戈園園，陸萍△，嚴(yán)海風(fēng)，朱杰，高波，蘇永強，王玨（.上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海080；.上海市嘉定區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心，上海0800）

隨著社會快速發(fā)展，糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)逐年增長，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康慢性非傳染性疾病，導(dǎo)致患者家庭和社會承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。近幾年國內(nèi)研究顯示，糖尿病直接醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用的比例逐年上升[2-5]。隨著社區(qū)綜合改革的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢病管理及費用控制中承擔(dān)起越來越重要的角色，故明確糖尿病患者哪種費用花費更高才能更好地控制患者的醫(yī)療費用。本文從嘉定區(qū)馬陸社區(qū)糖尿病管理患者就診分布和醫(yī)保費用方面分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取2015年底納入馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病健康管理的糖尿病患者為研究對象，對其2012—2015年在上海市各級醫(yī)療單位的費用交易明細(xì)進(jìn)行采集。最終共獲得1 554 697條交易記錄，報銷患者的總?cè)舜螖?shù)為316 790人次，涉及醫(yī)保費用總計8 000.83萬元。

1.2 數(shù)據(jù)內(nèi)容 數(shù)據(jù)主要包含流水號、醫(yī)院代碼、科室名稱，費用類別、明細(xì)項目編碼、明細(xì)項目名稱、明細(xì)項目單位、明細(xì)項目單價、明細(xì)項目數(shù)量、明細(xì)項目金額、明細(xì)項目交易費用、明細(xì)項目醫(yī)保結(jié)算費用、報銷標(biāo)志、適用醫(yī)保辦法、結(jié)算類型標(biāo)志、交易日期、藥品通用名、醫(yī)院名稱、姓名、身份證號、醫(yī)院級別、區(qū)縣代碼等字段。

1.3 費用類型 費用類別分為門診費用和住院費用兩大類，各費用類型分別包含西藥費、化驗費、診療費、中成藥費、中草藥費、治療費及其他費用等。

1.4 糖尿病專病的數(shù)據(jù)篩選

1.4.1 糖尿病專病判定邏輯采集 由于原始數(shù)據(jù)庫中無糖尿病專病診治的直接判斷指標(biāo)，故基于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的綜合意見，經(jīng)過2輪的判定邏輯采集，形成糖尿病專病判定邏輯，分為兩條：（1）從化驗費的角度進(jìn)行判定，涉及判斷指標(biāo)包括明細(xì)項目編碼和明細(xì)項目名稱，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費用類型；（2）從西藥費、中成藥費的角度進(jìn)行判定，涉及判斷指標(biāo)包括明細(xì)項目編碼和對應(yīng)的藥品通用名，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費用類型。

1.4.2 糖尿病專病判定結(jié)果采集 基于糖尿病專病判定邏輯，編制交易屬性判定采集表，交由馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行判定結(jié)果填寫，經(jīng)過2輪采集，獲得關(guān)于各條交易是否屬于糖尿病專病診治的判定結(jié)果。

1.4.3 糖尿病專病數(shù)據(jù)篩選 將糖尿病專病診治的判定結(jié)果與原始數(shù)據(jù)庫對應(yīng)字段進(jìn)行匹配，編碼生成“糖尿病專病判斷”指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究的醫(yī)保費用為定量資料，其分布不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用統(tǒng)計圖表展示2012—2015年糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同年份不同費用類別糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化情況 2012—2015年，糖尿病患者醫(yī)保報銷的總?cè)藬?shù)中，主要參與報銷的是門診類費用。見圖1。

圖1 不同年份不同費用類別糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化情況

2.2 不同年份不同費用類型的糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化 2012—2015年糖尿病患者中，報銷的門診西藥費的患者最多，其次是門診中成藥費，再次是門診化驗費；報銷住院費用的患者中，報銷住院化驗費和住院西藥費的患者人數(shù)相近。見圖2。

圖2 不同年份不同費用類型的糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化

2.3 不同年份不同費用類別的糖尿病專病就診人數(shù)變化 2012—2015年，糖尿病專病就診主要在門診就診，且呈現(xiàn)逐年緩慢增長。見圖3。

2.4 不同年份不同費用類型的糖尿病專病就診人數(shù)變化 2012—2015年糖尿病專病就診患者中，報銷門診西藥費的患者最多，其次是報銷門診化驗費的患者，報銷門診中成藥費用的患者人數(shù)最少。見圖4。

