牟新東

（山東省煙臺(tái)市業(yè)達(dá)醫(yī)院普外科，山東棲霞 264006）

老年腹股溝斜疝是臨床上的常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的短期復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)到7%～15%[1]，隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展，其疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)逐漸得到臨床上的一致肯定，并逐漸成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式。本研究選取本院收治的老年腹股溝斜疝患者采用網(wǎng)塞加補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）治療，并觀察其臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月本院收治的72例老年腹股溝斜疝患者作為研究對(duì)象。其中，男性64例，女性8例，平均年齡（70.35±6.68）歲。左側(cè)32例，右側(cè)34例，雙側(cè)6例。其中，復(fù)發(fā)性疝3例。合并糖尿病11例，合并高血壓16例。疾病分型：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)4例。所有患者均已確診，已制定Rutkow無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療方案，經(jīng)腹腔B超檢查，無(wú)腹腔積液，且患者無(wú)嚴(yán)重心肺、肝腎疾病，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確認(rèn)可耐受疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2 方法

使用3 cm×3 cm的網(wǎng)狀錐形疝環(huán)填充物，以及4 cm×6 cm的網(wǎng)狀平片補(bǔ)片，材料為不可吸收的聚丙烯單絲編制而成。所有患者中，連續(xù)硬膜外麻醉54例，局部麻醉18例。與傳統(tǒng)手術(shù)相似，于適當(dāng)位置作手術(shù)切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜、外環(huán)口，分離神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好神經(jīng)，避免出現(xiàn)損傷。適當(dāng)向兩側(cè)分離，直至可容納平片。尋找疝囊，對(duì)于體積較小的疝囊，可直接將疝囊內(nèi)翻至腹腔；對(duì)于體積較大的疝囊，可打開(kāi)疝囊，從中部橫斷，縫合后翻入腹腔；為避免術(shù)后陰囊血腫，可不剝離遠(yuǎn)端疝囊。將內(nèi)翻后小疝囊進(jìn)行縫合，在疝環(huán)內(nèi)填入網(wǎng)狀錐形充填物，與周?chē)箼M筋膜縫合固定，深度應(yīng)與腹橫筋膜水平。在精索后方，使用平片修補(bǔ)，使其覆蓋腹橫筋膜表面，縫合固定腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱，下方與恥骨結(jié)節(jié)骨膜上固定，內(nèi)環(huán)使精索可通過(guò)，并復(fù)位精索，縫合外環(huán)，并逐層縫合皮膚組織。術(shù)后使用鹽袋壓迫手術(shù)切口，托起陰囊。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素，對(duì)出現(xiàn)術(shù)后血象高患者，可延長(zhǎng)至72 h；對(duì)前列腺增生患者，留置導(dǎo)尿3 d。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。觀察并發(fā)癥情況，包括陰囊腫脹、尿潴留、切口疼痛、皮下血腫、異物感等[2]。

2 結(jié)果

所有患者，平均手術(shù)時(shí)間（58.32±12.39）min，平均術(shù)中出血量（32.17±14.83）mL，進(jìn)食時(shí)間（2.02±1.02）d，術(shù)后排氣時(shí)間（2.44±1.68）d，術(shù)后臥床（3.12±0.54）d，住院時(shí)間（5.38±1.45）d。術(shù)后未發(fā)生切口出血、切口感染等并發(fā)癥。出現(xiàn)陰囊腫脹4例，經(jīng)過(guò)局部熱敷、抬高陰囊、消腫治療，已經(jīng)緩解。尿潴留3例，已采取導(dǎo)尿、膀胱區(qū)熱敷、站立排尿等處理，并對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，逐漸緩解。切口輕度疼痛3例，已使用止痛藥處理，給藥1 ～ 3次后緩解。術(shù)后有異物感2例。經(jīng)過(guò)6 ～ 12個(gè)月的隨訪(fǎng)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論與結(jié)論

