劉家志，陳 帥 綜述，范存義△審校

(1.泰山醫(yī)學(xué)院,山東泰安 271000;2.上海市第六人民醫(yī)院東院骨科 201306)

肘關(guān)節(jié)是上肢最重要的活動關(guān)節(jié)，主要進(jìn)行伸屈、旋轉(zhuǎn)活動，與人們?nèi)粘Ｉ罹o密相關(guān)。但正是由于肘關(guān)節(jié)活動頻繁性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)在人體四大關(guān)節(jié)中發(fā)生損傷的概率最高。由于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征預(yù)后效果不佳，肘關(guān)節(jié)周圍側(cè)副韌帶、骨頭常常發(fā)生粘連，骨間隙長滿肉芽及瘢痕疙瘩，導(dǎo)致陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷機(jī)制更復(fù)雜、診治難度大、預(yù)后效果差，本文將重點(diǎn)從診療手段方面總結(jié)治療陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的方法。

1 損傷機(jī)制

1996年HOTCHKISS首次提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[1-2]，即肘關(guān)節(jié)骨折脫位并橈骨及冠突骨折，其病因往往是由于嚴(yán)重暴力所致。隨著對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的病例報(bào)道增多，學(xué)者們對恐怖三聯(lián)征的研究也逐漸深入，但對損傷機(jī)制的研究尚未明確。FITZPATRIK等[3]通過生物力學(xué)方法評估了前臂旋轉(zhuǎn)對軸向暴力承壓下肘的功能損傷的影響，發(fā)現(xiàn)在軸向暴力承重期間前臂位置是出現(xiàn)斷裂移位的主要決定因素，當(dāng)前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，經(jīng)常發(fā)生恐怖三聯(lián)征；當(dāng)前臂支起時(shí)，最常發(fā)生無斷裂脫臼。在兩個(gè)前臂旋轉(zhuǎn)位置，當(dāng)尺骨在承壓期間內(nèi)部旋轉(zhuǎn)時(shí)，其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先被破壞；當(dāng)尺骨外旋時(shí)，側(cè)向結(jié)構(gòu)首先被破壞。WAKE等[4]認(rèn)為損傷和肘關(guān)節(jié)的伸屈有關(guān)，他們使用二維有限元法(2D-FEM)模擬了肘關(guān)節(jié)骨折脫位模型，發(fā)現(xiàn)損傷的主要是前部或后部支撐結(jié)構(gòu)。隨著位置從伸展變?yōu)榍瑧?yīng)力集中區(qū)域從冠狀突過渡到鷹嘴，橈骨頭并發(fā)斷裂位移頻率非常高，說明橈骨頭是前支承系統(tǒng)中的穩(wěn)定器?？植廊?lián)征發(fā)生后，肘關(guān)節(jié)僵硬，骨間隙充滿肉芽和瘢痕疙瘩，關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶與周圍組織嚴(yán)重粘連，無法愈合，最終形成陳舊性肘關(guān)節(jié)損傷。