2.5 不同年份不同費用類別的糖尿病患者醫(yī)?？傎M用變化 2012—2015年糖尿病患者的門診醫(yī)保費用和住院醫(yī)保費用均呈現(xiàn)逐年快速上漲趨勢，其中以門診醫(yī)保費用最高。見圖5。

2.6 不同年份不同費用類型的糖尿病患者醫(yī)?？傎M用變化 2012—2015年，糖尿病患者的門診西藥總費用最高，且呈現(xiàn)快速上漲趨勢。見圖6。

2.7 不同年份不同費用類別的糖尿病專病醫(yī)保費用變化 2012—2015年糖尿病患者專病醫(yī)保費用中，用于門診報銷費用最高，并呈現(xiàn)逐年上漲趨勢；而用于住院報銷費用最低，且增長緩慢。見圖7。

2.8 不同年份不同費用類型的糖尿病專病醫(yī)保費用變化 2012—2015年糖尿病專病醫(yī)保費用最高的是門診西藥費，且呈現(xiàn)快速上漲趨勢，而其他費用則呈現(xiàn)基本變化不大。見圖8。

2.9 不同年份不同費用類別的糖尿病患者中位醫(yī)保費用分布 2012—2015年糖尿病患者的醫(yī)保費用中，用于住院報銷的中位醫(yī)保費用明顯高于用于門診報銷的。見圖9。

2.10 不同年份不同費用類型的糖尿病患者中位醫(yī)保費用分布 2012—2015年糖尿病患者的中位醫(yī)保費用中，住院西藥費最高，且呈現(xiàn)為小幅度降低之后再次升高；門診西藥費和住院化驗費均呈現(xiàn)快速上升趨勢；門診化驗費、門診中成藥費和住院中成藥費用均呈現(xiàn)緩慢增長趨勢。各類型門診費用（門診化驗費、門診西藥費和門診中成藥費）均低于相應(yīng)的住院費用。見表1和圖10。

2.11 不同年份不同費用類別的糖尿病專病中位醫(yī)保費用分布 2012年—2015年糖尿病患者用于門診的糖尿病專病中位醫(yī)保費用均高于用于住院，且其年份分布呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上漲趨勢；而用于住院的糖尿病專病中位醫(yī)保費用則呈現(xiàn)緩慢增長趨勢。見圖11。

2.12 不同年份不同費用類型的糖尿病專病中位醫(yī)保費用分布 2012—2015年糖尿病患者專病中位醫(yī)保費用最高的為門診西藥費，呈現(xiàn)逐年上漲趨勢；其次是門診中成藥費，費用呈現(xiàn)波動性；專病中位醫(yī)保費用最低的是門診化驗費。見圖12和表2。

圖3 不同年份不同費用類別的糖尿病專病就診人數(shù)變化

圖4 不同年份不同費用類型的糖尿病專病就診人數(shù)變化

圖5 不同年份不同費用類別的糖尿病患者醫(yī)?？傎M用變化

圖6 不同年份不同費用類型的糖尿病患者醫(yī)?？傎M用變化

圖7 不同年份不同費用類別的糖尿病專病醫(yī)保費用變化

圖8 不同年份不同費用類型的糖尿病專病醫(yī)保費用變化

圖9 不同年份不同費用類別的糖尿病患者中位醫(yī)保費用分布

圖10 不同年份不同費用類型的糖尿病患者中位醫(yī)保費用分布

圖11 不同年份不同費用類別的糖尿病專病中位醫(yī)保費用分布

圖12 不同年份不同費用類型的糖尿病專病中位醫(yī)保費用分布

表2 不同年份不同費用類型的糖尿病專病中位醫(yī)保費用分布[M（QR），元]

3 討 論

本研究中，在不同費用類型的糖尿病患者就診人數(shù)方面，2012—2015年糖尿病患者及專病患者就診人數(shù)中，主要在門診就診，且報銷門診西藥費的患者最多；報銷住院費用的患者中，報銷住院化驗費和住院西藥費的患者人數(shù)相近，基本重疊在一起；而對門診糖尿病患者來說，糖尿病專病就診患者中，報銷門診西藥費的患者與報銷門診化驗費的患者相差較小。可能的原因有：（1）糖尿病患者門診就診時未建立定期監(jiān)測血糖的觀念，同時住院患者較門診患者進(jìn)行血糖監(jiān)測更方便。（2）新一輪的醫(yī)改政策，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約的患者可至簽約的家庭醫(yī)生處定期免費測量血糖，故門診報銷西藥費的患者與化驗費患者有所相差。（3）糖尿病患者可能同時存在多種疾病，故對糖尿病的重視程度會分散；而糖尿病專病的患者會更多的關(guān)注自身的血糖變化。有研究顯示，2型糖尿病患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況以門診就醫(yī)次數(shù)為主[6-7]。故糖尿病專病患者主要在門診就診，且以西藥費報銷為主，同時化驗費與西藥費報銷的患者相差較小。

