累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑結(jié)構(gòu)與視力變化

王永紅

重慶市豐都縣人民醫(yī)院眼科，重慶 408200

作為一種常見的視網(wǎng)膜脫離類型，孔源性視網(wǎng)膜脫離（Rhegmatogenous retina detachment，RRD）病變累及黃斑后可導(dǎo)致患者視力迅速下降，若未得到及時(shí)有效的治療，患眼視力將完全喪失[1]。外科手術(shù)治療RRD的的判斷標(biāo)準(zhǔn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層解剖復(fù)位，雖然RRD的一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率超過90%，但仍有部分患者視力恢復(fù)不理想[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前視力、視網(wǎng)膜脫離高度、術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫等因素均可能對(duì)患者預(yù)后造成不良影響[3]。此次研究就黃斑結(jié)構(gòu)與患者視力預(yù)后的變化進(jìn)行了分析，旨在為累及黃斑RDD的預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年8月—2017年2月67例累及黃斑[4]并接受過玻璃體切割術(shù)治療的RRD患者，均初次發(fā)病，排除合并黃斑疾病、影響視網(wǎng)膜微循環(huán)疾病、弱視、外傷性視網(wǎng)膜脫離者，以及既往有白內(nèi)障摘除手術(shù)史者。67例均單眼病變，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離時(shí)間3～30 d，平均（10.26±2.23）d；術(shù)前屈光狀態(tài)：正常視力44例，近視23例；視網(wǎng)膜脫離范圍：1個(gè)象限10例，2個(gè)象限23例，3個(gè)象限20例，全周視網(wǎng)膜脫離14例。

患者術(shù)前均完善系統(tǒng)眼科檢查，包括醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼前段和后段檢查、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查等，根據(jù)視網(wǎng)膜及玻璃體具體情況選擇合適的視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)式，其中43例行鞏膜扣帶術(shù)，硅膠或硅海綿局部外加壓，冷凝或透鞏膜光凝[5]；其余24例行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中以重水壓平視網(wǎng)膜，行視網(wǎng)膜激光光凝，眼內(nèi)填充C3F8氣體[6]。

1.2 觀察指標(biāo)

患者均接受為期4～10個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)行眼壓、最佳矯正視力（BCVA）、眼前節(jié)、眼底檢查，觀察其黃斑結(jié)構(gòu)與視力變化。其中黃斑區(qū)脫離時(shí)間[7]為自中心視力缺失至手術(shù)時(shí)間；將視力轉(zhuǎn)化為logMAR單位[8]，用于線性統(tǒng)計(jì)分析，如視力1.0，logMAR為0，視力0.5，logMAR為0.3，視力0.1，logMAR為1.0；使用SPECTRALIS OCT（Heidelberg Germany）行OCT檢查，記錄中心凹處外核層厚度、光感受器細(xì)胞接頭處形態(tài)及外界膜形態(tài)檢查結(jié)果， 中心凹處外核層厚度為中心凹處內(nèi)界膜內(nèi)側(cè)光帶至外界膜內(nèi)側(cè)光帶的距離；光感受器細(xì)胞接頭處形態(tài)觀察中心凹為中心500 μm范圍內(nèi)細(xì)胞接頭連續(xù)/不連續(xù)；外界膜形態(tài)觀察中心凹為中心500 μm外界膜連續(xù)/不連續(xù)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，視力logMAR值、外核層厚度以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，兩兩因素相關(guān)性采用Pearson法或線性回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)前視力logMAR均值為（2.04±0.52），術(shù)后 視 力 logMAR均 值 為（0.62±0.18）， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后視力logMAR=術(shù)前視力logMAR×0.160+0.291，線性回歸方程顯示，術(shù)前視力logMAR值與術(shù)后視力logMAR值存在相關(guān)性。

67例患者中，26例黃斑區(qū)脫離時(shí)間≤6 d，41例黃斑區(qū)脫離時(shí)間＞6 d。黃斑區(qū)脫離時(shí)間≤6 d患者術(shù)后視力logMAR優(yōu)于黃斑區(qū)脫離時(shí)間＞6 d者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 黃斑區(qū)脫離時(shí)間對(duì)視力logMAR值的影響（x±s）

患者術(shù)后平均中心凹處外核層厚度為（94.91±26.52）μm；線性回歸方程顯示，術(shù)后平均中心凹處外核層厚度與術(shù)后視力logMAR值存在相關(guān)性（術(shù)后視力logMAR=術(shù)后平均中心凹處外核層厚度×0.008+0.035，P＜0.05）。