2 恐怖三聯(lián)征骨折分型

隨著對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的認(rèn)識加深，研究學(xué)者對肘關(guān)節(jié)骨折脫位類型進(jìn)行了分類?，F(xiàn)今比較認(rèn)可的分型主要有：(1)橈骨頭骨折分型：Mason分型標(biāo)準(zhǔn)分3型，Ⅰ型無移位骨折；Ⅱ型有兩塊骨折塊移位；Ⅲ型移位骨折塊超過兩塊累及整個(gè)橈骨頭且修復(fù)困難。HOTCHKISS[5]對該分型進(jìn)行了補(bǔ)充，Ⅰ型為骨頭移位小于2 mm；Ⅱ型為骨頭移位大于2 mm且能夠修復(fù)；Ⅲ型為骨折移位后難以修復(fù)且需置換整個(gè)橈骨。(2)冠狀突骨折分型：最早由REGAN和MORREY根據(jù)骨折塊的長度占整個(gè)冠狀突長度的比例提出，Ⅰ型為冠狀突尖端發(fā)生骨折；Ⅱ型為骨折塊長度小于整個(gè)冠狀突長度的50%；Ⅲ型為骨折塊長度大于整個(gè)冠狀突長度的50%。O′Driscoll對此提出改良分型，根據(jù)冠狀突結(jié)構(gòu)分為冠狀突尖端、冠狀突前內(nèi)側(cè)面、冠狀突基底3個(gè)部分分型。(1)冠狀突尖端分型，Ⅰ型為冠狀突尖端骨折塊小于2 mm，Ⅱ型為冠狀突尖端骨折塊大于2 mm，一般的冠狀突尖端骨折不累及頂端結(jié)節(jié)以下部分。(2)冠狀突前內(nèi)側(cè)面分型，Ⅲ型為尖端內(nèi)側(cè)至頂端結(jié)節(jié)前側(cè)部分骨折；Ⅳ型為冠狀突尖端至頂端結(jié)節(jié)前側(cè)部分，包括了Ⅲ型骨折；Ⅴ型為前內(nèi)側(cè)至頂端結(jié)節(jié)骨折。(3)冠狀突基底分型，冠狀突基底骨折一般累及到整個(gè)冠狀突了，超過50%。Ⅵ型為只累及整個(gè)冠狀突；Ⅶ型為累及整個(gè)冠狀突后合并尺骨鷹嘴骨折。張友等[6]通過臨床經(jīng)驗(yàn)提出了肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的改良分型，分為骨性結(jié)構(gòu)(橈骨頭、冠狀突、尺骨鷹嘴)；軟組織結(jié)構(gòu)(內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體)損傷部位，該分類方法簡單實(shí)用，對臨床治療方法的選擇具有一定的指導(dǎo)作用。

3 陳舊性恐怖三聯(lián)征的診療手段

3.1入路方式 陳舊性恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療入路方式與新鮮恐怖三聯(lián)征的方法大致相同，都需要暴露肘關(guān)節(jié)及內(nèi)固定操作。CHEN等[7]通過比較外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)內(nèi)側(cè)組合入路方法治療恐怖三聯(lián)征的效果，發(fā)現(xiàn)外側(cè)組合內(nèi)側(cè)手術(shù)方法有助于肘關(guān)節(jié)暴露，穩(wěn)定性加強(qiáng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于其他兩種手術(shù)入路方法的療效。CHEN等[8]探討后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)方法治療肘部恐怖三聯(lián)征的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)組合的后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)方法可以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后并發(fā)癥的減少及術(shù)后固定，也可促進(jìn)橈骨頭、冠狀突的修復(fù)，同時(shí)內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶可充分恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，建議術(shù)后進(jìn)行早期運(yùn)動來增強(qiáng)功能恢復(fù)。杜俊鋒等[9]為了研究前外側(cè)結(jié)合外側(cè)方法治療肘恐怖三聯(lián)征的治療效果，采取前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行內(nèi)固定治療，切口位于橈側(cè)腕屈肌、掌長肌之間。為了暴露側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊和橈骨小頭，采用Kocher方法切開肱三頭肌和肱橈肌之間的髁側(cè)肱骨，直切到后側(cè)腱肌和伸肌橈側(cè)肌之間，然后使用微型板和螺釘。用內(nèi)固定法處理橈骨小頭骨折，并使用筋膜鉚釘修復(fù)側(cè)副韌帶復(fù)合物。結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)方法結(jié)合側(cè)向方法治療可怕的三角形肘的手術(shù)具有同時(shí)提供骨和軟組織穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，允許早期運(yùn)動和改善早期功能恢復(fù)。

