冷燕奎 侯力強 曹智強 王強 王浩敏

[摘要] 目的 探討椎體成形聯(lián)合低溫等離子消融技術(shù)治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的臨床效果。 方法 選取2010年1月～2015年6月于浙江金華廣福醫(yī)院骨科就診且臨床影像和病理確診為惡性腫瘤胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者20例，行局麻下經(jīng)皮微創(chuàng)椎體成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融治療。比較患者術(shù)前、術(shù)后視覺模擬評分（VAS），觀察CT及X線片結(jié)果。 結(jié)果 20例手術(shù)均獲得成功，術(shù)后2 h佩戴腰圍帶下地活動，隨訪12～30個月，平均18個月，術(shù)后患者胸腰部疼痛明顯減輕，VAS評分由術(shù)前（6.9±0.9）分降至術(shù)后（1.6±0.8）分（P < 0.05），生活質(zhì)量得到顯著提高，復(fù)查CT及X線片提示病灶骨水泥填充滿意，無滲漏。 結(jié)論 經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)對于局限于椎體的溶骨性轉(zhuǎn)移病灶惡性腫瘤患者是一種創(chuàng)傷小、療效確切的手術(shù)方法，能夠緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，減少局部病灶復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎體成形術(shù)；等離子消融；胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤；癌痛

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0071-04

Clinical study of percutaneous vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation in the treatment of thoracolumbar metastasis

LENG Yankui HOU Liqiang CAO Zhiqiang WANG Qiang WANG Haomin

Department of Orthopedics， Zhejiang Jinhua Guangfu Hospital， Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of percutaneous vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation in the treatment of thoracolumbar metastasis. Methods A total of 20 patients with malignant tumor thoracolumbar metastasis diagnosed by clinical imaging and pathology in Department of Orthopedics， Zhejiang Jinhua Guangfu Hospital from January 2010 to June 2015 were selected， and they were treated with percutaneous minimally invasive vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation under local anesthesia. The visual analogue scale （VAS） before and after operation was compared， and the results of CT and X-ray were observed. Results All 20 cases gained successfull operation， they could move around by wearing a waist belt after operation for 2 h. They were followed-up for 12-30 months， with an average of 18 months. Postoperative thoracic waist pain was significantly reduced. The VAS score was reduced from （6.9±0.9） points before operation to （1.6±0.8） points after operation （P < 0.05）. The quality of life was improved significantly. The reexamination of CT and X-ray showed that the bone cement was filled satisfactorily， with no leakage. Conclusion Percutaneous vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation is a micro-invasive， effective palliative operation method for the malignant tumor patients with osteolytic metastatic lesion confined to the vertebral body， which can relieve pain， improve the quality of life， and reduce the recurrence of local lesions.

[Key words] Percutaneous vertebroplasty； Plasma ablation； Thoracolumbar metastasis； Cancer pain