術(shù)后OCT檢查結(jié)果黃斑光感受器細(xì)胞接頭處連續(xù)43例，不連續(xù)24例；光感受器細(xì)胞接頭處連續(xù)者，其術(shù)后視力logMAR低于不連續(xù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外界膜連續(xù)37例，不連續(xù)30例；外界膜連續(xù)者，其術(shù)后視力logMAR與不連續(xù)者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 光感受器細(xì)胞接頭及外界膜形態(tài)對(duì)視力logMAR值的影響（x±s）

3 討論

鞏膜扣帶術(shù)與玻璃體切除術(shù)的廣泛開展，為RRD患者視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位提供了良好保障，但累及黃斑的RRD解剖復(fù)位率往往偏低，加之術(shù)前視力、黃斑區(qū)脫離時(shí)間以及術(shù)后視網(wǎng)膜褶皺、外界膜形態(tài)改變等因素的影響，患者術(shù)后可能長期存在低視力、色覺異常甚至視物變形等問題[10]。此次研究觀察結(jié)果表明，除術(shù)前視力、黃斑區(qū)脫離時(shí)間外，中心凹處外層厚度及光感受器細(xì)胞接頭處形態(tài)變化，也與患者術(shù)后視力有著密切關(guān)聯(lián)。通過線性分析，可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)前視力與術(shù)后視力呈線性相關(guān)，即術(shù)前視力越差，術(shù)后也往往難以恢復(fù)理想的視力，與大量報(bào)道相符[11-12]，這主要與術(shù)前視力反映視網(wǎng)膜損傷程度有關(guān)，術(shù)前視力較低，意味著患者病程較長、黃斑區(qū)受累嚴(yán)重、玻璃體增殖明顯，均可對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)造成明顯影響。

本研究患者中黃斑區(qū)脫離時(shí)間超過6 d者，其視力恢復(fù)質(zhì)量不夠理想，與過往研究所得視網(wǎng)膜脫離后光感受器細(xì)胞損傷程度與視網(wǎng)膜脫離時(shí)間有關(guān)的結(jié)論一致[13]，黃斑區(qū)短時(shí)間脫離后，受損的視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞外節(jié)可逐漸恢復(fù)，但隨著脫離時(shí)間的延長，光感受器細(xì)胞可逐漸凋亡，并伴有神經(jīng)感覺層變薄、營養(yǎng)供給下降，是導(dǎo)致患者預(yù)后質(zhì)量較差的又一重要原因[14]。此外，有學(xué)者指出，黃斑區(qū)長時(shí)間脫離還可對(duì)光感受器細(xì)胞接頭及外界膜的完整性造成明顯影響，也可能是影響患者視力恢復(fù)的原因之一[15]。

為驗(yàn)證上述結(jié)論，本研究應(yīng)用OCT技術(shù)，就黃斑結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，中心凹處外核層厚度與術(shù)后視力存在相關(guān)性，即外核層越厚，術(shù)后視力越差，而外核層厚度差異主要源自于光感受器細(xì)胞體凋亡程度、空間排列紊亂程度以及視網(wǎng)膜水腫程度的差異，隨著光感受器細(xì)胞凋亡的加劇，視網(wǎng)膜、視錐細(xì)胞損傷難以恢復(fù)，因而預(yù)后質(zhì)量有所下降[16]。光感受器細(xì)胞接頭處的連續(xù)性是保證損傷的細(xì)胞外節(jié)的自我修復(fù)的前提，本研究光感受器細(xì)胞接頭處不連續(xù)者術(shù)后視力較差，說明該類患者光感受器細(xì)胞內(nèi)節(jié)受到明顯損傷，甚至伴有脈絡(luò)膜血管支持喪失、營養(yǎng)來源脫離、細(xì)胞外節(jié)凋亡等變化[17]，且隨著黃斑區(qū)脫離時(shí)間的延長，這一損傷的修復(fù)愈發(fā)困難[18]，因此，對(duì)于累及黃斑的RRD患者而言，應(yīng)于發(fā)病早期開展積極治療。

綜上所述，累及黃斑的RRD手術(shù)修復(fù)難度較大，且患者術(shù)后黃斑結(jié)構(gòu)與視力存在明顯變化，根據(jù)患者具體情況選擇積極、合理的治療方案，對(duì)于改善患者視力預(yù)后有著重要意義。

[1] MARTíNEZ-CASTILLO V J, GARCíA-ARUMí J,BOIXADERA A. Pars plana vitrectomy alone for the management of pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment with only inferior breaks[J]. Ophthalmology, 2016,123(7)： 1563-1569.