腹股溝疝是指腹股溝區(qū)發(fā)生的腹外疝，且斜疝是最常見(jiàn)的腹股溝疝，其發(fā)病機(jī)制主要為先天性解剖異常、后天性腹壁薄弱等，發(fā)病原因?yàn)楦箖?nèi)壓增高、腹壁強(qiáng)度降低[3]。老年人常合并慢性支氣管炎、便秘、前列腺肥大等慢性病，同時(shí)，腹壁組織發(fā)生退行性病變，因此，老年人發(fā)生腹股溝斜疝的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。目前臨床上主要以手術(shù)治療為主，常用方法包括開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)病率較高，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[5]，初發(fā)疝復(fù)發(fā)率約為10%，復(fù)發(fā)疝復(fù)發(fā)率為20%。因此，該治療方法已經(jīng)被臨床棄用。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)包括Rutkow 術(shù)、Lichtenstein 術(shù)、Kugel 術(shù)等，通過(guò)利用人工合成材料，對(duì)腹股溝疝進(jìn)行修補(bǔ)，具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為腹股溝疝修補(bǔ)的主流方式。由于經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要求較高，住院費(fèi)用較高，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。對(duì)于基層醫(yī)院，開(kāi)展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)更加實(shí)用，患者接受度更高。

在本次研究中，患者的平均手術(shù)時(shí)間（58.32±12.39）min，術(shù)中出血量（32.17±14.83）mL，進(jìn)食時(shí)間（2.02±1.02）d，術(shù)后排氣時(shí)間（2.44±1.68）d，術(shù)后臥床（3.12±0.54）d，住院時(shí)間（5.38±1.45）d。術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹4例，尿潴留3例，切口輕度疼痛3例，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后緩解。隨訪(fǎng)期間，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。提示Rutkow無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期治療效果[6]。由于患者為老年人，手術(shù)耐受性較差，采取Rutkow術(shù)治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，解剖范圍小，無(wú)需分離腹膜前間隙。Rutkow術(shù)符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，避免了過(guò)度牽拉周?chē)M織，患者疼痛感明顯減輕，有利于術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)注意手術(shù)區(qū)域的保護(hù)，保護(hù)手術(shù)切口，在切除疝囊時(shí)，應(yīng)避免疝囊內(nèi)滲液污染暴露組織?；丶{疝內(nèi)容后，應(yīng)使用生理鹽水、稀碘水沖洗。同時(shí)，可采取銳性分離技術(shù)，減少組織損傷，降低術(shù)野滲血，預(yù)防術(shù)后感染。在補(bǔ)片的選擇上，單股聚丙烯編織能夠減少聚丙烯的植入量，減輕術(shù)后異物感，具有良好地抗感染性[7]。術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管并使用抗生素。Rutkow術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括陰囊血腫、尿潴留、異物感、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，陰囊血腫、復(fù)發(fā)等發(fā)生率明顯降低，但異物感及慢性疼痛仍是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)面臨的重要難題，也是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的常見(jiàn)原因。分析其原因，主要為Rutkow 術(shù)網(wǎng)塞較大，難以完全平整，容易發(fā)生移位、變形；網(wǎng)塞腔隙增加了補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)；網(wǎng)塞對(duì)周?chē)窠?jīng)卡壓等[8]。隨著Rutkow 手術(shù)技術(shù)的提高，新材料的不斷出現(xiàn)，其異物感、慢性疼痛等問(wèn)題也逐漸得到解決，要求普外科醫(yī)生了解最新研究動(dòng)態(tài)，按照最新的診療指南進(jìn)行臨床實(shí)踐，提升老年腹股溝斜疝的治療效果。

綜上所述，對(duì)老年腹股溝斜疝患者采取Rutkow無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，安全性高，療效可靠，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)較快，經(jīng)濟(jì)價(jià)值較高，適合基礎(chǔ)醫(yī)院開(kāi)展。