陳海燕，楊愛玲，陳薇，金艷艷，陸萍

急診搶救室患者病情緊急且危重，并存在頻繁轉(zhuǎn)運，護理文件書寫的高效便捷，醫(yī)囑執(zhí)行的安全管理及診療信息傳輸存取是搶救室工作的一大難題。移動護士工作站是現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在床旁工作的一個手持終端執(zhí)行系統(tǒng)，它以HIS為支撐平臺，以手持設(shè)備（PDA）為硬件平臺，以無線局域網(wǎng)為網(wǎng)絡(luò)平臺，充分利用HIS的數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)了HIS向病房的擴展和延伸，同時也實現(xiàn)了“無紙化、無線網(wǎng)絡(luò)化”辦公[1]。自2015年11月起，寧波市第二醫(yī)院急診科護理人員、急診醫(yī)生與軟件設(shè)計工程師通過6個月的臨床PDCA反復(fù)循環(huán)，設(shè)計了急診搶救室的移動護理信息系統(tǒng)（下文簡稱新系統(tǒng)）。該系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　急診移動護理信息系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1設(shè)備支持 硬件有電腦機箱、打印機及PDA，網(wǎng)絡(luò)組成有無線網(wǎng)絡(luò)及有線網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院各樓層都架設(shè)無線網(wǎng)絡(luò)訪問點（WLAN AP），使得無線網(wǎng)絡(luò)全院覆蓋，WPA2加密方式（上海昂科公司）。

1.2設(shè)計團隊 新系統(tǒng)由急診科、護理部、醫(yī)務(wù)科、信息科及醫(yī)惠有限公司聯(lián)合開發(fā)，通過6個月的臨床應(yīng)用-反饋-整改-再應(yīng)用反復(fù)循環(huán)，最終確定了新系統(tǒng)的主要功能模塊。

1.3主要功能模塊 新系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有信息平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫相連接。系統(tǒng)設(shè)計主要從提高患者的醫(yī)療護理信息的存取效率，簡化醫(yī)囑執(zhí)行處理及護理文件書寫程序，輔助臨床護理預(yù)警決策支持，進行系統(tǒng)設(shè)計。

1.3.1患者基本信息模塊 該模塊基本內(nèi)容是電腦系統(tǒng)從分診及掛號系統(tǒng)中自動提取的。包括患者床號、分診類別、病歷號、在診時間、姓名、性別、年齡、入院方式、工作單位或地址、聯(lián)系電話、分診時間及臨床診斷。

1.3.2醫(yī)囑執(zhí)行及處理模塊 醫(yī)生開出醫(yī)囑后，只需患者家屬繳費成功，即可共享醫(yī)囑信息，護士處理醫(yī)囑打印含有二維識別碼的醫(yī)囑標簽。在醫(yī)囑執(zhí)行過程中，新系統(tǒng)與PDA通過無線網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)信息相聯(lián)通，護理人員在醫(yī)囑執(zhí)行的各步驟中通過PDA掃描執(zhí)行標簽上的二維碼及患者手腕帶上的二維識別碼，確定藥物信息與患者信息相匹配，經(jīng)數(shù)據(jù)回寫，生成并記錄醫(yī)囑執(zhí)行明細包括醫(yī)囑計劃執(zhí)行、開始執(zhí)行、結(jié)束時間、執(zhí)行過程中特殊情況的備注及護理人員信息。

1.3.3護理文件書寫模塊 包含急診護理評估單、急診護理記錄單及護理交班報告三方面內(nèi)容。急診護理評估單包括患者基本信息、全面評估患項目、簡要病史及入院后處治?；颊呋拘畔⒖梢詮膾焯柗衷\系統(tǒng)導(dǎo)入，患者意識狀態(tài)、軀體情況、心理狀態(tài)的評估采用了選擇框及下拉框設(shè)計，減少護士的語言描述，護理人員只需在相應(yīng)選擇模塊即可完成患者全面評估。急診護理記錄單設(shè)計了患者生命體征記錄框，疼痛評估、Bathel評估、壓瘡評估、跌倒墜床評估、Gcs評估項目的記錄框，與病房護理評估同質(zhì)化。特殊醫(yī)囑、異常檢驗檢查報告結(jié)果可采用導(dǎo)入方式填入護理記錄中，較傳統(tǒng)人工轉(zhuǎn)抄入醫(yī)囑及異常臨床報告準確快捷。以sbar交班模式為模版，設(shè)計了護理交班模塊，系統(tǒng)自動從護理文件書寫評估單中抓取相應(yīng)內(nèi)容，護理人員只需補充少量動態(tài)信息，即可完成交班報告。改變了傳統(tǒng)護理交班，因搶救室患者多，周轉(zhuǎn)快，護士需書寫紙質(zhì)交班報告費時費力的情況。

