許曉霞 白紅云 蔡永娟

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院，江蘇南通 226002）

PICC置管是將導管經(jīng)皮穿刺經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，也是臨床上搶救危重癥患者的必要通道，廣泛用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、血液透析以及心血管疾病的介入治療等，為臨床患者提供了一條方便、快捷的靜脈輸液通道[1]。伴隨著中心靜脈置管技術在臨床上的廣泛應用，由PICC引發(fā)的導管相關血流感染（ Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）成為PICC較常見的嚴重并發(fā)癥之一。CRBSI是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管 48 h內的患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫＞38℃ ）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導管外沒有其他明確的感染源，實驗室微生物學檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細菌或者真菌陽性，或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌[2]。但臨床實踐中，PICC置管后有些不明原因的發(fā)熱，排除疾病和藥物因素等，仍無法確診CRBSI。本個案研究分析了本院1例高齡腦出血患者PICC置管期間發(fā)生疑似CRBSI的護理方法，結果如下。

1 病例資料

秦某某，女，87歲，體重：68 kg，身高：160 cm，住院號00176142。因“發(fā)現(xiàn)意識不清2 h”診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓Ⅲ級，于2017年9月2日 08時57分收入本院重癥醫(yī)學科（ICU）。

入科后給予頭孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，乙酰谷酰胺、神經(jīng)節(jié)苷酯保護腦細胞，尼莫地平擴張腦血管防止腦血管痙攣，氨甲環(huán)酸止血，苯巴比妥鎮(zhèn)靜，腸外營養(yǎng)支持治療等。因患者外周血管條件差，經(jīng)與患者家屬溝通簽署知情同意書。9月2日在B超引導下以改良賽丁格技術經(jīng)右側貴要靜脈置入Bard4F雙腔耐高壓導管，置管長度39 cm。置管時滲血較多，及時給予對癥處理，并加強觀察。9月9日患者輸液后出現(xiàn)反復高熱，最高T：39.3℃，排除疾病、藥物等因素后，考慮CRBSI可能，復查血常規(guī)、血培養(yǎng)等指標。白細胞：12.3×109/L、中性粒細胞：75%、導管內血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染（staphylococcus aureus，SAU）。外周血培養(yǎng)陰性。由于患者病情不穩(wěn)定等情況，重新置管難度大，考慮暫時夾管。治療上根據(jù)藥敏結果抗生素改為生理鹽水100 mL+萬古霉素1.0 q12 h靜脈滴注，同時PICC導管內直接抽取靜脈滴注的萬古霉素溶液10 mL正壓封管q12 h，每次封管時先抽出導管內前一次的封管液和部分殘余血液約5 mL棄去。9月11日患者最高體溫降至380℃以下，繼續(xù)維持治療方案，加強管道維護。9月15日患者體溫恢復正常，9月18、25日兩次復查導管內血培養(yǎng)均陰性，PICC導管成功保留。

2 原因分析

2.1 患者因素

此例患者87歲高齡，蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓Ⅲ級等疾病因素，使其機體各項機能降低；大劑量使用抗生素，使其機體免疫力下降；患者肥胖體型，出汗多；另外患者長期臥床是血栓形成高危因素，血栓的出現(xiàn)可能使血液中的菌群在導管壁中繁殖，導致CRBSI的發(fā)生。

2.2 導管因素

PICC置管為侵襲性操作，機體正常免疫屏障破壞。置管后穿刺點滲血較多，血液是致病菌生長發(fā)育的重要條件，極有可能導致外部致病菌的侵入。相關研究表明，導管維護環(huán)節(jié)質量不合格是導管感染的主要原因，導管末端連接的肝素帽被污染，連接輸液器時若護士消毒不嚴，細菌乘虛而入，均可導致將細菌帶入管腔而引起CRBSI[3]。

3 護理方法

3.1 全身抗感染聯(lián)合抗生素封管

（1）導致患者出現(xiàn)疑似CRBSI的原因有可能是最初經(jīng)驗性使用抗生素，根據(jù)藥物敏感試驗，使用生理鹽水100 mL+萬古霉素1.0q12 h靜脈滴注，同時PICC導管內抽取靜脈滴注的萬古霉素溶液10 mL正壓封管q12 h，每次封管時先抽出導管內前一次的封管液和部分殘余血液約5 mL棄去。有研究證實萬古霉素是治療 SAU 感染的最有效藥物[4]。

