姚建　蘇開新　王海華　郭虎

[摘要]目的：研究光動(dòng)力療法聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液局部封閉治療增生性瘢痕的臨床療效。方法：選取2014年1月-2016年1月筆者科室收治的增生性瘢痕患者72例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。試驗(yàn)組使用光動(dòng)力法與復(fù)方倍他米松注射液進(jìn)行聯(lián)合治療，對(duì)照組僅使用復(fù)方倍他米松注射液進(jìn)行治療。治療后以臨床總有效率、瘢痕評(píng)分、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率作為判定療效指標(biāo)。結(jié)果：患者性別、年齡、病程、皮損部位、瘢痕增生程度組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后試驗(yàn)組總有效率88.9%，顯著高于對(duì)照組的55.6%（P<0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者治療期間、治療結(jié)束后2個(gè)月、治療結(jié)束后1年的溫哥華瘢痕評(píng)定量表、北卡羅來納大學(xué)瘢痕量表評(píng)分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；試驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率6.25%，明顯低于對(duì)照組35.00%（P<0.05），且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率（P>0.05）。結(jié)論：光動(dòng)力療法聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液局部封閉治療增生性瘢痕療效明顯，可降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]增生性瘢痕；光動(dòng)力療法；復(fù)方倍他米松注射液；復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)]R619⁺.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0081-03

增生性瘢痕呈暗紅色或深紫色，質(zhì)硬，局部常伴有灼痛和瘙癢感，往往持續(xù)數(shù)月或數(shù)年才逐漸發(fā)生退變。治療方法包括手術(shù)切除、加壓包扎、硅酮膜外敷、激光或放射治療等，單一的治療方案效果均不如意，臨床上多采用聯(lián)合治療方法。研究報(bào)道，復(fù)方倍他米松聯(lián)合CO₂點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕患者療效肯定，光動(dòng)力療法治療增生性瘢痕也有一定療效，但少見光動(dòng)力療法與復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合使用治療增生性瘢痕患者的文獻(xiàn)報(bào)道。本文探討光動(dòng)力療法與復(fù)方倍他米松注射液在增生性瘢痕治療中的聯(lián)合應(yīng)用臨床效果及復(fù)發(fā)情況，以期為臨床治療增生性瘢痕提供更多方法。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象：選擇2014年1月-2016年1月筆者科室收治的72例增生性瘢痕患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：36例，其中男16例，女20例，年齡9～50歲，平均（32.5±10.5）歲，病程2個(gè)月～8年，皮損部位：胸骨前7例，肩背部8例，腹部9例，頸部6例，頭面部6例；瘢痕增生程度：輕度9例，中度17例，重度10例；對(duì)照組：36例，其中男15例，女21例，年齡10～52歲，平均（32.0±12.0）歲，病程3個(gè)月～9年，皮損部位：胸骨前8例，肩背部7例，腹部8例，頸部7例，頭面部6例；瘢痕增生程度：輕度9例，中度16例，重度11例。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：增生性瘢痕出現(xiàn)前有明顯損傷、燒傷史，無明顯好發(fā)部位，瘢痕不超過損傷范圍，高出皮膚表面，早期充血明顯，無殘留創(chuàng)面。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者參與其他研究或不能按期隨訪；②懷孕或哺乳期婦女；③近半年使用過糖皮質(zhì)激素類藥物；④患高血壓、肝硬化、慢性腎炎、心肌梗死等疾??；⑤有全身感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病或可能影響結(jié)締組織代謝的疾病。所有受試對(duì)象納入研究前簽定知情同意書。

1.4治療方法：試驗(yàn)組：治療前對(duì)瘢痕部位進(jìn)行熱敷，常規(guī)清潔消毒皮損部位，根據(jù)瘢痕大小抽取復(fù)方倍他米松注射液0.1～1.0ml（重慶華邦制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20131257），與2%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20131168）以1：1混合，用2ml無菌注射器對(duì)瘢痕組織進(jìn)行多點(diǎn)注射，直至組織顏色變白，拔針后按壓組織5min，徹底止血，同一患者一次治療劑量不超過1ml。隨后將鹽酸氨基酮戊酸（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：2013118705）配置成濃度為20%的凝膠，均勻涂抹于瘢痕部位，用量約0.1ml/cm²，用塑料薄膜及紗布進(jìn)行避光封包，4h后打開敷料，暴露患處，用波長為635nm的光動(dòng)力治療儀（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）進(jìn)行照射，垂直距離5～10cm，能量密度100J/cm²，照射時(shí)間30～40min。復(fù)方倍他米松注射，1次/月，光動(dòng)力治療2次/月，療程2～4個(gè)月；對(duì)照組：僅用復(fù)方倍他米松混合利多卡因行皮損內(nèi)注射，方法同治療組。治療結(jié)束后隨訪2個(gè)月～1年。