1.3.4患者信息存取模塊 包含在搶救室的當前患者信息及出科患者信息讀取兩大功能。當前患者信息查詢功能，新系統(tǒng)與醫(yī)院影像檢驗等輔助部門信息相聯(lián)通，針對搶救室患者存在針對各項實驗室及影像指標進行頻繁急查與復(fù)查的現(xiàn)象，護士進入患者個人主界面后，即有臨床報告查詢模塊，也可通過患者列表進行全科患者臨床報告查詢。改變了傳統(tǒng)HIS系統(tǒng)中，只有通過醫(yī)生賬戶才能查閱患者各項輔助檢查信息的被動情況，護理人員能更便捷的根據(jù)輔助檢查結(jié)果調(diào)整并擬定護理方案。新系統(tǒng)還設(shè)置了出科患者查詢功能，輸入患者姓名或救治時間即可查詢到患者在搶救室的所有治療護理信息。

1.3.5臨床決策預(yù)警支持模塊 根據(jù)患者病情危重級別及滯留時間設(shè)置色彩預(yù)警提醒，還能自動提取護理評估單及護理記錄單中的“改良早期預(yù)警評分”（MEWS）及各項評估量表結(jié)果，根據(jù)不同級別形成預(yù)警文字顯示于文件書寫當前頁，并在決策預(yù)警模塊中顯示所有患者各項預(yù)警評分信息，為護理人員的臨床決策提供系統(tǒng)支持[2]。

2　評價方法

2017年4月1日對搶救室67名護士發(fā)放調(diào)查表，針對醫(yī)囑處理執(zhí)行、患者信息查詢及護理病歷書寫的簡便性三個方面調(diào)查傳統(tǒng)紙質(zhì)護理系統(tǒng)和新系統(tǒng)的滿意度，發(fā)放調(diào)查問卷67份，當場回收有效答卷67份，回收率100%。問卷采用Likert 5級評分法，將滿意的程度根據(jù)均數(shù)的高低描述。根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳對護理文書規(guī)范要求，隨機抽取2015年7、8、9月200份紙質(zhì)護理病歷與2016年7、8、9月200份電子病歷，評價所有護理文書書寫合格率。

3　結(jié)果

新系統(tǒng)較傳統(tǒng)紙質(zhì)護理系統(tǒng)在醫(yī)囑處理執(zhí)行核對、信息查詢及護理病歷書寫的簡便性三個方面調(diào)查傳統(tǒng)紙質(zhì)護理系統(tǒng)和新系統(tǒng)的滿意度都有很大的提高（均＜0.05），見表1。新系統(tǒng)護理病歷書寫合格187份（93.3%），高于紙質(zhì)版護理病歷159份（79.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=16.784＜ 0.05）。

4　討論

4.1新系統(tǒng)優(yōu)勢

4.1.1數(shù)字化信息存取 新系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有信息平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫相連接，實現(xiàn)了信息數(shù)字化查詢及全院信息一體化。改變了傳統(tǒng)查閱出科患者需要翻找?guī)齑孀o理文書的現(xiàn)象，提高了臨床護理工作效率，同時也解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)護理文書儲存問題，實現(xiàn)患者信息的數(shù)字化存取，有利于護理質(zhì)控、改善、跟進及探索護理新領(lǐng)域[3]，為臨床護理科研工作提供了寶貴的信息資源。

4.1.2二維碼識別改變了傳統(tǒng)藥物醫(yī)囑處理及執(zhí)行模式 傳統(tǒng)藥物醫(yī)囑執(zhí)行過程中，需手工記錄執(zhí)行各環(huán)節(jié)人員姓名及時間，手工記錄存在字跡潦草，護士遺忘簽名，及記錄結(jié)果存放困難等情況。新系統(tǒng)中，護士打印出含二維識別碼的醫(yī)囑標簽，在藥物醫(yī)囑執(zhí)行過程中，使用PDA，必須按照備藥復(fù)核，配制復(fù)核，執(zhí)行復(fù)核，結(jié)束復(fù)核四階段依序進行掃描二維碼標簽，如信息不正確時，PDA會發(fā)出提示音，實現(xiàn)了數(shù)字化核對。執(zhí)行過程中任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可準確追蹤到責(zé)任人，問責(zé)明確。實現(xiàn)了閉環(huán)式醫(yī)囑執(zhí)行及處理，降低了給藥差錯事故的發(fā)生率。護理人員還可通過醫(yī)囑護理信息查詢模塊查詢各項醫(yī)囑執(zhí)行進度及完成情況，減少醫(yī)囑執(zhí)行遺漏及完成不及時的發(fā)生。

