陳靜，鄒月芬，馮陽，徐磊

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，南京 210029

髖關節(jié)撞擊綜合征(Femoroacetabular impingement，FAI)是髖關節(jié)疼痛的一個常見原因。它是由于在髖關節(jié)反復運動過程中股骨頭頸交界區(qū)與髖臼發(fā)生異常撞擊，從而導致髖臼盂唇或(和)軟骨損傷的疾病，也是引起早期骨性關節(jié)炎發(fā)生的重要因素[1]。目前，3.0 T磁共振對診斷髖臼唇損傷有重要的意義，有助于臨床醫(yī)師及時對患者進行手術治療，從根本上緩解患者髖部的疼痛。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年1月至2017年月6月經關節(jié)鏡手術證實為FAI的患者共60名，其中男36名，女24名，年齡13～72歲，平均38歲。左髖25例，右髖35例，病程15 d至11年，平均14個月。所有患者均有髖部疼痛，在運動時明顯，其中1例同時伴有腰部疼痛，4例伴有夜間疼痛。髖關節(jié)MRI檢查與關節(jié)鏡手術的間隔時間為2 d至5.5個月，平均25 d，在此期間所有入選患者均無外傷史或髖關節(jié)負重情況。FAI的診斷標準主要為：(1)髖關節(jié)撞擊試驗陽性；(2)關節(jié)鏡下股骨頭頸交界處可見骨質隆起(凸輪型)，和(或)髖臼過度覆蓋(鉗夾型)，繼而引起盂唇或軟骨損傷。

1.2 檢查方法

所有入選患者術前均行3.0 T常規(guī)MRI檢查。患者取仰臥位，進行單側髖關節(jié)掃描。常規(guī)序列：斜冠狀位T1WI (TR 500 ms，TE 11 ms)及壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 48 ms)，斜軸位T1WI (TR 450 ms，TE 11 ms)及壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 50 ms)，矢狀位壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 50 ms)。

1.3 MRI資料分析

所有MR圖像均由2名放射科醫(yī)師獨立診斷，主要對髖臼唇損傷進行評價，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一結果。在MR圖像上，正常盂唇表現為附著于髖臼緣的均勻三角形低信號，盂唇損傷表現為在低信號的盂唇內出現高信號改變。

1.4 髖關節(jié)鏡評價

所有入選患者均由1名10～20年工作經驗豐富的骨科醫(yī)師在關節(jié)鏡下行單髖關節(jié)滑膜切除術，術中對髖臼唇損傷及其他結構損傷進行探查及處理，并記錄手術經過。將MR圖像所得結果與關節(jié)鏡結果進行比較，以手術記錄為金標準，統(tǒng)計MRI評價髖臼唇損傷的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值，分析MR檢查的準確性。

2 結果

2.1 髖臼唇損傷

60例患髖中，術中證實有57例髖臼唇不同程度損傷(圖1)，均累及前上方盂唇，余3例無盂唇損傷。髖臼前上唇MRI和關節(jié)鏡結果見表1，陽性表示盂唇不同程度的損傷，陰性表示盂唇正常。以髖關節(jié)鏡手術結果為金標準，MRI診斷盂唇損傷的靈敏度為78.9%，特異度為100%，準確率為80%，陽性預測值為100%，陰性預測值為20%。

2.2 伴隨其他結構損傷

唇旁囊腫10例(圖2)，關節(jié)鏡下僅顯示2例；股骨頭囊腫3例(圖3)，關節(jié)鏡下僅顯示1例；圓韌帶損傷2例(圖4)；股骨頸疝窩1例(圖5)；骨髓水腫7例(圖6)；軟骨損傷1例，漏診11例(圖7)。另外，在MR圖像上顯示6例累及后盂唇或下盂唇損傷，但手術經過并未記錄(表2)。

表1 髖臼前上唇MRI和關節(jié)鏡比較(例)Tab.1 Comparison of MRI and arthroscopy in diagnosing anterior superior labrum injury (n)

表2 伴隨其他結構損傷Tab. 2 Other structural damage

3 討論

3.1 FAI的分型及治療

FAI根據解剖異?？煞譃橥馆喰?Cam型)、鉗型(Pincer型)。Cam型指股骨頭頸交界處的骨性結構異常，Pincer型指股骨頭被髖臼過度覆蓋[2]。大多數FAI同時包含這兩種類型，稱混合型。FAI發(fā)病原因尚不明確，可能存在以下因素：青少年髖關節(jié)疾病(如股骨頭骨骺滑脫[3])、高強度運動及遺傳因素[4]。目前，關節(jié)鏡在治療FAI的應用越來越廣泛，主要是磨平股骨頭頸處的骨性突起，清理及修補損傷的盂唇和軟骨。它不僅創(chuàng)傷小，而且從根本上緩解病人的疼痛。

3.2 單髖3.0 T MRI檢查的優(yōu)勢

MRI檢查是目前診斷FAI的主要檢查方法。與雙側髖MRI相比，單側髖3.0 T MRI的優(yōu)勢在于其掃描視野小，具有更高的空間分辨率，更加清楚地顯示髖關節(jié)骨質、軟骨、韌帶及軟組織的結構，尤其是髖臼唇的結構。不同的掃描序列可以全方位地看到盂唇整個解剖形態(tài)。斜軸位以平行于股骨頸長軸掃描，清楚地顯示前上方及后下方盂唇，可以測量a角判斷是否存在Cam型；斜冠狀位以垂直于髖臼前后緣連線掃描，可以顯示上方及下方盂唇；矢狀位主要顯示前方盂唇。

