（江西求實司法鑒定中心，江西 南昌 330000）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

某年6月29日，李某因“停經(jīng)40+2周，陰道流水2h”至某縣中醫(yī)院住院待產(chǎn)，入院診斷為“孕3產(chǎn)1，孕40+2周，胎膜早破”，醫(yī)方予催產(chǎn)素靜脈滴注。10：40產(chǎn)婦宮口開全，胎頭下降不明顯，醫(yī)方考慮頭盆不稱，存在持續(xù)左枕橫位。11：05予以會陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩一活男嬰，產(chǎn)后加強宮縮，陰道持續(xù)出血約200mL。12：00陰道出血量明顯增多，約600mL，色暗紅，少許凝血塊，血壓 12/8kPa（90/60mmHg）。 予卡孕栓、米索前列醇肛塞，縮宮素靜脈滴注，考慮羊水栓塞致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。予以補液、輸入2U紅細(xì)胞懸液、持續(xù)按摩子宮、升壓等，急查凝血功能、電解質(zhì)，并下病危通知單。13：00陰道仍持續(xù)出血，總量約1200mL，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行子宮切除術(shù)。術(shù)后無自主呼吸，6月30日05：23患者心率下降，血壓測不出，經(jīng)搶救無效死亡。診斷為“DIC、失血性休克、產(chǎn)后大出血、軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力、羊水栓塞？”。經(jīng)某大學(xué)醫(yī)學(xué)院尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗，病理診斷為“腦水腫、心肌細(xì)胞變性、肺淤血、水腫、肝細(xì)胞脂肪變性、脾淤血、腎淤血、腎小管上皮細(xì)胞腫脹、子宮缺如”。尸體檢驗意見為“李某死亡原因是失血性休克合并DIC”。

1.1.2 醫(yī)患陳述

患方：（1）醫(yī)方將患者誤診為羊水栓塞致DIC；（2）醫(yī)方對患者產(chǎn)后出血采取搶救措施不力；（3）不應(yīng)該轉(zhuǎn)院，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)以保全患者性命。

醫(yī)方：（1）患者出血時間1h，出血量小于1000mL，考慮為不典型羊水栓塞致DIC；（2）當(dāng)時打算在本院手術(shù)，考慮血源及凝血因子欠缺建議轉(zhuǎn)院，患者死亡可能性極大，經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

1.1.3 鑒定意見

某縣中醫(yī)院為李某提供的診療行為存在以下過錯：（1）違反催產(chǎn)素靜脈滴注規(guī)范，應(yīng)用催產(chǎn)素時無專人觀察并詳細(xì)記錄宮縮、胎心、血壓及產(chǎn)程進(jìn)展等狀況；（2）產(chǎn)后李某陰道持續(xù)出血，血壓下降，脈搏增快，出現(xiàn)失血性休克，醫(yī)方應(yīng)積極探查出血原因，且醫(yī)方術(shù)后檢查不仔細(xì)，對軟產(chǎn)道裂傷存在遺漏，未盡到高度注意義務(wù)；（3）違反失血性休克患者搶救規(guī)范，產(chǎn)后出血患者應(yīng)積極輸注血液制品糾正失血性休克，醫(yī)方僅輸入2U紅細(xì)胞懸液，輸血量嚴(yán)重不足；（4）違反危重患者轉(zhuǎn)送流程，患者轉(zhuǎn)院前生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)失血性休克合并DIC，且醫(yī)方轉(zhuǎn)送救護車無任何監(jiān)護設(shè)備，缺乏轉(zhuǎn)診條件。

患者產(chǎn)后出血的原因為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷，后因失血過多引起繼發(fā)性凝血功能障礙。就本案而言，醫(yī)方過錯導(dǎo)致李某產(chǎn)后出血未得到及時控制，李某陰道持續(xù)出血，繼發(fā)失血性休克、DIC，喪失最佳搶救時機，醫(yī)方過錯與李某死亡后果之間存在主要因果關(guān)系，擬定其過錯參與程度為60%～80%。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

