解冰，于苗苗，張浩，王源偉，田競

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

Freiberg病(Freiberg's disease)又稱為跖骨頭骨軟骨病、跖骨頭缺血性壞死，是足踝外科一種少見的骨軟骨病，最早是由Freiberg教授于1914年首次報(bào)道并命名。該病常發(fā)生于青少年，女性多于男性(5︰1)，發(fā)病部位最常累及第2跖骨頭，其次為第3跖骨頭，偶見于其他跖骨頭[1]。關(guān)于Freiberg病確切的發(fā)病機(jī)制仍存在爭議，一般認(rèn)為與跖骨頭的應(yīng)力過度集中有關(guān)。此外，足部先天畸形(如先天性第2跖骨頭過長)、足母外翻、長期使用激素等都可能導(dǎo)致Freiberg病的發(fā)生[2-4]。其病理學(xué)特點(diǎn)包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)的退行性變，并最終進(jìn)展為跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。該病主要臨床表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)處腫痛、僵硬及活動(dòng)受限。由于Freiberg病病程進(jìn)展緩慢，容易被忽視或誤診。Freiberg病病程早期可選擇保守療法，晚期由于跖趾關(guān)節(jié)面損壞嚴(yán)重以及關(guān)節(jié)明顯炎性改變，需要手術(shù)治療[5-7]。2010年1月至2016年1月，我科采用跖骨關(guān)節(jié)內(nèi)背側(cè)楔形截骨交叉螺釘固定治療了Freiberg病患者16例，病例隨訪資料完整，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，其中男11例，女5例；年齡22～36歲，平均(28.3±5.7)歲。病變部位均為第2跖骨頭，均為單足發(fā)病。其中右足9例，左足7例。臨床癥狀為第2跖趾關(guān)節(jié)處腫痛、僵硬伴活動(dòng)受限。查體與臨床表現(xiàn)相符。負(fù)重下X線片可見跖骨頭不同程度硬化、塌陷及壞死表現(xiàn)。根據(jù)Smillie分期：Ⅱ期3例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。患者術(shù)前均行保守治療6個(gè)月以上，癥狀無明顯改善，平均癥狀持續(xù)時(shí)間(12.6±5.7)個(gè)月。16例患者中2例伴足母外翻，1例伴Morton跖，其余13例無合并畸形。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部應(yīng)用氣囊止血帶。取第2跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)縱行切口，長約3 cm，將趾長伸肌腱拉向一側(cè)，縱向切開關(guān)節(jié)囊，暴露跖骨頭及跖骨頸，清除關(guān)節(jié)邊緣硬化骨贅、炎性滑囊及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，在跖骨頭背側(cè)向?qū)?cè)以微型擺鋸做基底部寬為5～7 mm的楔形截骨，截骨范圍涵蓋跖骨頭背側(cè)壞死塌陷的關(guān)節(jié)面，盡可能保留未受累的跖側(cè)關(guān)節(jié)面。閉合截骨面，分別以導(dǎo)針經(jīng)跖骨頭兩側(cè)交叉固定截骨面，電鉆鉆孔并測深，交叉擰入2枚合適長度(2.0 mm或2.4 mm)半螺紋空心螺釘固定(見圖1)?；顒?dòng)跖趾關(guān)節(jié)，確保截骨處穩(wěn)定，徹底沖洗并縫合切口。

1.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后第3天開始足趾伸屈活動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周拆線后更換為前足減壓鞋負(fù)重。6周后根據(jù)患者耐受情況逐漸過度到正常前足負(fù)重。X線片檢查確定截骨處愈合后，即允許前足完全負(fù)重。

a 探查跖骨頭壞死范圍 b 做背側(cè)楔形截骨 c 閉合截骨面 d 以導(dǎo)針固定截骨面 e 沿導(dǎo)針擰入空心螺釘

圖1 手術(shù)操作示意圖

1.4 療效評價(jià)指標(biāo) 記錄術(shù)后切口并發(fā)癥情況。術(shù)后定期門診隨訪記錄跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，同時(shí)記錄截骨愈合時(shí)間。采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)前足功能評分進(jìn)行評價(jià)[8]。AOFAS前足功能評分總分為100分，包括疼痛(40分)、功能(45分)和力線(15分)，優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差小于50分。所有記錄、測量均由同一醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，平均(27.7±15.9)個(gè)月。患者術(shù)后切口均一期愈合，無切口感染、血管神經(jīng)及肌腱損傷發(fā)生。跖骨短縮1.5～2.0 mm，平均(1.8±0.3)mm。16例患者均獲一期骨愈合，平均愈合時(shí)間(10.3±2.4)周(8～14周)?；颊咝g(shù)后平均(4.7±1.4)個(gè)月(3～6個(gè)月)均重返工作崗位。跖趾關(guān)節(jié)背伸由術(shù)前(10.1±2.8)°至術(shù)后12個(gè)月的(27.6±2.7)°，改善了(17.7°±2.2)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.937，P<0.05)；跖屈由術(shù)前(18.2±1.7)°至術(shù)后12個(gè)月的(26.6±2.1)°，改善了(8.3±1.9)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.573，P<0.05)；AOFAS評分由術(shù)前(61.3±5.7)分改善至術(shù)后12個(gè)月的(83.7±7.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.379，P<0.05)。優(yōu)3例，良13例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一20歲男性患者，右足第2跖骨頭Freiberg病Smillie Ⅲ期，病史8個(gè)月，術(shù)前AOFAS評分為60分。行跖骨關(guān)節(jié)內(nèi)背側(cè)楔形截骨交叉螺釘固定術(shù)，術(shù)后AOFAS評分為85分，療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前正位X線片示第2跖骨頭不規(guī)則，關(guān)節(jié)面硬化、塌陷 圖3 術(shù)前三維CT示關(guān)節(jié)面受累位于第2跖骨頭背側(cè) 圖4 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示截骨處愈合良好

