫在分經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上以作佐用。