3.2鉸鏈外固定治療 SAKAI等[10]對12例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者引入一種新的微創(chuàng)療法，即對患者進(jìn)行橈骨頭(或鷹嘴)的修復(fù)或替換后聯(lián)合鉸鏈外固定器的治療，不進(jìn)行冠狀突骨折重建及側(cè)副韌帶修復(fù)。對患者進(jìn)行平均16個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為93分，治療效果較好。這表明無韌帶和軟組織修復(fù)，主要進(jìn)行鉸鏈外固定治療是一種治療恐怖三聯(lián)征和骨折移位的有效微創(chuàng)手術(shù)。尹毅等[11]回顧性分析了常規(guī)手術(shù)治療肘恐怖三聯(lián)征后鉸鏈外固定與內(nèi)固定的療效，發(fā)現(xiàn)鉸鏈外固定器可以增強(qiáng)肘部的側(cè)向穩(wěn)定性，有利于減少骨折脫位，保證早期和安全的肘功能鍛煉，防止肘部僵硬，并減少異位骨化。在治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中，鉸接外固定器在改善肘關(guān)節(jié)的功能方面優(yōu)于其他治療。楊勇等[12]調(diào)查鉸接外固定器與微型板治療肘的恐怖三聯(lián)征治療的有效性，發(fā)現(xiàn)帶微型板的鉸鏈外固定器可以提高手肘的術(shù)后穩(wěn)定性。這種治療有益于早期功能鍛煉，并明顯降低由肘部的復(fù)雜損傷引起的殘疾率。

3.3側(cè)副韌帶修復(fù) HATTA等[13]對14例恐怖三聯(lián)征患者是否對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)對肘關(guān)節(jié)運(yùn)動和功能的影響較小，而沒有進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)對骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有較大的影響。ZHANG等[14]回顧性分析了臨床使用改良手術(shù)技術(shù)治療的肘部恐怖三聯(lián)征損傷，其改良技術(shù)治療主要包括：固定或更換橈骨頭和通過側(cè)向方法修復(fù)破裂的側(cè)副韌帶。通過前內(nèi)側(cè)切口對常見的屈肌和內(nèi)側(cè)副韌帶同時(shí)進(jìn)行修復(fù)冠突損傷和固定。結(jié)果顯示，該手術(shù)策略對于肘的恐怖三聯(lián)征損傷具有同時(shí)提供骨和軟組織穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，可允許患者主動進(jìn)行早期運(yùn)動及肘的功能恢復(fù)。TOROS等[15]評估手術(shù)修復(fù)的內(nèi)側(cè)副韌帶和尺神經(jīng)釋放在肘的恐怖三聯(lián)征的情況下的影響。首先固定或替換橈骨頭，并修復(fù)前囊/冠狀復(fù)合體和側(cè)副交叉韌帶。連續(xù)X射線用于確認(rèn)腫瘤關(guān)節(jié)炎和異位鈣化的發(fā)展。超聲或磁共振成像(MRI)用于檢測尺骨神經(jīng)包扎。在不解決內(nèi)側(cè)的情況下，運(yùn)動范圍比較有限；在內(nèi)側(cè)處理的情況下，運(yùn)動和屈曲度的范圍更大。連續(xù)X射線顯示在未接受內(nèi)側(cè)修復(fù)的患者中即將發(fā)生的異位鈣化位于近端插入的內(nèi)側(cè)副韌帶。結(jié)果顯示尺神經(jīng)病變是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后常見的并發(fā)癥，預(yù)防性釋放將有助于整體效果和術(shù)后患者的滿意度。

3.4橈骨頭替換 YAN等[16]針對39例以Mason Ⅲ型橈骨頭骨折為特征的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征為研究對象，將患者分為橈骨頭修復(fù)組和橈骨頭替代組，分析兩組的術(shù)后并發(fā)癥、放射學(xué)特征、Mayo肘關(guān)節(jié)評分及肘關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍。YAN發(fā)現(xiàn)用金屬橈骨頭假體治療肘部恐怖三聯(lián)征中梅森Ⅲ型橈骨頭骨折比通過用螺釘或板修復(fù)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征具有更好的臨床效果及更低的手術(shù)后并發(fā)癥，說明橈骨頭更換可能是治療管理肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征更有效的方法，肘關(guān)節(jié)軟組織完整性影響雙極橈骨頭下肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性假體。CHANLALIT等[17]研究了對單極與雙極假體設(shè)計(jì)橈骨頭肘模型與手術(shù)對照恐怖三聯(lián)征肱橈骨穩(wěn)定性的影響。發(fā)現(xiàn)在恐怖三聯(lián)征損傷治療中單極橈骨頭植入比雙極性植入對冠狀突更具有穩(wěn)定性。有研究表明，當(dāng)修復(fù)或更換橈骨頭骨折和重建尺骨副韌帶復(fù)合體時(shí)，可以有效地治療Ⅰ型和Ⅱ型冠狀突間骨折的恐怖三聯(lián)征損傷而不固定冠狀骨折通過功能范圍充分恢復(fù)肘的術(shù)中穩(wěn)定性的運(yùn)動[18]。

