余亮

羅庫(kù)溴銨為目前起效最快的一種非去極化肌松藥[1]。然而，靜注羅庫(kù)溴銨會(huì)伴有注射部位疼痛，其發(fā)生率為50%～80%，在小兒中高達(dá)83%～94%[2]，疼痛持續(xù)10～20 s[3]，因注射痛的發(fā)生而限制了其在臨床上的使用。氯諾昔康是可靜脈注射的環(huán)氧化酶抑制藥，主要通過(guò)降低前列腺素水平而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其用于治療羅庫(kù)溴銨注射痛的效果如何，目前鮮有報(bào)道。本研究旨在觀察靜脈注射氯諾昔康預(yù)處理對(duì)羅庫(kù)溴銨注射痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1—5月浙江省湖州市中心醫(yī)院擇期行全身麻醉的手術(shù)患者60例。排除心腦血管疾病、肝腎功能不全、活動(dòng)性消化道潰瘍、重癥肌無(wú)力患者、精神障礙和有手術(shù)麻醉史患者。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C3組，各20例。A組男10例，女10例；年齡20～60歲，平均（42.5±7.7）歲；體質(zhì)量（60.2±10.5）kg；身高（161.5±9.1）cm。B組男10例，女10例；年齡 22～ 61歲，平均（43.7±7.3）歲；體質(zhì)量（62.3±11.5）kg；身高（159.5±9.5）cm。C組男9例，女11例；年齡23～57歲，平均（40.7±8.7）歲；體質(zhì)量（59.5±12.1）kg；身高（163.3±11.2）cm。本研究通過(guò)本理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意，3組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05），有可比性。

1.2方法 所有患者均不使用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖（ECG）、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）。使用20G套管針?lè)謩e開放雙側(cè)手背靜脈建立外周靜脈通道，A組和B組分別靜脈注射氯諾昔康（浙江震元制藥有限公司，批號(hào)：160310）4 mg和8 mg（滅菌注射用水稀釋至5 ml），C組注射0.9%氯化鈉注射液5 ml，5 min后由麻醉醫(yī)師推注1%羅庫(kù)溴銨（荷蘭歐加農(nóng)公司，批號(hào)：119780）0.6 mg/kg，速度為0.5ml/s。推注完畢30s后，由另一側(cè)靜脈通路進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼4 g/kg，異丙酚2 mg/kg，給氧去氮3 min后待全麻誘導(dǎo)藥物完全起效時(shí)用喉鏡經(jīng)口明視行氣管內(nèi)插管。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入氧濃度50%，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/min。

1.3觀察指標(biāo) （1）記錄各組患者一般資料。（2）在羅庫(kù)溴銨推注后，記錄注射痛發(fā)生情況，注射痛的反應(yīng)使用4點(diǎn)評(píng)分法[4]評(píng)估：1級(jí)為無(wú)反應(yīng)；2級(jí)為只有腕部運(yùn)動(dòng)；3級(jí)為手臂運(yùn)動(dòng)（肘和肩部）；4級(jí)為全身運(yùn)動(dòng)或一個(gè)以上四肢運(yùn)動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

A、B、C組注射痛發(fā)生率分別為45%（9 例）、10%（2 例）、85%（17 例）。與C組比較，A、B組羅庫(kù)溴銨注射痛發(fā)生率均低于C組（2=8.92、22.66，均＜0.05）；與A組比較，B組羅庫(kù)溴銨注射痛發(fā)生率低于A組（2=6.260.05）。C組中重度疼痛（3級(jí)和4級(jí)）患者均高于A、B兩組（2=5.58、10.150.05），見表1。