某年9月25日07：30，孫某因“停經(jīng)41周，陰道流水樣物2 h”至某鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)。完善B超檢查，預(yù)估胎兒體質(zhì)量為3962g。09：00宮口開大2.0 cm，10：30宮口開全，胎兒娩出過程出現(xiàn)肩難產(chǎn)。11：11會陰側(cè)切下娩出一活男嬰，體質(zhì)量為4350g（屬巨大胎兒）。產(chǎn)后1min Apgar評分4分，存在新生兒輕度窒息，立即予以清理呼吸道、吸氧、正壓通氣等處理，12：00轉(zhuǎn)某縣人民醫(yī)院。處理新生兒后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血量多，經(jīng)檢查見宮頸多處深部裂傷。予以縫合并應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、卡前列甲酯栓，陰道仍見活動性出血。12：00 血壓 11.4/8kPa（86/60mmHg），予以吸氧，12：30 血壓 8/4 kPa（60/30 mmHg），13：00轉(zhuǎn)某縣人民醫(yī)院治療。

15：30，某縣人民醫(yī)院予全子宮切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜巨大血腫，切除子宮術(shù)后仍有陰道大量出血，轉(zhuǎn)入ICU時即無自主呼吸，心率下降，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)某大學(xué)醫(yī)學(xué)院尸體解剖及病理檢驗，病理診斷為“腹膜后大出血、子宮肌層出血、急性肺水腫、心肌纖維斷裂、肝細(xì)胞水腫及灶性脂肪變性”。尸體檢驗意見為“孫某死亡原因是腹膜后大出血致失血性休克，并引起急性心力衰竭及呼吸衰竭而死亡”。

1.2.2 醫(yī)患陳述

患方：孫某產(chǎn)后大出血，某鎮(zhèn)衛(wèi)生院因技術(shù)水平、條件有限，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，某縣人民醫(yī)院行子宮切除術(shù)后，產(chǎn)婦仍出血不止，手術(shù)失敗，未達(dá)到止血效果。

某鎮(zhèn)衛(wèi)生院：新生兒體質(zhì)量為4350g（屬巨大胎兒），產(chǎn)婦產(chǎn)后因?qū)m頸裂傷致子宮收縮乏力性出血，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)前難以避免。

某縣人民醫(yī)院：孫某就診時已失血性休克，經(jīng)積極救治（抗休克、止血、輸血、心肺復(fù)蘇，積極手術(shù)）無效死亡。

1.2.3 鑒定意見

某鎮(zhèn)衛(wèi)生院為孫某提供的診療行為存在以下過錯：（1）對產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展評估不足，對急產(chǎn)后發(fā)生肩難產(chǎn)處理不到位；（2）產(chǎn)后檢查不仔細(xì)，未及時發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷；（3）對宮頸裂傷縫合不到位，導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血；（4）醫(yī)院條件有限，未及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。

某縣人民醫(yī)院為孫某提供的診療行為存在以下過錯：（1）子宮切除有手術(shù)指征，但術(shù)后仍出血不止，醫(yī)方對出血原因及部位認(rèn)識、分析不足；（2）產(chǎn)婦術(shù)后仍大量出血，醫(yī)方未采取有效止血措施，如未徹底清除陰道血腫、未行陰道穹窿深部縫合止血。

某鎮(zhèn)衛(wèi)生院及某縣人民醫(yī)院診療行為均存在一定過錯，與孫某死亡后果之間均存在因果關(guān)系，某鎮(zhèn)衛(wèi)生院對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素（急產(chǎn)、巨大胎兒）未引起足夠的重視，加之產(chǎn)后未仔細(xì)檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理宮頸裂傷，對產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血休克判斷、風(fēng)險評估不到位，未盡早予以轉(zhuǎn)診處理，未盡到不良后果的防范義務(wù)；某縣人民醫(yī)院對產(chǎn)婦子宮切除術(shù)后仍出血不止的病情認(rèn)識不足，未積極采取相關(guān)措施以達(dá)到有效止血目的，未盡到高度注意義務(wù)。擬定某鎮(zhèn)衛(wèi)生院過錯參與程度45%～55%，某縣人民醫(yī)院過錯參與程度16%～25%。

2 討 論

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，剖宮產(chǎn)時超過1 000 mL，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，分娩后2 h為高發(fā)時段，應(yīng)密切監(jiān)護[1]。產(chǎn)后出血的處理原則主要為正確估計出血量、明確原因并快速止血，糾正休克關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。在搶救產(chǎn)后出血時，應(yīng)積極求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救。如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件（如缺少血液制品等），應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診，但對于生命體征不平穩(wěn)且不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵?，也可請上級醫(yī)院會診[2]。