1.5觀察指標(biāo)：采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表（Vancouverscar rating scale，VSS）評(píng)定瘢痕色素沉著（0～2分）、血管分布（0～5分）、厚度（0～3分）及柔軟度（0～5分）情況，總分為0～15分，分值越大表示瘢痕情況越嚴(yán)重：同時(shí)采用北卡羅來納大學(xué)瘢痕量表評(píng)定瘢痕瘙癢（0～3分）、疼痛（0～3分）、異樣感覺（0～3分）及柔韌度（0～3分）情況，總分為0～12分，分值越高表示療效越差。觀察并記錄治療過程中和隨訪期間患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察并比較兩組患者治療后隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后2個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：80%以上瘢痕平整，視覺無凹凸感、充血減輕，色澤接近周邊正常皮膚；有效：50%以上瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、充血狀況，色素沉著明顯減輕；無效：瘢痕改善不明顯或加重，色素沉著明顯?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以（x+s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1瘢痕評(píng)分：結(jié)果見表1～2。兩組患者治療結(jié)束后1年，瘢痕VSS評(píng)分均顯著降低（均P<0.05），北卡羅來納大學(xué)瘢痕量表評(píng)分也均顯著降低（均P<0.05），說明瘢痕癥狀得到改善。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療期間、治療結(jié)束后2個(gè)月、治療結(jié)束后1年的瘢痕評(píng)分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），說明試驗(yàn)組患者瘢痕癥狀態(tài)的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。

2.2療效比較：治療后2個(gè)月，兩組患者療效比較，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3不良反應(yīng)：所有患者接受復(fù)方倍他米松注射后出現(xiàn)注射部位疼痛，無需處理，可自行緩解。試驗(yàn)組光動(dòng)力治療后，10例患者照射部位出現(xiàn)紅腫痛不良反應(yīng)，2d后自行緩解。兩組患者治療后2個(gè)月進(jìn)行隨訪，其中2例色素減退、4例女性患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，停止治療后恢復(fù)正常，5例表皮輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4復(fù)發(fā)情況：試驗(yàn)組有效的32例患者中，2例在治療1年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.25%；對(duì)照組有效的20例患者，7例復(fù)發(fā)，出現(xiàn)時(shí)間6個(gè)月至1年，復(fù)發(fā)率35.0%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=5.241，P<0.05）。

3討論

瘢痕是皮膚損傷后過度修復(fù)的結(jié)果，瘢痕形成導(dǎo)致的畸形及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，瘢痕形成的確切病理機(jī)制尚未明確，臨床瘢痕治療方法很多，但效果不盡人意。傳統(tǒng)的方法多采用手術(shù)切除或藥物注射，但復(fù)發(fā)率高，且手術(shù)具有創(chuàng)傷性，患者難以接受。瘢痕治療仍是臨床治療難點(diǎn)，還需要深入探討其發(fā)病機(jī)制，不斷探索新的、有效的治療手段。

光動(dòng)力療法是近幾年新興的研究熱點(diǎn)，最早應(yīng)用于腫瘤的治療。光動(dòng)力療法能殺傷增生性瘢痕的成纖維細(xì)胞，是一種治療增生性瘢痕的新方法，分子機(jī)制與抑制成纖維細(xì)胞增殖、促進(jìn)其凋亡有關(guān)。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法能抑制成纖維細(xì)胞分泌膠原等細(xì)胞外基質(zhì)，阻止增生性瘢痕成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，降低膠原的收縮。臨床研究報(bào)道，光動(dòng)力療法治療1例經(jīng)硅凝膠、注射激素及冷凍手術(shù)等治療均無效的69歲女性面部增生性瘢痕患者后，發(fā)現(xiàn)瘢痕明顯松軟、扁平、紅斑變淺、體積減小，達(dá)到了臨床滿意和美容效果，且隨訪1年無復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素治療病理性瘢痕已在臨床使用多年，效果肯定，單純采用激素治療，雖效果顯著，但復(fù)發(fā)率高，且療程多在4～8個(gè)月，患者的依從性不高。

本研究試驗(yàn)組增生性瘢痕患者接受光動(dòng)力療法與復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合治療，對(duì)照組單用復(fù)方倍他米松注射液治療，兩藥聯(lián)合治療臨床總有效率顯著增加，瘢痕量表評(píng)分顯著減小，瘢痕癥狀、瘢痕復(fù)發(fā)率顯著降低，原因可能與光動(dòng)力療法可有效抑制瘢痕血管增生及抑制瘢痕成纖維細(xì)胞增殖等有關(guān)。此外，光動(dòng)力療法與復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合治療增生性瘢痕患者具有較好的安全性，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，本研究使用激素時(shí)間縮短為2～4個(gè)月，而傳統(tǒng)激素治療使用療程多在4～8個(gè)月。值得注意的是，在研究過程中對(duì)于較硬的增生性瘢痕，藥物注射有時(shí)較困難，還會(huì)減少局部封包時(shí)光敏劑的吸收，進(jìn)而對(duì)光動(dòng)力療法臨床療效有一定的負(fù)面影響。綜上所述，光動(dòng)力療法與復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合應(yīng)用局部封閉治療增生性瘢痕療效確切，可減少復(fù)發(fā)，為增生性瘢痕臨床治療提供參考。

[收稿日期]2017-07-19 [修回日期]2017-10-30

編輯/李陽利