田雅峰 劉士昭 姚興豹 于健 任偉亮 李彥麗 王金榜 齊立卿

[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位組合式外固定架治療高危老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。 方法 選取河北省中醫(yī)院骨傷科2012年5月～2016年5月收治的60歲以上患者92例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各46例，治療組采用手法牽引閉合復(fù)位組合式外固定架手術(shù)治療，對(duì)照組采用骨牽引治療。術(shù)后均隨訪(fǎng)6個(gè)月。比較兩組Harris評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 治療組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 閉合復(fù)位組合式外固定架手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折效果較好，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于手術(shù)耐受力差、內(nèi)科疾病較多的高齡患者具有較大優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 老年；股骨粗隆間骨折；組合式外固定架；閉合復(fù)位；骨牽引

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（c）-0063-04

Clinical effect of closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly

TIAN Yafeng1 LIU Shizhao2 YAO Xingbao1 YU Jian1 REN Weiliang3 LI Yanli4 WANG Jinbang3 QI Liqing3

1.First Department of Orthopaedic， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 2.Emergency Department， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 3. Third Department of Orthopaedic， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 4.Operation Room， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly. Methods From May 2012 to May 2016， 92 patients with femoral intertrochanteric fracture over 60 years old treated in Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into the treatment group and the control group by random number table， with 46 cases in each group. The treatment group was given closed reduction combined with external fixaton and the control group was given skeletal traction， both of them were followed up for 6 months after operation. The Harris score and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The Harris score in the treatment group was higher than that of control group， the incidence of complications in the treatment group was lower than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of the closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly is good. It can reduce the incidence of complications. The advantages are appropriate for elderly patients who are poor tolerance for surgery and with more internal medical diseases. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Elderly； Femoral intertrochanteric fracture； Combined external fixator； Closed reduction； Skeletal traction

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中的常見(jiàn)骨折，該骨折發(fā)生在股骨頸基底部至股骨小粗隆水平之間。對(duì)于高齡患者而言，股骨粗隆部是骨量丟失最嚴(yán)重的部位之一[1]。粗隆間骨折在臨床上是高齡患者的常見(jiàn)創(chuàng)傷疾病，隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨粗隆間骨折約占髖關(guān)節(jié)骨折的45%，其中不穩(wěn)定性骨折占35%～45%[2]。老年患者的粗隆間骨折通常發(fā)生在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，患者平均年齡在60歲以上，女性高于男性[3]，高齡患者常有心腦血管及其他嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，骨折時(shí)雖出血多、愈合能力強(qiáng)，但高齡患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多，病死率為15%～20%[4]。高齡患者手術(shù)耐受力差，而股骨粗隆部骨量丟失又最嚴(yán)重，故創(chuàng)傷小、固定可靠的手術(shù)方式是臨床醫(yī)生的首選。本研究采用閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)及骨牽引對(duì)高危老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2016年5月在河北省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）骨傷科住院的股骨粗隆間骨折患者92例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組和對(duì)照組，每組各46例。其中治療組男26例，女20例；平均年齡（72.6±8.2）歲；合并內(nèi)科疾?。耗X血管疾病9例，呼吸疾病5例，冠心病15例，糖尿病10例，同時(shí)存在兩種或兩種以上疾病者占17例；骨折AO分型[6]：31-A1型21例，31-A2型25例。對(duì)照組男25例，女21例；年齡（73.4±8.8）歲；合并內(nèi)科疾?。耗X血管疾病10例，呼吸疾病7例，冠心病13例，糖尿病14例，同時(shí)存在兩種或兩種以上疾病者占19例；骨折分型：31-A1型19例，31-A2型27例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者對(duì)本研究均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②新鮮骨折；③骨折分型為AO分型中的31-A1型和31-A2型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后不能按時(shí)復(fù)診及獲得隨訪(fǎng)者；②合并造血及凝血障礙等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③陳舊性或病理性骨折者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)處理 入院常規(guī)檢查心電圖、胸片、下肢深靜脈彩超、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)及凝血功能等，積極治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