3.5中醫(yī)治療 林光錨等[19]研究綜合中醫(yī)治療手術(shù)后對恐怖三聯(lián)征的治療效果。將32例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者分為治療組和對照組。對照組的患者接受傳統(tǒng)的手術(shù)治療；治療組患者接受綜合中醫(yī)治療，包括早期(手術(shù)后0～2周)的被動運(yùn)動訓(xùn)練，中期(手術(shù)后3～4周)從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，以及晚期(手術(shù)后5～12周)的主動訓(xùn)練。還包括了其他治療方法，如口服或外用中草藥，以及操作和物理治療，這些治療方法可以在所有階段使用。結(jié)果顯示綜合中醫(yī)治療在不同階段使用不同的方法，能有效預(yù)防術(shù)后可能的肘關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬，值得推廣應(yīng)用。

3.6藥物治療 DESAI等[20]回顧性地研究了2009-2015年接受恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療的26例患者。其中13例患者接受單次術(shù)中劑量10 mg靜脈注射地塞米松，隨后6 d口服甲潑尼龍縮短療程(GC組)；另13例未接受藥物治療(對照組)。手術(shù)后，將患者置于90°屈曲的矯形器中，前臂旋前2周。與對照組相比，GC組在24周(132.5°vs. 105.5°)具有更大的屈曲-伸展運(yùn)動弧。在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，GC組的旋后測量顯著更大，在最終隨訪時(shí)差異達(dá)23.2°(61.0°vs. 84.2°)有差異。對照組有5例并發(fā)癥(35.8%)，其中3例需要額外手術(shù)，3例并發(fā)癥發(fā)生在GC組(23.1%)，其中1例需要再次手術(shù)。兩組均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染。圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素給藥與恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療后改善的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍相關(guān)。屈曲伸展，前后運(yùn)動和整體上得到明顯改善。GC組和對照組之間的術(shù)后疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率相似。

3.7手術(shù)時(shí)間 ZHANG等[21]通過研究過去20年對恐怖三聯(lián)征損傷的管理，包括常規(guī)橈骨頭固定或置換術(shù)，外側(cè)副韌帶的附著，伴或不伴尺骨冠狀突固定。確定了許多外科醫(yī)生在使用現(xiàn)有的外科技術(shù)治療恐怖三聯(lián)征損傷后，患者出現(xiàn)半脫位或脫位的可能性及相關(guān)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)X射線半脫位在2周內(nèi)對肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重三聯(lián)征的手術(shù)治療非常少見。在損傷后治療超過2周的患者可能受益于輔助固定以限制半脫位。

