（浙江漢博司法鑒定中心，浙江 杭州 310000）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，女，47歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)2年”入住某醫(yī)院進(jìn)行治療，2d后在全身麻醉下行“左側(cè)甲狀腺腺葉全切除+峽部+右側(cè)甲狀腺腺葉次全切除+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后約6h患者出現(xiàn)意識(shí)不清，切口出現(xiàn)皮下積血，再次行頸部創(chuàng)面探查止血術(shù)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺殘端斷面滲血，最終于術(shù)后12 d經(jīng)搶救無(wú)效死亡。王某家屬認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)王某實(shí)施的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，遂訴至法院。

1.1.2 病史摘要

王某2012年體格檢查時(shí)彩超提示甲狀腺左葉中部實(shí)性結(jié)節(jié)（約0.8 cm×0.7 cm），考慮腺瘤可能，未行進(jìn)一步治療。定期隨訪(fǎng)復(fù)查彩超，發(fā)現(xiàn)腫塊有增大趨勢(shì)。2014年5月31日于某醫(yī)院門(mén)診復(fù)查彩超，提示甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮良性可能，左葉混合回聲包塊。查體：左側(cè)甲狀腺可觸及一類(lèi)圓形腫塊，直徑約1cm，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，且隨吞咽上下移動(dòng)，未聞及血管雜音，右側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫塊。初步診斷：雙側(cè)甲狀腺腫物。于6月9日收入院，入院行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查，均未見(jiàn)異常。

患者于2014年6月11日13：00在全身麻醉下行“左側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)”。術(shù)中在左側(cè)甲狀腺葉下極觸及直徑1 cm大小包塊，質(zhì)硬，邊界不清，右側(cè)甲狀腺葉下極背側(cè)可觸及直徑0.5cm質(zhì)韌包塊，余腺體未觸及明顯包塊，考慮左葉惡性病變可能，遂決定先行“左側(cè)甲狀腺腺葉全切術(shù)”，并將切除的標(biāo)本送檢行快速冰凍病理，報(bào)告示左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，腫塊直徑約1cm。遂再次行“甲狀腺峽部+右側(cè)腺葉次全切除+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后于殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)中出血量少，術(shù)程順利。

術(shù)后當(dāng)天18：55，患者訴頭暈、胸悶、惡心，無(wú)嘔吐，血氧飽和度為96%。19：00患者出現(xiàn)意識(shí)不清，口唇發(fā)紺，心率和血壓下降，血氧飽和度降至86%，查看頸部引流管引出血性液體約50mL，頸部切口皮下積血。19：05血氧飽和度已低至36%，立即給予腎上腺素、胸外心臟按壓、氣管插管等搶救治療，拆除切口縫線(xiàn)，放出部分積血，并于19：20急送至手術(shù)室行頸部創(chuàng)面探查止血術(shù)。術(shù)中見(jiàn)氣管前方凝血塊約80mL，立即予以清除并沖洗創(chuàng)面，見(jiàn)甲狀腺右葉殘端斷面持續(xù)性滲血，間斷縫合止血后于殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，轉(zhuǎn)ICU行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。此后，患者呈持續(xù)深昏迷狀態(tài)。2014年6月23日心電監(jiān)護(hù)示心臟停搏，心電圖呈一直線(xiàn)，宣布臨床死亡。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

尸體解剖：頸部切口自然分離，肌間及肌內(nèi)明顯出血、淤血，有凝血塊，切口下出血面積自頸部下至第三肋骨胸骨柄處，右至右腋前線(xiàn)，左至左腋前線(xiàn)。雙側(cè)胸腔血性積液，右側(cè)約200mL，左側(cè)約300mL。

鑒定意見(jiàn)：王某系甲狀腺切除術(shù)后出血，因積血壓迫氣管引起窒息，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，最終因呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。某醫(yī)院對(duì)王某的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與王某的死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，參與程度為60%～80%。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

孫某，女，61歲，某日因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊4年”入住某醫(yī)院，2d后在全身麻醉下行“雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+峽部部分切除術(shù)”。術(shù)后約6h患者出現(xiàn)呼吸困難繼而呼吸停止，再次行清創(chuàng)術(shù)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面彌漫滲血。術(shù)后患者持續(xù)昏迷，終因呼吸、循環(huán)功能衰竭于近3個(gè)月后死亡。孫某家屬認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)王某實(shí)施的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，遂訴至法院。

1.2.2 病史摘要

2011年孫某無(wú)意發(fā)現(xiàn)頸前有一包塊，約栗子大小，因無(wú)明顯異常癥狀，未行治療，之后包塊逐漸增大。入院查體：頸前偏右側(cè)觸及約2 cm×2 cm×1 cm、左側(cè)觸及約1cm×1cm×1cm大小包塊，無(wú)觸痛，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，邊緣清晰，表面光滑，隨吞咽上下移動(dòng)。甲狀腺+淋巴結(jié)彩超示：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可見(jiàn)片狀低回聲，另可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)片狀液性暗區(qū)，右側(cè)大者約1.8cm×1.8cm，左側(cè)大者約0.9cm×0.8cm。彩色多普勒超聲示：甲狀腺血供不豐富，頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)回聲。門(mén)診以“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收入病房。血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查均正常。