[2] SPICKETT C, HYSI P, HAMMOND C J, et al. Deep Intronic Sequence Variants in COL2A1 Affect the Alternative Splicing Efficiency of Exon 2, and May Confer a Risk for Rhegmatogenous Retinal Detachment[J]. Hum Mutat, 2016,37(10)： 1085-1096.

[3] KUHN F, AYLWARD B. Rhegmatogenous retinal detachment：a reappraisal of its pathophysiology and treatment[J].Ophthalmic Res, 2014, 51(1)： 15-31.

[4] SHAIMOVA V A, BOYKO E V, POZDEEVA O G.Retinal Laser Photocoagulation in Peripheral Retinal Degenerations[M]//Peripheral Retinal Degenerations. Springer International Publishing, 2017： 209-227.

[5] 崔麗, 姜燕榮, 趙明威, 等. 鞏膜扣帶術(shù)與玻璃體切割術(shù)治療累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離后對(duì)黃斑結(jié)構(gòu)改變及視力預(yù)后的影響[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2016, 34(10)： 926-929.

[6] KORNBERG D L, KLUFAS M A, YANNUZZI N A, et al.Clinical utility of ultra-widefield imaging with the Optos Optomap compared with indirect ophthalmoscopy in the setting of non-traumatic rhegmatogenous retinal detachment[C]//Seminars in ophthalmology. Taylor & Francis, 2016, 31(5)： 505-512.

[7] HAUG S J, JUMPER J M, JOHNSON R N, et al. Chandelierassisted external subretinal fluid drainage in primary scleral buckling for treatment of rhegmatogenous retinal detachment[J].Retina, 2016, 36(1)： 203-205.

[8] 黃銀花, 章暉, 葉波, 等. 視網(wǎng)膜脫離成功復(fù)位1年以上患眼低視力與黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系[J]. 眼科新進(jìn)展, 2016,36(11)： 1054-1057.

[9] STOREY P, ALSHAREEF R, KHUTHAILA M, et al. Pars plana vitrectomy and scleral buckle versus pars plana vitrectomy alone for patients with rhegmatogenous retinal detachment at high risk for proliferative vitreoretinopathy[J]. Retina, 2014,34(10)： 1945-1951.

[10] 沈鴻波. 孔源性視網(wǎng)膜脫離患者遠(yuǎn)期視力與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)性研究[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2016, 34(7)： 671-672.

[11] KAPOOR K G, HODGE D O, SAUVER J L S, et al. Oral fl uoroquinolones and the incidence of rhegmatogenous retinal detachment and symptomatic retinal breaks： a population-based study[J]. Ophthalmology, 2014, 121(6)： 1269-1273.

[12] HAJARI J N, BJERRUM S S, CHRISTENSEN U, et al. A nationwide study on the incidence of rhegmatogenous retinal detachment in Denmark, with emphasis on the risk of the fellow eye[J]. Retina, 2014, 34(8)： 1658-1665.

[13] OKAMOTO F, SUGIURA Y, OKAMOTO Y, et al.Metamorphopsia and optical coherence tomography findings after rhegmatogenous retinal detachment surgery[J]. Am J Ophthalmol, 2014, 157(1)： 214-220.

[14] 關(guān)禹博, 陳偉, 謝世勇. 累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離硅油取出手術(shù)前后黃斑區(qū)光相干斷層掃描圖像特征分析[J]. 中華眼底病雜志 , 2016, 32(3)： 291-295.

[15] CHANANA B, AZAD R. Pars Plana Vitrectomy versus Combined Scleral Buckling—Pars Plana Vitrectomy for Phakic Rhegmatogenous Retinal Detachment with Inferior Breaks[J].Open J Ophthalmol, 2016, 6(3)： 129.

[16] WYKOFF C C, CROFT D, CHEN E, et al. Full Thickness Macular Hole Development After Rhegmatogenous Retinal Detachment Repair[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014, 55(13)：1080.

[17] HAUGSTAD M, MOOSMAYER S, BRAGADΟTTIR R.Primary rhegmatogenous retinal detachment-surgical methods and anatomical outcome[J]. Acta Ophthalmol, 2017, 95(3)： 247-251.

[18] WENG C Y, GREGORI N Z, MOYSIDIS S N, et al. Visual and anatomical outcomes of macular epiretinal membrane peeling after previous rhegmatogenous retinal detachment repair[J].Retina, 2015, 35(1)： 125-135.