1.3.2 治療組 采用閉合復(fù)位組合式外固定架手術(shù)。手術(shù)步驟：患者身體狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整穩(wěn)定后，術(shù)前評(píng)估是否能耐受連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)于無(wú)法耐受硬膜外麻醉的患者，采用局部麻醉。麻醉滿(mǎn)意后，在C型臂透視下行手法牽引閉合復(fù)位，復(fù)位效果滿(mǎn)意后，消毒、鋪單，手法牽引閉合復(fù)位骨折斷端，于腹股溝區(qū)觸及股動(dòng)脈，此點(diǎn)投影于股骨頭內(nèi)下緣。于此順頭頸走行放置體表定位針，根據(jù)C型臂透視的圖像確定穿針?lè)较?。骨折近端采?～4枚直徑4 mm斯氏針沿著股骨近端張力骨小梁和壓力骨小梁方向布針，針與外架形成三角形力學(xué)固定體，其相互作用可增強(qiáng)外固定架對(duì)骨折斷端的穩(wěn)定性，C型臂透視并屈伸活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查骨折穩(wěn)定性良好后，在距離最下1枚斯氏針5～10 cm處的股骨干中上段垂直股骨干分別穿入2枚直徑5 mm半螺紋針，針尖螺紋穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，以增強(qiáng)鋼針對(duì)骨骼的把持力。組合式外固定架兩根平行的連接桿分別以管桿夾連接固定各個(gè)針尾后，形成不規(guī)則矩形框的組合外架形式，以提高骨—外架的整體穩(wěn)定性。術(shù)畢后無(wú)張力狀態(tài)下縫合鋼針周?chē)つw1針，以減少術(shù)后針道分泌物產(chǎn)生。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)以松解外固定針周?chē)钅ず图∪?，術(shù)后第1天患者開(kāi)始臥床練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，或在床上坐起，術(shù)后第3天在患者能耐受情況下，使用助步器或雙拐輔助開(kāi)始無(wú)負(fù)重下地行走。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，積極治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病的同時(shí)，每3天換藥1次，以酒精滴針眼處2次/d消毒預(yù)防感染。規(guī)律評(píng)估患者的臨床情況及影像學(xué)檢查，術(shù)后1 d、術(shù)后2、4、8周及12周，分別連續(xù)復(fù)查并行股骨近端X線(xiàn)檢查，直至骨折完全愈合，可以拆除外固定支架。

1.3.3 對(duì)照組 采用骨牽引治療?；颊呋贾y45°后固定于布朗氏架，常規(guī)消毒、鋪巾局部麻醉后于脛骨結(jié)節(jié)下、后1 cm行脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引力度=體重×1/7（kg），外展30°中立位牽引2 d，床旁X線(xiàn)復(fù)查位置滿(mǎn)意后，改為5 kg牽引力度維持8周，每3天換藥1次，以酒精滴針眼處2次/d消毒預(yù)防感染。規(guī)律評(píng)估患者的臨床情況及影像學(xué)檢查，術(shù)后2 d、4周、8周及12周，分別連續(xù)復(fù)查并行床旁股骨近端X線(xiàn)檢查，直至骨折完全愈合，可以拆除克氏針。

術(shù)后兩組均隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)的臨床效果。標(biāo)準(zhǔn)參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)兩組臨床療效。Harris評(píng)分滿(mǎn)分100分，評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為中，<70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，內(nèi)容包括針道感染、肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 交叉穿針、組合式外固定架手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

老年股骨粗隆間骨折主要由低能量損傷導(dǎo)致，多伴有骨質(zhì)疏松。若采用保守治療則需要長(zhǎng)期臥床，會(huì)發(fā)生諸多并發(fā)癥，極大地影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者危及生命。近年來(lái)，骨科臨床醫(yī)生大多主張?jiān)缙诜e極手術(shù)治療，可以大大降低病死率及致殘率。大多數(shù)老年患者體弱多病，常伴有心臟病、高血壓、腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病、肝腎功能不足、老年癡呆以及精神疾病等多種基礎(chǔ)病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。因此，對(duì)于如何在圍術(shù)期進(jìn)行積極治療，使患者能夠順利手術(shù)、減少術(shù)后并發(fā)癥及平穩(wěn)康復(fù)成為每位骨科醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。