（2）抗生素封管是用抗生素和抗凝劑的混合液封管，抗生素封管后導管內抗生素濃度高、持續(xù)時間長，殺滅定植菌效果明顯。有研究證實[5]全身性抗感染的同時應用抗生素封管，或單獨抗生素封管治療CRBSI，成功率達65.5% ～ 100%。

3.2 管道維護管理

（1）該患者置管后穿刺點滲血較多，嚴密觀察滲血量、顏色，局部皮膚有無濕疹，紅腫等，每日對導管進行認真評估并記錄。滲血較多時，加強換藥，穿刺點用紗布點壓法止血，減少對上臂血液循環(huán)的影響。操作者嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

（2）敷料選擇透氣性能好的IV3000貼膜，并保證貼膜平整，減少氣泡和周邊翹起的出現(xiàn)，一旦貼膜松脫時立即更換，避免導管移位或脫出。

（3）脈沖式正壓沖封管，并使用無針正壓接頭，減少感染的機會，每隔24 h更換1次輸液管道及輸液附加裝置。

3.3 預防血栓形成

（1）導管內血栓的出現(xiàn)極易導致血液中的菌群在導管壁中繁殖，導致血流感染的出現(xiàn)。維持管道通暢，減少血液返流引起的導管堵塞，是導管護理的核心工作[6]。為了減少血液凝塊附著在導管腔中，連續(xù)輸液時，每隔6 h使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，促進殘余藥物全部沖入血管內，減少回血。輸液間期給予正壓封管，減少了纖維蛋白血栓的出現(xiàn)。

（2）每班注意測量雙上肢臂圍，密切觀察置管上肢是否出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚顏色等變化，認真詢問患者的主訴，針對異常狀況，立即處理。指導患者前臂坡型抬高，進行抓握拳鍛煉，每次握拳8秒放松，每組30次，堅持3～4 組/d，注意調整睡姿，避免長時間壓迫穿刺側肢體。

3.4 細節(jié)護理

（1）加強營養(yǎng)支持治療，除補充腸外營養(yǎng)液外，增加魚肉和牛奶等高蛋白流質進行鼻飼，增強患者機體抵抗力。

（2）9月天氣炎熱，患者出汗較多，會導致貼膜失去黏性，也易滋生細菌。將病房中的溫度調整到人體最舒適的程度，每日對患者進行了擦身等基礎處理，保證患者皮膚清潔干燥。

（3）使用500 mg/L/d的含氯消毒劑擦拭床單元、輸液架和心電監(jiān)護儀等，對重癥監(jiān)護病房中的空氣進行動態(tài)循環(huán)風消毒，每周采集空氣標本及物表細菌培養(yǎng)送檢，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。

4 討論與結論

對于本例高齡腦出血患者而言，輸液、輸血、腸外營養(yǎng)液等需使用PICC導管完成，減少反復穿刺帶來的痛苦。但PICC置管期間，可能會導致CRBSI等并發(fā)癥的出現(xiàn)。CRBSI不僅延長了患者的住院時間，增加了醫(yī)療費用，也增加了患者的病死率[7]。因此，對PICC置管患者進行風險評估，預防CRBSI發(fā)生及對疑似CRBSI做出正確處理顯得尤為重要。

本個案分析了1例高齡腦出血患者PICC置管后，出現(xiàn)疑似CRBSI的護理體會?；颊逷ICC置管期間，輸液時出現(xiàn)反復高熱，經(jīng)分析后疑似CRBSI。在臨床護理時，對患者進行了血培養(yǎng)明確抗生素使用類型，并通過加強管道維護管理，全身抗感染聯(lián)合抗生素封管，預防血栓生成，做好各項細節(jié)護理等，取得較好效果，成功保留了PICC導管。但是醫(yī)護人員缺乏持續(xù)的對CRBSI預防控制的依從性，仍是目前迫切需要改變的事實。