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因[3]。這些原因可共存、相互影響或互為因果。所有產(chǎn)婦均有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，作為臨床醫(yī)師，在實施醫(yī)療行為過程中，對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，有審慎的注意義務(wù)，防范損害的發(fā)生，或在損害發(fā)生時采取恰當(dāng)?shù)拇胧┍苊饣蛘邷p輕其后果，即盡到高度注意義務(wù)。例如，案例2產(chǎn)前胎兒評估存在“巨大胎兒”可能，巨大胎兒對母體的影響可表現(xiàn)為子宮過度擴張，易發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長，當(dāng)發(fā)生急產(chǎn)及肩難產(chǎn)處理不當(dāng)可致軟產(chǎn)道裂傷。以上均存在發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，故分娩后應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸及陰道，了解有無軟產(chǎn)道損傷，并積極預(yù)防產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)前預(yù)防極其重要，應(yīng)加強產(chǎn)前保健，積極治療基礎(chǔ)疾病，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院分娩，而積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度。根據(jù)相關(guān)學(xué)者[4]對并發(fā)癥的分類：（1）可以預(yù)見、可以避免的并發(fā)癥；（2）可以預(yù)見、但難以避免的并發(fā)癥；（3）難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥。后兩類并發(fā)癥可以作為醫(yī)師減免責(zé)任的合法理由，但仍需考察醫(yī)務(wù)人員是否盡到并發(fā)癥的預(yù)見義務(wù)及防范義務(wù)，當(dāng)然，還應(yīng)當(dāng)包括是否盡到不良后果的回避義務(wù)。例如，案例1中醫(yī)方術(shù)后檢查不仔細(xì)，對軟產(chǎn)道裂傷病情存在遺漏，未盡到高度注意義務(wù)。兩個案例中醫(yī)方在對子宮收縮乏力（宮頸裂傷）行相關(guān)處理后產(chǎn)婦出血仍無明顯改善，此時應(yīng)積極尋找出血原因，仔細(xì)檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，產(chǎn)后出血病因治療是最根本的治療，應(yīng)避免遺漏病因而導(dǎo)致出血難以有效控制的不良后果發(fā)生。案例1中，當(dāng)患者已發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血并出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)院時醫(yī)方救護車無任何監(jiān)護設(shè)備的情況下，為挽救患者生命，此時醫(yī)方應(yīng)在抗休克治療的同時立即行子宮切除術(shù)以迅速止血，防范不良后果的發(fā)生。案例2中某鎮(zhèn)衛(wèi)生院在發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)后出血、宮頸多處裂傷予以縫合后仍見活動性出血時，鑒于本院醫(yī)療條件有限，無法進(jìn)一步行手術(shù)止血處理即應(yīng)迅速轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，時間上應(yīng)是爭分奪秒救治生命，預(yù)防不良后果的發(fā)生。

產(chǎn)后出血死亡率高，在產(chǎn)科診療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察及正確處理產(chǎn)程，規(guī)范使用催產(chǎn)素，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)準(zhǔn)確估計出血量并予以積極有效的處理。案例1中醫(yī)方不規(guī)范使用催產(chǎn)素，宮口開全時見胎頭下降仍不明顯，考慮頭盆不稱，予會陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn)，增加了產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血的風(fēng)險；當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后嚴(yán)重出血未得到有效控制并發(fā)失血性休克時，醫(yī)方輸血及補液等抗休克治療不到位，未能積極糾正低血壓，但這在一定程度上也歸結(jié)于當(dāng)?shù)匮从邢?。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用，但充足的血源是現(xiàn)今基層醫(yī)院所面對的共同難題，在對一些需采取剖宮產(chǎn)分娩患者，醫(yī)院并未常規(guī)備血，在積極防治產(chǎn)后大出血問題上存在一定的欠缺，這是非常危險且亟待解決的難題。

鑒于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療信息的不對稱，患方對醫(yī)方醫(yī)療行為大多存在不信任、不理解，我們堅信，相對客觀、公平、公正的鑒定意見，是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件最終得到公正調(diào)解、審判的前提和基礎(chǔ)。但在醫(yī)療過錯鑒定聽證會上，我們不僅要仔細(xì)地了解整個醫(yī)療過程中的客觀事實，更重要的是盡可能用通俗易懂的語言向患方解釋疾病的定義、風(fēng)險及其自然轉(zhuǎn)歸，以獲得患方對鑒定意見的理解和認(rèn)可。同時，應(yīng)針對性地指出醫(yī)方醫(yī)療行為的不當(dāng)之處，以提高醫(yī)方診治能力，降低類似糾紛案件的發(fā)生率，為促進(jìn)糾紛最終得以妥善解決并預(yù)防未來糾紛起到積極作用。