3.3 髖臼唇損傷的機制及MRI診斷

髖臼唇是附著于髖臼邊緣的纖維軟骨。FAI是引起髖臼唇損傷的常見原因之一。從本研究中發(fā)現，髖臼前上唇是FAI的主要損傷部位，與以往研究結果一致。研究發(fā)現，髖臼唇前方區(qū)域相比其他區(qū)域血管少，血供相對不足，髖臼唇沒有自我修復能力，所以更容易撕裂和退變[5-6]。前唇區(qū)域組織相對其他區(qū)域機械力更弱[7-8]。另外，該區(qū)域受到比其他盂唇區(qū)域更大的壓力，因為髖臼和股骨頭都是向前方向，股骨頭前方沒有骨的約束，而是依靠盂唇、關節(jié)囊和韌帶來保持穩(wěn)定[9]。本研究中對前上唇損傷漏診12例，靈敏度相對于特異度較低。不少文獻報道MR造影比常規(guī)MRI靈敏度更高[10-11]，因為常規(guī)MRI檢查缺乏對比劑，髖臼與關節(jié)囊較難區(qū)分，因此其靈敏度相對較低。但是髖關節(jié)MRI造影是一項有創(chuàng)檢查，國內尚未普及。Smith等[12]在一項mate分析中認為在患者做磁共振檢查和關節(jié)鏡手術的間隔時間段里，髖臼唇的病理可能已經發(fā)生了改變，這也可能是漏診的一個原因，有待于進一步認證。

MRI發(fā)現6例累及后盂唇或下盂唇損傷，但是手術經過并未記錄。一種原因可能是，正常髖關節(jié)存在兩種解剖變異，分別稱盂唇下隱窩[13]和盂唇下溝[14]。盂唇下隱窩常位于盂唇前下部，盂唇下溝常位于后盂唇，兩者表現為盂唇與相鄰髖臼部分分離，在MRI上可表現為髖臼內出現液性高信號，與盂唇損傷相似，但是盂唇與髖臼之間的線樣裂隙形態(tài)規(guī)則，并未達盂唇關節(jié)囊面[15]。另外一種原因是，關節(jié)鏡手術主要對嚴重的盂唇損傷進行處理，在鏡下顯示相對穩(wěn)定的盂唇變性，臨床醫(yī)師不予以處理，所以手術記錄并未提及。

3.4 MRI評估FAI其他結構損傷

本研究對軟骨損傷漏診11例，主要是因為髖臼軟骨比較薄，在常規(guī)MRI上很難確診軟骨是否有損傷。骨髓水腫在關節(jié)鏡下是顯示不出的，但經臨床醫(yī)師指導，在關節(jié)鏡下，在磁共振上顯示骨髓水腫的區(qū)域，表面的軟骨同時伴有損傷，所以骨髓水腫對診斷有重要意義。對于唇旁囊腫、股骨頭囊腫、圓韌帶損傷、股骨頸疝窩，MRI具有較高的準確性。唇旁囊腫常與盂唇撕裂合并發(fā)生，所以當MRI顯示唇旁囊腫時，常常提示可能出現盂唇撕裂[16]。股骨頸疝窩是一種少見的良性病變，有學者認為它是FAI的一個間接征象[17]。Ji等[18]認為股骨頸疝窩與髖臼后傾密切相關，并且是Pincer型FAI的一個有用的影像表現。但也有一些學者認為，股骨頸疝窩與Cam型FAI解剖異常相關[19-20]。這一現象的發(fā)生還需要重新認識和探討。

圖1 髖關節(jié)鏡下顯示髖臼前上唇撕裂 圖2 女，29歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示前上唇撕裂(白箭；A)，伴唇旁囊腫(箭頭；B) 圖3 女，45歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示前上唇撕裂(白箭)，合并股骨頭囊變(箭頭) 圖4 女，41歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI圓韌帶損傷(白箭) 圖5 女，20歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示股骨頭頸疝窩形成(白箭) 圖6 男，44歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼前上唇撕裂(白箭)，伴股骨頭、髖臼骨髓水腫(箭頭) 圖7 女 57歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼前上唇撕裂(白箭；A)；矢狀位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼軟骨損傷(箭頭；B)Fig. 1 The image of the hip arthroscope shows anterosuperior labrum tear (white arrow). Fig. 2 Female, twentynine years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow. A), and paralabral cyst (arrow head. B). Fig. 3 Female, forty- five years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow), and femoral head cyst (arrow head). Fig. 4 Female, forty-one years old, oblique axial PDWI-FS image shows round ligament injury (white arrow). Fig. 5 Female, twenty years old, oblique axial PDWI-FS image shows herniation pit (white arrow). Fig. 6 Male, forty-four years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow), and bone marrow edema at femoral head-neck junction and acetabular bone (arrow head). Fig. 7 Female, fifty-seven years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow. A). Sagittal PDWI-FS image shows acetabular cartilage injury (arrow head. B).

本研究中仍存在不足之處：(1)本研究試驗對象均為FAI患者，存在盂唇陰性的樣本數量偏少的原因，對結果可能存在一定的偏差，尤其是對特異度以及陰性預測值的分析。(2)沒有對FAI進行分類研究。(3)本研究以關節(jié)鏡為金標準，但關節(jié)鏡檢查具有一定的主觀性，有待于與臨床醫(yī)師進一步討論。

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