3.8康復(fù)訓(xùn)練 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)術(shù)后適時(shí)鍛煉可加快康復(fù)，防止肘關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)中需要反復(fù)確認(rèn)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后第2天即可開始小幅度的屈伸活動，在肘關(guān)節(jié)屈曲90°內(nèi)前后旋轉(zhuǎn)伸屈，避免完全伸肘[22]。術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的損傷類型不同，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法也隨之調(diào)整，基本的原則是在保護(hù)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織修復(fù)的前提下，維持同心圓性復(fù)位，開始肘關(guān)節(jié)的早期活動。如內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，外側(cè)副韌帶完整，則活動時(shí)需防止后外側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，保護(hù)外側(cè)韌帶。如內(nèi)外側(cè)副韌帶都損傷時(shí)，關(guān)節(jié)則位于屈曲中立位。術(shù)后8～10周時(shí)，骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織修復(fù)時(shí)，可以進(jìn)行適量的力量鍛煉，在整個(gè)康復(fù)的過程中，患者要定期地復(fù)查肘關(guān)節(jié)的X線片，根據(jù)具體康復(fù)情況，在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.9其他因素 GIANNICOLA等[23]通過前瞻性地分析了一系列受恐怖三聯(lián)征影響的患者，并根據(jù)當(dāng)前的診斷和手術(shù)方法進(jìn)行治療，以調(diào)查其應(yīng)用是否能夠獲得可預(yù)測的結(jié)果。分析了26例平均年齡為52歲的患者。所有患者均進(jìn)行術(shù)前X線片和CT檢查;所有患者均由同一肘外科醫(yī)生手術(shù)，并接受相同的手術(shù)和康復(fù)治療。術(shù)后通過梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)，手臂肩部手部快速失能評分(Q-DASH)和改良的美國肩肘外科醫(yī)生評分(m-Ases)來評估肘關(guān)節(jié)功能。分析結(jié)果顯示，目前的診斷和治療方案在大多數(shù)情況下獲得令人滿意的臨床結(jié)果，但大量主要和次要的不可預(yù)測的并發(fā)癥仍然存在。在這一系列分析中總結(jié)出兩點(diǎn)因素：(1)高能量創(chuàng)傷引起的低順應(yīng)性，肥胖和廣泛的軟肘組織損傷表現(xiàn)出與術(shù)后預(yù)后不良因素?zé)o關(guān)。(2)肘外科醫(yī)生可以通過嚴(yán)格應(yīng)用當(dāng)前系列治療方法來降低其他可避免的不良預(yù)后因素的影響而改善臨床結(jié)果，例如損傷的不完全識別，延遲治療，不充分治療引起的骨和韌帶損傷及長期的固定[23]。

4 展 望

近年來，骨科領(lǐng)域已經(jīng)公布了關(guān)于肘關(guān)節(jié)的一系列解剖研究，并且在治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的外科技術(shù)中已經(jīng)有幾個(gè)突破，揭示了目前臨床規(guī)范修正的趨勢。據(jù)報(bào)道，與過去幾年相比較，最近兩三年取得的成就明顯提高了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的預(yù)后。因此，現(xiàn)在把肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的嚴(yán)重程度從“恐怖”修改為“可怕”可能更準(zhǔn)確。只要進(jìn)行規(guī)范的臨床治療方法，肘部的恐怖三聯(lián)征的療效會比以前更好[24]。沒有手術(shù)史的肘的陳舊性恐怖三聯(lián)征是難以治療的，對陳舊性恐怖三聯(lián)征的臨床研究發(fā)現(xiàn)肘的功能和穩(wěn)定性可以通過徹底的肘關(guān)節(jié)釋放，冠狀突和前囊的修復(fù)，橈骨頭骨折，外側(cè)副韌帶和常見的伸肌腱插入，與鉸接的外固定器結(jié)合來恢復(fù)，關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化是常見的并發(fā)癥[25]。

陳舊性和新肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療和恢復(fù)一直都是骨科臨床醫(yī)師的難題，現(xiàn)在主要采用手術(shù)進(jìn)行肘內(nèi)骨折的修復(fù)治療，同時(shí)輔助外固定穩(wěn)定進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，這樣的組合一般能取得較好的治療效果，但仍有提升空間。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下4點(diǎn)進(jìn)行提升研究：(1)根據(jù)臨床病癥對恐怖三聯(lián)征的損傷機(jī)制進(jìn)行更深入的闡述，為臨床治療恐怖三聯(lián)征提供更清晰的思路和方向。(2)根據(jù)患者橈骨骨折、冠狀突骨折及軟組織損傷的情況針對性地進(jìn)行合適的治療手段，在以對肘關(guān)節(jié)周圍正常組織損傷最小的前提下進(jìn)行手術(shù)。(3)后續(xù)的研究有必要確定哪些手術(shù)技術(shù)能優(yōu)化肘關(guān)節(jié)功能并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(4)進(jìn)一步對恐怖三聯(lián)征術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)歸納，最大效能地提高術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉效果。

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