西南民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀調查與對策研究

楊柯宇 焦陛燊 蘇其瑤 郝晉贇 范鵬飛

【摘要】改革開放以來，我國經(jīng)濟處于持續(xù)多年穩(wěn)步增長，經(jīng)濟實力不斷增強，以及社會保障體系不斷得到完善。在這個大背景之下，對西南民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障體系進行探討研究，了解西南少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村參保戶對當?shù)氐尼t(yī)療保障現(xiàn)狀的認知程度和重視程度，找到影響西南少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)存在醫(yī)療保障問題的具體因素，不僅能進一步完善我國的醫(yī)療保障保障制度，對保障少數(shù)民族群眾的社會經(jīng)濟生活、促使各民族關系的和諧發(fā)展、加強民族地區(qū)的社會穩(wěn)定具有重要現(xiàn)實意義。

【關鍵詞】西南民族地區(qū) 農(nóng)村醫(yī)療 對策研究

一、概要及背景

我國自古以來就是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民的利益不容忽視，政府一直很重視“三農(nóng)”問題，也很關心農(nóng)民群眾的利益。我國正處于建設中國特色社會主義初級階段，國家提出建設中國特色社會主義新農(nóng)村，充分體現(xiàn)黨對農(nóng)民的關懷。現(xiàn)如今，中國廣袤疆土上存在著大量農(nóng)村地區(qū)，且人口眾多；農(nóng)民本身在醫(yī)療衛(wèi)生等方面就屬弱勢群體，其中，西南民族農(nóng)村地區(qū)由于自然、歷史、文化及經(jīng)濟政策等因素的制約，其醫(yī)療體系相對中、東部地區(qū)來說發(fā)展較為落后。在全面推進新農(nóng)村建設的各項工作中，構建適合中國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度是重中之重，也是萬事之基。

醫(yī)療保障制度是現(xiàn)代國家社會文明的標志之一，也是社會的“安全網(wǎng)”，關系到社會穩(wěn)定與經(jīng)濟的協(xié)調發(fā)展。隨著社會發(fā)展和人們生活水平的提高，現(xiàn)代人越來越重視自身的健康狀況，然而我國醫(yī)療保障體系仍存在諸多問題，因而出現(xiàn)了一些“看病難，看病貴”的問題。特別是西南民族農(nóng)村地區(qū)，這個問題尤為嚴峻，由于受到歷史發(fā)展和環(huán)境的制約，其經(jīng)濟發(fā)展一直落后于中、東部地區(qū)，其中農(nóng)村醫(yī)療保障體系尚不完善，并且已經(jīng)影響到我國醫(yī)療保障體系走向成熟和完善的進程。

農(nóng)村醫(yī)療保障是指政府通過制度安排與保護、基金籌措與給付、公共服務與監(jiān)督，保障農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療和預防保健服務的一種醫(yī)療保健制度。既包括醫(yī)療支付需求的保障制度，也包括預防保健和基本醫(yī)療服務供給的保障制度。

20世紀60年代以來，我國農(nóng)村普遍實施的以集體經(jīng)濟體制為主體的農(nóng)村公社，為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展建立了強有力的籌資、監(jiān)管、運行等制度保障；同時政府的高度重視與積極推動形成了強大的政治影響和行政干預，使農(nóng)村醫(yī)療保障制度基本建立并得到迅速推廣，繁榮發(fā)展，初步建立起合作醫(yī)療制度、醫(yī)療保障制度、醫(yī)療救助和社區(qū)醫(yī)療制度，但是現(xiàn)存制度只是初步解決了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療問題，要真正解決全民的大病和更高層次的醫(yī)療問題，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。

二、調查過程

本文采用文獻調查法、問卷調查法、訪談法和觀察法進行調查研究。

首先團隊收集紙質資料和網(wǎng)絡資料，利用現(xiàn)有文獻資料和貴州、云南、四川和重慶部分企事業(yè)單位訂閱的期刊或報紙以及政府工作報告、醫(yī)療保障工作總結等，廣泛涉獵收集，經(jīng)整理后，團隊成員進行討論分析。

然后根據(jù)收集得來的信息資料和發(fā)現(xiàn)的問題，團隊制定“西南民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀調查問卷”，對西南民族地區(qū)2個省（云南省和貴州?。?個市（普洱市、六盤水市和銅仁市）的農(nóng)村地區(qū)進行了問卷發(fā)放。此次問卷發(fā)放調研有三條路線，分別為普洱市調研路線（惠民鄉(xiāng)→竹塘鄉(xiāng)→上允鄉(xiāng)→發(fā)展河鄉(xiāng)）、銅仁市調研路線（銅仁市碧江區(qū)→萬山區(qū)→高樓坪侗族鄉(xiāng)→黃道侗族鄉(xiāng)→下溪侗族鄉(xiāng)）和六枝特區(qū)調研路線（六枝特區(qū)城區(qū)→四方坡→木家寨→地宗）。