4.1.3簡化護理文件書寫 護理評估單及護理記錄單內(nèi)設(shè)計大量復(fù)選框，護士只需填寫簡單的數(shù)字及選擇與患者相符項目即可完成護理文件書寫。關(guān)于疼痛、barthel評估等評估工具均采用下拉框形式呈現(xiàn)，護士不用新建記錄或背識各量表內(nèi)的復(fù)雜信息，可攜帶PDA直接進行床旁評估及記錄。簡化了護理記錄程序，縮短了床旁信息采集后需到護士站書寫護理記錄的距離，護理信息轉(zhuǎn)錄由二次轉(zhuǎn)錄變?yōu)橐淮无D(zhuǎn)錄，提高了護理工作效率及護理信息記錄的準確性。

4.1.4臨床預(yù)警決策支持 急診搶救室患者病情輕重不一且流動性大，護理人力資源的合理配置是患者安全的保障，患者病情危重級別色彩預(yù)警提醒，可能根據(jù)患者的病情輕重予合理的人力資源配置。搶救室患者的分流速度，反映了醫(yī)院臨床學(xué)科綜合運營能力?；颊邷魰r間色彩預(yù)警提示，以利于針對滯留患者進行及時的多學(xué)科多部門的溝通協(xié)作，從而提高臨床學(xué)科綜合運營能力。

護理文件書寫過程中，對系統(tǒng)采集到的各項檢測指標及各項評估量表結(jié)果進行自動分析，當結(jié)果達到警戒值或存在潛在危險時，提醒醫(yī)護人員加強關(guān)注，并提供相應(yīng)的護理參考。這些警示功能有效提醒醫(yī)護人員關(guān)注相應(yīng)的高危指標，從而進行護理決策，實施護理干預(yù)，避免工作遺漏防止護理不良事件的發(fā)生[4]。

4.2改進及發(fā)展空間

4.2.1設(shè)備維護 PDA是移動護理信息系統(tǒng)功能實現(xiàn)的重要工具，設(shè)備存儲空間有限，存儲空間已滿時需將信息導(dǎo)出；電磁需及時充電；PDA設(shè)備、電腦機箱及打印機需定期聯(lián)系廠商進行維護，保證機器的正常使用；無線信號系統(tǒng)需定期維護保證信號的穩(wěn)定性。

4.2.2完善護理記錄模版 目前護理記錄模版均為急診搶救護理評估模版及急診搶救護理記錄模版，模版種類較單一。搶救患者種類繁多，可增設(shè)特殊急癥的專用模版，如心肺復(fù)蘇患者及急性心肌梗死等，提高護理評估記錄?？苹?。

急診搶救室移動護理信息系統(tǒng)，通過與醫(yī)院信息平臺數(shù)據(jù)庫的對接，及數(shù)據(jù)的回寫和服務(wù)器中的數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)了急診搶救室患者信息化存取，閉環(huán)式醫(yī)囑處理與執(zhí)行，臨床決策預(yù)警支持，及全院信息一體化，改進了急診搶救室護理工作流程，有助于護理人員臨床決策的制定，提高護理工作質(zhì)量與效率及護士工作滿意度，從而促進患者的安全，值得進一步推廣。

表1　實施前后護理人員對護理系統(tǒng)的滿意度比較 人（%）

參考文獻：

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[2] 李凡,李玉樂,劉愛輝,孫朋霞,史冬雷.MEWS評分在急診留觀患者護理決策中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(2):219-221.

[3] 趙香萍,趙文靜,佟春雨,程仁佳,王颯,朱爽.重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)在急診重癥監(jiān)護室中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(14):39-42.

[4] 郭金玉,陳麗娜,孫紅.臨床決策支持系統(tǒng)在急診診療護理中的應(yīng)用[J].中國護理管理,2015,15(8):988-990.