本研究結(jié)果顯示，2012—2015年在不同費用類型的糖尿病患者醫(yī)保費用方面，與住院醫(yī)保費用相比，糖尿病患者及專病患者的門診醫(yī)保費用均最高，且呈現(xiàn)逐年快速上漲趨勢，同時以西藥費用最高；而在中位醫(yī)保費用方面，糖尿病患者住院報銷的中位醫(yī)保費用明顯高于門診報銷費用，仍以西藥費最高，但呈現(xiàn)小幅度降低之后再次升高，可能與其他醫(yī)院入住嘉定區(qū)，導(dǎo)致部分患者被分流有關(guān)。同時有研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病類型患者的醫(yī)療費用存在顯著性差異，且不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用存在顯著性差異[8]，而專病醫(yī)保費用最高的是仍是門診西藥費，呈現(xiàn)快速上漲趨勢。這說明糖尿病專病患者主要的費用花在西藥費上，且主要以門診就診為主。有調(diào)查顯示糖尿病患者門診就診費用中藥費所占比例最大[9-10]。

在各類糖尿病患者中2型糖尿病占總?cè)藬?shù)的95%左右，且口服降糖藥是2型糖尿病患者的重要治療方式。有研究顯示，僅接受口服降糖藥治療的2型糖尿病患者其門診年總醫(yī)療費用已超過住院費用，且與接受其他治療途徑的糖尿病患者相比，僅接受口服降糖藥治療的患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并非明顯減輕[7]。糖尿病的藥物治療費用與糖尿病的病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、并發(fā)癥有關(guān)[11-12]。本研究中糖尿病患者就診人次和醫(yī)保費用均以西藥花費為主，故針對糖尿病患者，不能盲目的藥物控制，要定期的監(jiān)測血糖和檢測并發(fā)癥，根據(jù)患者的血糖適當(dāng)?shù)恼{(diào)整治療方案，有效控制患者病情同時盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，將有利于緩解糖尿病對醫(yī)療資源造成的壓力，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]．中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42．

[2]國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心．中國衛(wèi)生總費用研究報告[R]．北京：國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，2013．

[3]候清濤，李蕓，李舍予，等.全球糖尿病疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀[J].中國糖尿病雜志，2016，24（1）：92-96．

[4]董昀球，錢云，王萱萱，等．無錫市社區(qū)高血壓、糖尿病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查研究[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（1）：18-21．

[5]向瑩君，魏淑娟，蘇建軍，等．深圳市福田區(qū)高血壓和糖尿病流行特征及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（17）：3169-3171．

[6]王繼江，劉兆蘭，王偉炳，等.上海市2型糖尿病門診患者疾病成本研究[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11（3）：127-129．

[7]吳晶，紀(jì)立農(nóng)，郭連雨，等．口服降糖藥治療的2型糖尿病患者醫(yī)療資源利用與醫(yī)療費用調(diào)查研究[J]．中國藥學(xué)雜志，2014，49（15）：1369-1372．

[8]唐立?。r(nóng)村高血壓和糖尿病患者就診行為和醫(yī)療負(fù)擔(dān)調(diào)查分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，33（1）：38-40．

[9]湯紅偉．2型糖尿病重點人群社區(qū)門診費用情況及管理分析[J]．中國婦幼健康研究，2017，28（1）：664-665．

[10]馬蔚姝．2型糖尿病患者藥品費用及影響因素的調(diào)查分析[J]．中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2016，31（10）：28-30．

[11]徐雷，馮波，倪亞芳．上海市浦東新區(qū)2型糖尿病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及患者自我評估分析[J]．上海醫(yī)學(xué)，2011，34（5）：356-359．

[12]徐凌，孟健，顧慶，等．2型糖尿病門診藥物治療費用調(diào)查分析[J]．上海醫(yī)藥，2014，37（9）：762-764．