關(guān)于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)方式的選擇沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)老年患者體弱、基礎(chǔ)病較多的特點(diǎn)，盡量選擇手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)穩(wěn)定性好、且能早期下地活動(dòng)及功能鍛煉的手術(shù)方式。胡敏、謝學(xué)然、祁振良等[8-10]認(rèn)為，對(duì)于合并有心、腦、肺、腎及糖尿病等年老體弱的患者，較好的手術(shù)方式就是采用外固定架治療。經(jīng)研究證實(shí)[11-12]，患者術(shù)后并發(fā)癥與死亡率上升密切相關(guān)，采用外固定架手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)及麻醉時(shí)間短、創(chuàng)傷小、失血量少、操作簡(jiǎn)便，有助于高齡高?；颊咝g(shù)后全身情況穩(wěn)定，可以有效預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥如肺炎、泌尿系感染、褥瘡及術(shù)區(qū)感染等的發(fā)生。

對(duì)此類(lèi)老年高危股骨粗隆間骨折患者早期采用外固定手術(shù)治療，可使患者早日行患肢功能鍛練，早日下地活動(dòng)，避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床，還能大幅減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，降低死亡率，同時(shí)還可避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物及其風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，盡早有效地手術(shù)治療與傳統(tǒng)保守治療相比，可大幅提高患者的生存質(zhì)量及生存率[14]。組合式外固定架手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)放性手術(shù)（包括Gamma釘、DHS、DCS、LCP、PCCP、PFN、InterTan、人工股骨頭置換等）治療相比，其優(yōu)勢(shì)是該手術(shù)方式可以最大限度地減少對(duì)骨折局部血供的影響，減少對(duì)骨膜及髓內(nèi)血運(yùn)的破壞，術(shù)后有利于骨折愈合，而且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少，同時(shí)還可根據(jù)骨折情況及骨折部位，對(duì)固定方式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

組合式外固定架固定手術(shù)是在骨折近端采用3枚斯氏針沿著股骨近端張力骨小梁和壓力骨小梁方向布針，針與架形成三角形力學(xué)固定體，固定牢固、可靠。黃五京[15]認(rèn)為，此種固定形式除了具有外固定術(shù)的一般優(yōu)點(diǎn)外，其交叉針間的相互作用、互相制約增強(qiáng)了鋼針對(duì)股骨頭頸的穩(wěn)定作用，避免了單側(cè)單平面固定的缺點(diǎn)，近端交叉針與遠(yuǎn)端半螺紋針相結(jié)合的骨-鋼架穩(wěn)定形式，增強(qiáng)了外固定架對(duì)骨質(zhì)疏松骨的整體穩(wěn)定作用。外固定架治療體現(xiàn)了CO學(xué)派的有限手術(shù)論，符合治療股骨粗隆間骨折微創(chuàng)理念，而且對(duì)于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折治療來(lái)說(shuō)，是一種創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)便的微創(chuàng)手術(shù)，具有很好的臨床推廣價(jià)值和應(yīng)用前景。

3.2 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥、發(fā)生的原因及預(yù)防

3.2.1 針道感染發(fā)生的原因及預(yù)防 術(shù)后發(fā)生針道感染的主要原因：高齡患者合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如糖尿病、消化系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不足，機(jī)體抵抗力低下；術(shù)中使用高速電鉆鉆孔，引起針道周?chē)浗M織熱壞死；術(shù)后外架固定時(shí)間長(zhǎng)，鋼針與針道之間存在界面張力；術(shù)后針道分泌物引流不暢；術(shù)后護(hù)理不理想等。主要預(yù)防措施：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，解除鋼針與皮膚等軟組織間的擠壓力；術(shù)后治療相應(yīng)的全身性?xún)?nèi)科疾病，全身性規(guī)范應(yīng)用抗生素，及時(shí)無(wú)菌換藥，2次/d用酒精滴針眼處，保持鋼針周?chē)つw清潔干燥及針道引流通暢。