本次調查紙質問卷發(fā)放300份，回收問卷297份，去除其中6份無效問卷，有效問卷為291份。紙質問卷的回收率為99%，問卷有效率為97%；網(wǎng)絡問卷450份，回收問卷450份，剔除其中28份無效問卷，有效問卷為422份。針對網(wǎng)絡調查問卷的回收率為100%，問卷有效率為93.78%。

同時，團隊也不拘泥于網(wǎng)絡或者實地發(fā)放紙質問卷的形式調查，而是深入普洱市、銅仁市、六盤水市的各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過與當?shù)卮迕裨L談的形式，深入到基層，了解他們的想法，調查現(xiàn)存問題。在走訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)他們的受教育程度相對較低，普遍為初中學歷，對于農(nóng)村醫(yī)療保障體系認知不夠完善，但他們對報銷政策，以及福利待遇的狀況了解得很清楚，并有自己的觀點，從農(nóng)民的角度指出了他們遇到的問題以及國家需要該進的地方，為我們的研究提出了一些非常有價值的建議。談及改進方法的時候，他們的側重點集中于報銷方面，因為醫(yī)療所需費用遠遠超出他們的經(jīng)濟能力承受范圍之內，甚至存在無法報銷情況。同時，一些村民也表示，現(xiàn)如今國家的惠民政策越來越好，再也不像以前那樣“怕生病、怕進醫(yī)院”，大病報銷比例逐漸上升，醫(yī)療條件和環(huán)境的改善，使他們看病的難度下降。不過仍舊存在諸多問題，例如有些醫(yī)院存在報銷作假、服務態(tài)度不好的現(xiàn)象，為我們的研究提供更強有力的支撐。

調查過程中利用觀察法進行資料的收集，收集到的資料包括照片、錄音等多媒體資料。團隊成員著重對西南民族農(nóng)村地區(qū)的軟硬件設施及當?shù)氐尼t(yī)療保障體系做了一定的分析，并同步比較了西南民族農(nóng)村地區(qū)不同縣、不同民族聚居區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀及醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀。

三、問題

（一）相關法律法規(guī)不完善，政策適用性較低

由于歷史原因和地理原因，民族群眾困難多，貧困程度深，思想落后。這些年來國家相繼推出很多關于西南少數(shù)民族地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療保障政策，為了幫助貧困群眾，制定了很多優(yōu)惠條例，雖然在一定程度上解決了貧困群眾“看病貴”問題，但是并未從根源上解決貧困群眾的“看病難”。因為相關政策缺少相關法律法規(guī)的支撐，很多行為并為得到規(guī)范，所以至今為止仍然存在很多問題。如醫(yī)療報銷手續(xù)過于繁雜，對于受教育程度低的農(nóng)村群眾來說無疑是一種考驗。再者醫(yī)護人員存在徇私舞弊的行為，給貧困群眾“少報”或“不報”，很大程度上實際報銷額會與貧困群眾的期望值形成巨大反差，易造成農(nóng)村醫(yī)保群眾存在不滿情緒。醫(yī)療報銷制度多針對有“大病”、“罕見病”，而西南少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)，以呼吸道感染小病為主，實際情況與政策要求不符。由于缺少相關法律法規(guī)的指導，很多政策在現(xiàn)實中難以得到規(guī)范和落實。今后法律的完善中，應該多考慮法律法規(guī)與當?shù)貙嵡榈倪m用性。

（二）醫(yī)療報銷制度不健全，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公信力下降

1.關于新農(nóng)合的相關政策都是由國家統(tǒng)一制定的，但是由于地區(qū)發(fā)展不平衡、各地區(qū)綜合情況不同等因素導致同一個制度實施下會出現(xiàn)不同的情況。相對于發(fā)展較好的東部地區(qū)，實施度、適用度很高。而對于西南少數(shù)民族地區(qū)，受地理位置、發(fā)展情況的制約，政策與實情的匹配度不高，以及相關部門人員落實能力會相對較弱。雖然國家對西南少數(shù)民族地區(qū)投入很大，但并為落實的實處，加之相關法律法規(guī)政策不完善導致醫(yī)護人員行為不規(guī)范，久而久之，當?shù)蒯t(yī)療的社會公信力也會下降。