2015年1月12日09：00患者在全身麻醉下行“雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+峽部部分切除術(shù)”。術(shù)中探查見(jiàn)：雙側(cè)甲狀腺呈結(jié)節(jié)樣改變，質(zhì)韌，包膜完整，邊界尚清，可觸及大小不等結(jié)節(jié)；峽部可觸及大小約2cm×3cm腫物，質(zhì)韌，包膜完整，邊界尚清。術(shù)中診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。手術(shù)順利，將術(shù)中切除的標(biāo)本送病理檢驗(yàn)。

術(shù)后當(dāng)天15：00患者頸部引流管共引流出淡血性液體約30mL，聲音無(wú)嘶啞，未訴明顯不適，心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)。15：20患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，呈痛苦面容。緊急行切口撐開(kāi)引流并氣管插管，15：22呼吸停止，予以腎上腺素靜脈推注、胸外按壓等搶救治療，患者漸失去自主心律。于16：00再次入手術(shù)室在全身麻醉下行清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)：頸部腫脹明顯，頸闊肌下凝血塊約200mL，切面廣泛滲血約100mL，頸部引流管被凝血塊阻塞。手術(shù)順利，但患者呈昏迷狀態(tài)，有時(shí)抽搐。此后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，行氣管切開(kāi)術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)抗感染、高壓氧等多種治療措施無(wú)效，于2016年4月6日出現(xiàn)心率減慢，血壓降至測(cè)不到，經(jīng)搶救無(wú)效，宣布臨床死亡。

死亡診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后，缺血缺氧性腦病，結(jié)節(jié)性甲狀腺切除術(shù)后，創(chuàng)面彌漫滲血、窒息清創(chuàng)術(shù)后，肺部感染。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)

孫某系雙側(cè)甲狀腺次全切除+峽部部分切除術(shù)后，術(shù)區(qū)出血壓迫氣管引起窒息后昏迷，繼發(fā)肺部反復(fù)感染，終因呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。某醫(yī)院對(duì)孫某的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與孫某的死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，參與程度為60%～80%。

2 討 論

甲狀腺形似“H”，分為左、右兩側(cè)和中間的峽部，其側(cè)葉在喉的下部和氣管上部的兩側(cè)。兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰近喉與氣管、咽與食管以及喉返神經(jīng)，后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及頸交感干相鄰。甲狀腺腫大時(shí)，如向后內(nèi)側(cè)壓迫喉與氣管，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難或聲音嘶啞，如向后外方壓迫頸交感干，可出現(xiàn)霍納綜合征。甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的首要甚至唯一的臨床表現(xiàn)，在人群中的發(fā)病率為4%～7%[1]，其病因較為復(fù)雜，炎癥、退行性病變、免疫性疾病或是腫瘤均可引起。近年來(lái)，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。有研究[2]表明，在美國(guó)，甲狀腺癌已居女性惡性腫瘤的第5位。國(guó)內(nèi)也有統(tǒng)計(jì)表明，女性惡性腫瘤中甲狀腺癌發(fā)病率增加幅度僅次于宮頸癌[3]。對(duì)于大多數(shù)甲狀腺病變，外科手術(shù)是主要的治療手段，手術(shù)方式主要為全切除術(shù)和一側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)。

2.1 關(guān)于死亡原因

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺手術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥已得到了較好的控制，目前手術(shù)并發(fā)癥多集中于神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷[4]。然而，術(shù)后出血仍是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)中止血不徹底、縫合不嚴(yán)密，患者術(shù)后咳嗽或躁動(dòng)時(shí)血壓升高，致結(jié)扎重要血管的線(xiàn)頭脫落、毛細(xì)血管再次開(kāi)放或是創(chuàng)面滲血等，均會(huì)引起術(shù)后出血，而術(shù)后24h內(nèi)的出血多與術(shù)中止血不妥善有關(guān)[5]。出血可在頸深筋膜的封閉間隙內(nèi)形成血腫，壓迫氣管，引起呼吸功能障礙，如引流不暢，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧并危及生命。

案例1中，王某術(shù)后約6h出現(xiàn)意識(shí)不清、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降，切口出現(xiàn)皮下積血，再次行頸部創(chuàng)面探查止血術(shù)，術(shù)中見(jiàn)氣管前方有凝血塊約80mL，出血來(lái)自右側(cè)甲狀腺殘端斷面。術(shù)后患者處于昏迷狀態(tài)，12d后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。結(jié)合臨床過(guò)程及尸體檢驗(yàn)結(jié)果，王某應(yīng)系甲狀腺切除術(shù)后出血壓迫氣管引起窒息，終致呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