3.2.2 鋼針?biāo)蓜?dòng)發(fā)生的原因及預(yù)防 術(shù)后發(fā)生鋼針?biāo)蓜?dòng)，其中以股骨頭頸內(nèi)固定針?biāo)蓜?dòng)為主，但并未影響骨折愈合、骨折固定穩(wěn)定性及治療效果。松動(dòng)原因與手法復(fù)位不佳、外固定針置入位置不佳、粗隆部骨質(zhì)疏松較重、術(shù)后過(guò)早負(fù)重或不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重及過(guò)度功能鍛煉有關(guān)。術(shù)中進(jìn)針過(guò)程中，進(jìn)針位置選取不當(dāng)造成多次反復(fù)拔出、進(jìn)針，使得針孔增大，從而導(dǎo)致術(shù)后鋼針?biāo)蓜?dòng)，固定效果不佳；個(gè)別患者存在排異反應(yīng)；術(shù)后不適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻?，也?huì)導(dǎo)致固定鋼針?biāo)蓜?dòng)。主要預(yù)防方法：術(shù)后功能鍛煉的同時(shí)，積極抗骨質(zhì)疏松治療；手術(shù)時(shí)定位及進(jìn)針位置準(zhǔn)確，術(shù)中根據(jù)個(gè)體差異制訂進(jìn)針技巧，爭(zhēng)取一次進(jìn)針成功；對(duì)于骨質(zhì)疏松較重患者，應(yīng)減輕鍛煉強(qiáng)度，延遲下地時(shí)間，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)、合理功能鍛煉。

3.2.3 其他并發(fā)癥 其他常見(jiàn)骨折并發(fā)癥主要為泌尿系感染、肺炎、深靜脈血栓及褥瘡等。對(duì)于老年高危股骨粗隆間骨折且伴有嚴(yán)重合并癥的患者，采取保守治療則需要長(zhǎng)期臥床，這不僅增加了護(hù)理的工作量，而且增加家庭負(fù)擔(dān)。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，患者長(zhǎng)期臥床后，泌尿系感染、肺部感染、心血管事件及靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率是手術(shù)治療的4.5倍[16]。多數(shù)患者骨折后，采取保守治療需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致骨折并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者身心健康造成較大影響。有研究認(rèn)為，老年高危股骨粗隆間骨折，應(yīng)盡早手術(shù)治療，這樣可以早期下地，加快功能恢復(fù)，從而減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[17-19]。而閉合復(fù)位外固定架治療，手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)好、術(shù)后并發(fā)癥少，是治療老年高危股骨粗隆間骨折的首選手術(shù)方式[20]。盡早采取微創(chuàng)手術(shù)治療，可使患者早期離床，早期行全身功能鍛煉，加速血液循環(huán)，減少術(shù)后及骨折并發(fā)癥的發(fā)生。外固定架微創(chuàng)手術(shù)使患者能夠早日坐起，減少臥床時(shí)間，從而避免身體皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，大大減小了褥瘡的發(fā)生概率，加之積極治療和預(yù)防原發(fā)病，不僅有利于患者術(shù)前原有褥瘡的治療和恢復(fù)，還可以有效預(yù)防肺炎、深靜脈血栓及泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 展望

治療老年高危股骨粗隆間骨折是每位骨科醫(yī)生共同面對(duì)的難題。隨著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展，對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的程度逐漸增加，對(duì)于創(chuàng)傷骨折的治療理念正在發(fā)生改變，對(duì)于創(chuàng)傷骨科來(lái)說(shuō)，隨著“損傷控制理論”“快速康復(fù)外科”等新名詞的出現(xiàn)，骨科醫(yī)生不再是只關(guān)注手術(shù)過(guò)程的好壞，而更加注重患者整體的術(shù)后治療結(jié)果、生活質(zhì)量及康復(fù)速度等，從而使得圍術(shù)期的相關(guān)研究越來(lái)越被臨床骨科醫(yī)生所重視。患者圍術(shù)期達(dá)到較好的身體狀態(tài)，為順利手術(shù)創(chuàng)造條件，并促進(jìn)術(shù)后的平穩(wěn)康復(fù)。骨折微創(chuàng)手術(shù)治療操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，最大限度地減少對(duì)骨折局部血供的影響，減少對(duì)骨膜及髓內(nèi)血運(yùn)的破壞，術(shù)后有利于骨折愈合，體現(xiàn)了CO學(xué)派的有限手術(shù)論，符合微創(chuàng)理念，外固定微創(chuàng)治療更有利于圍術(shù)期患者機(jī)體狀態(tài)的快速康復(fù)，同時(shí)適用于普通股骨粗隆間骨折及骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者的治療，是一種創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)便的微創(chuàng)手術(shù)，具有很好的臨床推廣價(jià)值和應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2017-10-29 本文編輯：王 娟）