3　討論

隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，麻醉的舒適度越來(lái)越受到人們的重視。非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨靜脈注射時(shí)引起的疼痛進(jìn)而發(fā)生肢體回縮反應(yīng)是臨床上常見的問(wèn)題。羅庫(kù)溴銨注射痛的機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為可能是藥液直接刺激外周靜脈傷害性感受器引起的[5]。羅庫(kù)溴銨引起注射局部發(fā)生激肽原級(jí)聯(lián)反應(yīng)，緩激肽、組胺、地諾前列酮、降鈣素相關(guān)基因肽等介質(zhì)刺激傷害感受器引發(fā)疼痛，使用一定的藥物如抗組胺藥物、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚等阻斷或減少上述介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放可以緩解疼痛[6-8]。本研究結(jié)果顯示，羅庫(kù)溴銨靜脈注射痛的發(fā)生率達(dá)85%。注射痛直接影響著麻醉的安全和質(zhì)量，會(huì)給患者帶來(lái)不適，還可能誘發(fā)潛在的危險(xiǎn)。

目前對(duì)于羅庫(kù)溴銨注射痛臨床上有很多預(yù)防措施，非藥物措施主要在于選擇粗大靜脈注射、稀釋藥物濃度[9]、對(duì)注射部位局部加溫提高痛閾[10]等。Lee等[11]研究發(fā)現(xiàn)快速注射（1 s）和緩慢注射（10 s）相比，快速注射使羅庫(kù)溴銨被血流迅速清除，縮短藥物與血管內(nèi)皮細(xì)胞的接觸時(shí)間，使疼痛減輕。由于羅庫(kù)溴銨要求2～8℃溫度下保存，藥液的低溫對(duì)傷害性感受器的刺激大，故對(duì)藥液加溫至室溫可以減輕注射痛。這些方法都比較繁瑣不便于臨床實(shí)際操作，且加溫藥液會(huì)導(dǎo)致藥物效價(jià)降低，快速注射藥物容易產(chǎn)生溶血、組胺釋放等不良反應(yīng)。對(duì)羅庫(kù)溴銨注射痛的藥物防治研究主要集中在使用抗組胺藥物、阿片類藥物[3]或局麻藥[12]等。利多卡因作為臨床上常用的局麻鎮(zhèn)痛藥，既往研究表明其對(duì)羅庫(kù)溴銨注射痛具有防治作用[12]，但以上方法有其局限性，利多卡因靜脈注射有局麻藥過(guò)敏、高敏反應(yīng)可能且竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌；阿片類藥物預(yù)處理有一定的防治注射痛效果，但是其呼吸抑制、嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩的可能甚至產(chǎn)生阿片類藥物特有的胸壁強(qiáng)直的危險(xiǎn)不容忽視。氯諾昔康是環(huán)氧化酶抑制藥，是臨床上治療手術(shù)后急性中度疼痛的常用藥物，不良反應(yīng)少，無(wú)特殊禁忌，臨床適用范圍廣，將其由術(shù)中注射提前到麻醉誘導(dǎo)時(shí)注射，既解決了麻醉誘導(dǎo)藥的注射痛，又不妨礙其對(duì)術(shù)后疼痛的預(yù)防作用，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的作用，方便又經(jīng)濟(jì)。

本研究結(jié)果顯示使用4 mg或8 mg氯諾昔康進(jìn)行預(yù)處理對(duì)羅庫(kù)溴銨注射痛的發(fā)生率從85%降低到45%或10%，尤其降低了疼痛的程度，顯著減少了中重度疼痛的發(fā)生，其可能的機(jī)制為通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性進(jìn)而抑制前列腺素的合成，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕疼痛；此外還可以抑制脊髓內(nèi)傷害性刺激的沖動(dòng)傳導(dǎo)，激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用[13]。本次研究采用4點(diǎn)評(píng)分法評(píng)估羅庫(kù)溴銨注射引起的肢體回縮反應(yīng)，而不是采用傳統(tǒng)的患者自訴注射痛感評(píng)分是為了減少研究中主觀因素的影響，增加結(jié)果評(píng)估的客觀性，同時(shí)使研究結(jié)果的評(píng)估更簡(jiǎn)便和更具有可操作性。

綜上所述，使用4 mg或8 mg氯諾昔康預(yù)處理用于防治羅庫(kù)溴銨注射痛是一種安全有效的方法，其中8mg劑量防治效果更佳。

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表1　3組患者疼痛程度評(píng)級(jí)情況 例

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