3 討 論

目前為止，還沒有關(guān)于Freiberg病確切發(fā)病率的較大規(guī)模的調(diào)查。一般認(rèn)為該病雙足發(fā)病率沒有明顯差異，但考慮到既往創(chuàng)傷史是Freiberg發(fā)病中的重要因素之一，因此優(yōu)勢足可能更易發(fā)病。就單一個(gè)體而言，F(xiàn)reiberg病通常只累及單足，以第2跖骨頭最為常見，有報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)68%，而第3跖骨頭發(fā)生率約為27%，其余跖骨頭極少發(fā)生[9]。Freiberg病典型的病理改變包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)的退行性變，并最終進(jìn)展為跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，根據(jù)病理變化可大致分為壞死期、進(jìn)展期及修復(fù)期[10]。Smillie[11]根據(jù)跖骨頭壞死程度的病理改變于1967年最早提出了將Freiberg病分為5期，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本組患者均為單足發(fā)病，且均為第2跖骨頭受累，追問病史發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上既往有第2足趾外傷病史。此外，本組中有3例患者合并足母外翻或Morton趾，這些合并畸形增加了第2跖骨頭的應(yīng)力，容易導(dǎo)致該部位Freiberg病的發(fā)生。

對于早期患者，有研究報(bào)道大概60%可以通過制動(dòng)、止痛、按摩、前足墊等保守治療方式在1～3年內(nèi)有效緩解疼痛癥狀[12]。而對于保守治療無效或疾病繼續(xù)進(jìn)展的患者，最終需要手術(shù)治療。目前報(bào)道的手術(shù)方式較多，大體上可以依據(jù)Smillie分期分為兩大類，即保留原有關(guān)節(jié)的手術(shù)方式(Smillie Ⅰ～Ⅲ期)和關(guān)節(jié)重建的手術(shù)方式(Smillie Ⅳ～Ⅴ期)。對于Ⅰ～Ⅱ期，Smillie建議選擇跖骨遠(yuǎn)端背側(cè)開窗及鉆孔減壓術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)或微骨折術(shù)；對于Ⅲ期，建議采用背側(cè)楔形截骨術(shù)；而對于Ⅳ～Ⅴ期，Smillie并沒有給出推薦手術(shù)方式，但目前臨床上常規(guī)選擇關(guān)節(jié)重建手術(shù)方式，包括關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)以及肌腱或血管植入術(shù)。然而，各種手術(shù)方式與Smillie分期并非是嚴(yán)格對應(yīng)的。最近，Schade[13]對現(xiàn)有采用手術(shù)治療Freiberg病的研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果證實(shí)手術(shù)方式的選擇與Smillie分期并不一致。

在現(xiàn)有的保留關(guān)節(jié)的手術(shù)方式中，背側(cè)楔形截骨術(shù)被較多學(xué)者推薦，研究證實(shí)其可以有效重建關(guān)節(jié)面，維持跖趾關(guān)節(jié)和諧，很好地改善關(guān)節(jié)功能，有效緩解疼痛癥狀[7，14]。本研究采用的跖骨關(guān)節(jié)內(nèi)背側(cè)楔形截骨術(shù)操作簡便，不但有效清除了跖骨背側(cè)壞死組織，通過閉合旋轉(zhuǎn)跖骨頭達(dá)到利用跖側(cè)完好的關(guān)節(jié)面重建跖趾關(guān)節(jié)的作用。既往報(bào)道的采用背側(cè)楔形截骨術(shù)的研究多以可折斷螺釘或克式針固定[15-16]。前者由于是單螺釘固定，并且固定方向往往不能垂直截骨面，因此固定強(qiáng)度有限，術(shù)后常需輔助石膏固定或不敢早期行足趾屈伸活動(dòng)；而后者盡管采用交叉固定降低了跖骨頭旋轉(zhuǎn)移位的風(fēng)險(xiǎn)，但由于無法實(shí)施截骨面加壓，固定強(qiáng)度亦有限，同時(shí)還存在克式針針尾刺激癥狀。本研究采用的交叉空心螺釘固定在避免跖骨頭旋轉(zhuǎn)移位的同時(shí)還獲得了截骨面加壓作用，并且空心釘尾部的埋頭設(shè)計(jì)避免了刺激癥狀。該固定方式穩(wěn)定性好，允許患者術(shù)后即可開始跖趾關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，這對于改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免關(guān)節(jié)僵硬、黏連以及促進(jìn)截骨處骨愈合很有幫助。本組患者術(shù)后均獲得骨愈合，平均愈合時(shí)間為10周左右，跖趾關(guān)節(jié)術(shù)后屈伸活動(dòng)度獲得顯著改善，證實(shí)了該手術(shù)技術(shù)的有效性。

綜上所述，跖骨關(guān)節(jié)內(nèi)背側(cè)楔形截骨結(jié)合交叉螺釘固定可以有效重建跖骨頭外形，改善跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后并發(fā)癥少、固定強(qiáng)度好、骨愈合率高，允許早期負(fù)重，是治療Freiberg病的一種有效方法。

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