2.醫(yī)療報銷制度不健全還表現(xiàn)在符合參保條件、常年在外打工的流動人口。西南少數(shù)民族邊疆地區(qū)的農(nóng)民，大部分都會流入東部地區(qū)打工謀生。而針對流動人口轉診、異地就診系統(tǒng)并未完全完善，很大一部分務工人員會常常因為時間、地點等限制，無法得到報銷。

3.報銷部門的相關工作人員會出現(xiàn)不規(guī)范行為。在一些偏遠落后地區(qū)，當?shù)蒯t(yī)護工作人員會出現(xiàn)“不報”、“少報”行為，會導致政策被曲解、公信力會下降。貧困群眾的生活越發(fā)沒有保障。

（三）城鄉(xiāng)分割嚴重

受長期發(fā)展階段的制約，中國城鄉(xiāng)存在“二元結構”問題。

資源分配不當。市級單位、縣級單位的醫(yī)療機構，資源相對豐富，藥品齊全、醫(yī)療設備先進。但是存在資源使用不當情況，導致出現(xiàn)資源浪費的行為。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的醫(yī)療機構存在嚴重的資源匱乏狀態(tài)，這也會影響農(nóng)保戶對當?shù)蒯t(yī)療水平的信任程度下降。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院和市級縣級的差距越來越大。但是雙方有一個共同點則是都處于低效發(fā)展狀態(tài)。

覆蓋面不全。我國現(xiàn)行的社會保障制度所覆蓋的人群集中為政府公務員、事業(yè)單位編制人員、城鎮(zhèn)居民等非農(nóng)業(yè)人口，廣大的農(nóng)村戶籍人口只享有少部分合作醫(yī)療為主，農(nóng)村低保為輔的保障制度。會出現(xiàn)真正需要被幫扶和保障的群體沒有符合保障條件或是只享受到少部分福利政策。雖然現(xiàn)階段各地方正在試點農(nóng)村養(yǎng)老保險保障制度，但由于各地方情況不同、不同階段政府部門的執(zhí)行能力與理解能力參差不齊，沒有得到統(tǒng)一的指導和規(guī)范。所以城鎮(zhèn)水平高的地方更能實現(xiàn)試點工作，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)會很難真正的落實。

四、建議

（一）加強政府的宣傳力度

在每年的籌資期間有關部門要提前動員，大力宣傳，形成制度，必要時印成宣傳小冊，每戶一份發(fā)放。讓農(nóng)民都能了解國家政策，明白參保對自身的好處。另外，盡快出臺與之相關的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)范、調整醫(yī)療報銷關系中的權利義務關系。既保障農(nóng)民權益，又規(guī)范工作人員行為，實現(xiàn)全民參保。

（二）加強人才建設

加強西南民族地區(qū)三級醫(yī)療網(wǎng)人力資源建設。人才是第一資源，是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的關鍵因素，西南民族地區(qū)要想吸引人才，必須要建立專門針對高端人才的升值晉升、薪資待遇等方面的人事制度。政府應增加人員科學技術、專業(yè)管理技能等方面的培訓，重視科技的普及，提高少數(shù)民族人才的素質。少數(shù)民族事業(yè)“十二五”規(guī)劃明確指出今后將加大中央財政性投資對民族地區(qū)的投放人才力度，政府應把握住機會，引進投資增強自身財政實力，增加高素質人才引進所需的財政投人。

（三）加強政府在醫(yī)療保障體系建設中的主導作用

政府是推進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主心骨，在農(nóng)村醫(yī)療保障的運行中起主導作用，提高醫(yī)療供給能力主要責任在于政府。所以應充分發(fā)揮政府在醫(yī)療保障中的作用，加大對公共衛(wèi)生保健的財政投人，加大健康科研投人及其實用性和產(chǎn)業(yè)化，建立有利于醫(yī)療保障發(fā)展的宏觀框架，尤其針對醫(yī)療發(fā)展水平落后的西南民族地區(qū)，更應加大扶持力度，助力該地區(qū)醫(yī)療體系的完善和發(fā)展。

（四）建立“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督”管理機制

為使農(nóng)村合作醫(yī)療費用使用合理、公平，必須建立民主監(jiān)督制，實行賬目公開制，由相關政府部門（衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計等部門）和農(nóng)民代表共同組成的監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督醫(yī)療保障基金的使用和管理情況。農(nóng)村醫(yī)療保障涉及農(nóng)民的切身利益，因此應堅持政府統(tǒng)一管理和群眾自我管理相結合的原則。