案例2中，孫某術(shù)后約6h出現(xiàn)呼吸困難繼而呼吸停止，急入手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)，發(fā)現(xiàn)頸闊肌下有凝血塊約200mL，創(chuàng)面彌漫滲血。術(shù)后患者持續(xù)昏迷，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，于近3個(gè)月后死亡?；颊哂诩谞钕偾谐g(shù)后持續(xù)昏迷近3個(gè)月，雖然未行尸體解剖，但結(jié)合臨床診療經(jīng)過(guò)分析，其死亡原因符合甲狀腺次全切除+峽部部分切除術(shù)后，術(shù)區(qū)出血壓迫氣管引起窒息，繼發(fā)肺部反復(fù)感染，終致呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

2.2 關(guān)于醫(yī)方的診療行為

根據(jù)病史材料，兩案例中醫(yī)方對(duì)于患者的診斷基本正確，患者具有手術(shù)指征，符合治療原則。但由于甲狀腺位于氣管前側(cè)，周?chē)臻g十分狹小，稍有凝血塊集聚便容易造成對(duì)氣管的壓迫，影響呼吸，而甲狀腺血管結(jié)扎線(xiàn)脫落及殘留腺體切面嚴(yán)重滲血，可能導(dǎo)致窒息甚至危及生命。如出血量大于50mL即可造成氣管壓迫癥狀；大于100mL可明顯壓迫氣管，引起呼吸和窒息[6]。因此，甲狀腺手術(shù)時(shí)必須做到止血徹底、引流通暢，避免積血。

本文兩案例中醫(yī)方存在的不足主要有：

（1）術(shù)中止血不徹底。案例1中，王某術(shù)后約6h出現(xiàn)意識(shí)不清、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降，查看頸部切口發(fā)現(xiàn)皮下積血，后行頸部創(chuàng)面探查止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管前方有凝血塊約80mL，源自甲狀腺右葉殘端斷面，尸體解剖報(bào)告示頸部肌間及肌內(nèi)明顯出血、淤血，有凝血塊。案例2中，孫某術(shù)后6h出現(xiàn)呼吸困難繼而呼吸停止，急入手術(shù)室清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)頸闊肌下有凝血塊約200mL，創(chuàng)面彌漫滲血。兩案例患者頸部出血原因均符合甲狀腺手術(shù)中甲狀腺斷面未能有效止血所致，醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)。

（2）術(shù)后觀(guān)察、處理不及時(shí)。術(shù)后再出血系甲狀腺手術(shù)十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起患者頸部迅速腫大，呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征、局部滲出、出血情況以及窒息前的早期變化，以便及時(shí)有效處理。案例1中，王某于18：55訴頭暈、胸悶，測(cè)血氧飽和度為96%，說(shuō)明術(shù)區(qū)出血已經(jīng)達(dá)到了影響患者呼吸功能的程度，而直至19：00患者出現(xiàn)意識(shí)不清，口唇發(fā)紺，血氧飽和度進(jìn)一步降至86%，醫(yī)方才注意到患者切口皮下積血。由于氣管受壓造成嚴(yán)重缺氧，19：05血氧飽和度已低至36%，院方才開(kāi)放切口，放出部分積血，19：20將患者送入手術(shù)室進(jìn)一步搶救，但此時(shí)已延誤了最佳搶救時(shí)間。案例2中，孫某于手術(shù)當(dāng)日15：00（術(shù)后約6h）已被發(fā)現(xiàn)頸部引流管引流出淡血性液體約30 mL，15：20出現(xiàn)呼吸困難，15：22呼吸停止，雖行心肺復(fù)蘇術(shù)，但患者失去自主心律，直至16：00才進(jìn)入手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)，病史中未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方有床邊配備緊急氣管切開(kāi)設(shè)備等預(yù)防措施，在出現(xiàn)窒息時(shí)也未能及時(shí)重建通氣道，延誤了最佳搶救時(shí)間。上述均說(shuō)明醫(yī)方對(duì)患者可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥重視不足，未盡到高度注意義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的參與程度

外科手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性和侵襲性，出現(xiàn)不良后果后更容易產(chǎn)生糾紛。甲狀腺切除手術(shù)后并發(fā)出血并非罕見(jiàn)，在手術(shù)過(guò)程中如能止血徹底，術(shù)后在考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下注意密切觀(guān)察，則不致釀成患者死亡的嚴(yán)重后果。有研究[7]表明，外科醫(yī)療損害案例中有81.25%同時(shí)存在醫(yī)療過(guò)失行為和相應(yīng)損害后果，但起完全作用和主要作用的僅占0.89%和4.46%，提示大多數(shù)的醫(yī)療過(guò)失行為不是損害結(jié)果發(fā)生的直接原因或主要原因。然而，本文兩案例中，醫(yī)方由于過(guò)于自信，對(duì)于甲狀腺手術(shù)后的并發(fā)癥未引起足夠的重視，未充分履行注意義務(wù)，最終導(dǎo)致患者死亡的后果，故兩案例的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者的死亡后果負(fù)主要責(zé)任。在充分考慮到病情變化的突然性和病情進(jìn)展迅速等客觀(guān)因素的情況下，建議上述兩案例的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與程度為60%～80%。