與此同時，當今互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展非常迅速，距實行全國聯(lián)網(wǎng)的目標越發(fā)接近，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡谋O(jiān)督機制可以讓醫(yī)療過程公開、透明化，農(nóng)民可以清楚明確地看到自己在醫(yī)院的消費，這樣也不會擔心有虛假報銷的情況發(fā)生。既可以強化國家對農(nóng)村醫(yī)療保障的宏觀管理，使農(nóng)村醫(yī)療保障協(xié)調發(fā)展，同時又能調動農(nóng)民參與的積極性，有效地保障其應有權益。

（五）建立健全報銷體制

1.擴大能報銷的病情與藥物種類。國家應合理制定藥品目錄范圍及自付比例，由于我國的醫(yī)療保障體系和農(nóng)村醫(yī)療保障基金均為“以收定支”，保障水平有限，因此建議在制定藥品目錄時，可借鑒國外經(jīng)驗，充分發(fā)揮基本藥物目錄和標準治療指南在促進合理用藥中的作用，將藥物經(jīng)濟學評價引入藥品目錄制定，形成動態(tài)調整機制。

將安全可靠、療效確切、臨床常用的藥品及時遴選進目錄中；將質次價高、療效欠佳的藥品及時淘汰；可將一些輔助、營養(yǎng)類用藥調出目錄，或通過設置最高支付限價、增加自付比例（拉開與其他乙類藥品的支付比例）來引導和調節(jié)用藥同時能夠擴大報銷的范圍，打破城鄉(xiāng)二元制的壁壘，讓農(nóng)村和城鎮(zhèn)享受同等的報銷范圍。

2.提高報銷比例，降低起付線。政府應進一步提高農(nóng)村醫(yī)保的報銷金額，切實緩解因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。雖然目前西南地區(qū)醫(yī)療保障政策的實施取得了較大的成功，在多方面為農(nóng)戶的醫(yī)療服務提供了保障，但仍應清楚地看到其成果的不足。

雖然在報銷比例和報銷總額上都有了很大提高，但因為農(nóng)戶長期被壓制的醫(yī)療需求得到釋放，實際的報銷效果仍然不足。在該政策實施數(shù)年之后，農(nóng)戶所面臨的因病致貧現(xiàn)象未能得到改善，因病返貧的現(xiàn)象雖然有所改善，但仍然嚴重制約著農(nóng)戶的生產(chǎn)投資和長期收入水平。因此，西南地區(qū)應該加大財政撥付力度，增加報銷金額，以達到緩解因病致貧、返貧的現(xiàn)象。在保障農(nóng)戶生產(chǎn)投資不被醫(yī)療支出擠占的前提下，進一步提高大額醫(yī)療支出農(nóng)戶的生活水平。

3.簡化報銷手續(xù)與異地報銷?，F(xiàn)在城鄉(xiāng)交流頻繁，許多農(nóng)村人口進城務工，異地報銷困難的問題越來越突出，我們建議提高統(tǒng)籌層次、簡化管理部門，建立統(tǒng)一補償辦法。從農(nóng)村醫(yī)療保障信息系統(tǒng)構建的角度，提出推進農(nóng)村醫(yī)療保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結報工作的設想。除建立國家、省、地市三級信息平臺外，各省還應盡量實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障“一卡通”，加強建設國家平臺和省級平臺的對接。完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系異地報銷的結算體系。醫(yī)療費用補償實現(xiàn)全國統(tǒng)一的住院起付線、補償比例、基本藥物目錄和診療范圍目錄，保證全國參保農(nóng)民享受同等補償政策。

4.合理利用醫(yī)療資源。每年西南農(nóng)村地區(qū)農(nóng)保戶需要繳納120元的參保費，如果到年底沒有用完120塊，參保費就自動作廢，所以一些人就算沒有生病需要用藥也會開一堆藥放在家里，這無形中就造成了醫(yī)療資源的浪費。

所以針對這個現(xiàn)象，我們建議政府可以考慮將這年沒有用完的醫(yī)療費用儲存供農(nóng)民下一年使用；或者將剩下的錢轉存銀行供農(nóng)民取現(xiàn)使用，這樣既減輕農(nóng)民的負擔，也不會造成醫(yī)療資源的浪費。

作者簡介：楊柯宇（1996-），女，貴州銅仁人，大連民族大學經(jīng)濟管理學院在讀生；范鵬飛（1997-），男，湖北天門人，大連民族大學經(jīng)濟管理學院在讀生；焦陛燊（1997-），女，貴州六盤水人，大連民族大學經(jīng)濟管理學院在讀生。