惡性腫瘤有80%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中脊柱轉(zhuǎn)移瘤最多見。據(jù)統(tǒng)計，脊椎轉(zhuǎn)移率僅次于肺和肝轉(zhuǎn)移率，居第3位[1]。脊椎轉(zhuǎn)移瘤以胸椎多見，其次為腰椎、頸椎、骶椎。椎體轉(zhuǎn)移瘤是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的惡性腫瘤并發(fā)癥之一。其危害主要由于腫瘤對骨質(zhì)的溶骨性破壞，使脊柱承重能力、穩(wěn)定性降低，易發(fā)生椎體壓縮性骨折；腫瘤病變侵犯脊髓可導(dǎo)致截癱，劇烈疼痛，功能障礙等。改善患者的生活質(zhì)量，增強病椎的穩(wěn)定性和止痛是治療脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移瘤的首要目的。目前大多數(shù)研究針對溶骨性病灶行椎體成形術(shù)鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定脊柱效果明顯，但存在病灶復(fù)發(fā)問題。有學(xué)者認(rèn)為，病變椎體經(jīng)骨水泥注射后，椎體高度得到一定的恢復(fù)，避免發(fā)生潛在的微骨折，防止椎體進(jìn)一步塌陷，同時，骨水泥在椎體內(nèi)的固化過程中產(chǎn)熱，使引起疼痛的敏感神經(jīng)末梢及腫瘤組織變性壞死[2]。但骨水泥固化產(chǎn)生的熱量所形成的溫度仍然處于一個較低的水平（≥45℃，<30 min），不足以徹底破壞及消除椎體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，存在著復(fù)發(fā)的可能性。浙江金華廣福醫(yī)院骨科于2010年1月～2015年6月在局麻下經(jīng)皮微創(chuàng)椎體成形聯(lián)合低溫等離子消融治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤20例，在椎體成形術(shù)前，先對病灶行等離子消融，減少了病灶復(fù)發(fā)，中期臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨床影像和病理確診的惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移瘤患者，CT及MR提示椎體溶骨性破壞伴嚴(yán)重胸腰背部疼痛，預(yù)期生存期>3個月的患者，本組患者共20例，其中男11例，女9例，平均年齡（60±20）歲。原發(fā)腫瘤為肺癌8例，乳腺癌4例，胃癌和惡性淋巴瘤各2例，肝癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、惡性纖維組織細(xì)胞瘤各1例，患者知情同意并簽署知情同意書。見表1。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查患者凝血功能和各主要臟器功能評價手術(shù)耐受性；術(shù)前疼痛采用視覺疼痛記分法（VAS）評價，予以在C臂X光機引導(dǎo)下行低溫等離子消融術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）。俯臥位，局麻，C臂X光機引導(dǎo)下腰椎采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針，胸椎采用經(jīng)椎弓根或經(jīng)肋骨頭和椎體間隙進(jìn)針法，穿刺針至椎體前1/3處，第一步先將等離子脊柱刀頭通過工作通道至病灶，低溫下殺死和汽化腫瘤組織；第二步，調(diào)配骨水泥至呈牙膏狀時通過工作通道注入椎體，一般為2～5 mL。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓等生命體征和雙下肢感覺運動變化。術(shù)后24～48 h后下床活動，術(shù)后VAS評分，X線片和CT復(fù)查，定期隨訪，根據(jù)腫瘤病理類型酌情選擇放療或化療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例手術(shù)均獲得成功，術(shù)后2 h佩戴腰圍帶下地活動，隨訪12～30個月，平均18個月，術(shù)后患者胸腰部疼痛明顯減輕，VAS評分由術(shù)前（6.9±0.9）分降至術(shù)后（1.6±0.8）分（P < 0.05），復(fù)查CT及X線片提示病灶骨水泥填充滿意，無滲漏，術(shù)后無并發(fā)癥形成。該術(shù)式有效加強病椎的強度和硬度，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，臨床效果滿意。

3 典型病例

患者施某某，男，69歲，因“確診右肺癌半月余，腰背部疼痛5 d”于2012年5月入院。查體：神志清，精神可，生命征平穩(wěn)，KPS評分90分，VAS評分7～8分。頸部及雙鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大，氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)胸部叩診呈清音，兩肺呼吸音增粗，未聞及病理性呼吸音及干濕性啰音。左腎區(qū)叩痛陽性，脊柱無畸形，T9棘突壓叩痛陽性，雙下肢肌力5級，無感覺障礙，末梢循環(huán)好。入院后行胸椎MR、CT檢查（圖1），提示T9椎體右側(cè)部分溶骨性破壞，椎管形態(tài)完整，未見椎管內(nèi)占位。經(jīng)會診轉(zhuǎn)入骨科，于2012年4月12日在局麻下行經(jīng)皮低溫等離子消融+椎體成形術(shù)。術(shù)中C臂X光機定位T9，經(jīng)皮椎弓根穿刺建立工作通道，透視下插入等離子脊柱刀頭（本例采用CAVITY11號刀頭）至病灶處，分別于3、6、9、12點位置消融，每位點消融兩次，每次10 s（圖2）。消融結(jié)束拔出等離子脊柱刀頭，調(diào)制骨水泥，在拔絲后期，透視下緩慢將骨水泥推入病灶，共注入骨水泥約3 mL，正側(cè)位透視確認(rèn)無骨水泥滲漏，詢問患者雙下肢活動感覺無障礙，拔出穿刺套管結(jié)束手術(shù)。術(shù)后臥床2 h后適當(dāng)活動?；颊叩?天腰背部疼痛明顯減輕，VAS評分1～2分。復(fù)查CT及X線片提示病灶骨水泥填充滿意，無滲漏（圖1）。請放療科及腫瘤內(nèi)科會診，行化療及放療綜合治療。現(xiàn)術(shù)后2個月，患者未訴腰背部疼痛，雙下肢感覺運動正常。

4 討論

脊柱是原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤的好發(fā)部位，常累及椎弓根、椎體，引起劇痛。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法很多，包括放療，藥物治療（激素、化療）和手術(shù)治療。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)當(dāng)通過綜合治療、精準(zhǔn)治療以獲得最佳治療效果，提高生活質(zhì)量，包括提高患者的生活質(zhì)量、減輕患者“疲憊感”（包括生理、心理忍耐性降低、缺乏動力、貯備耗盡、疲勞、無法隨機應(yīng)變、倦怠）[3]。

疼痛控制是治療轉(zhuǎn)移瘤的重要部分，也是提高患者生活質(zhì)量的基本要素。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者疼痛主要是由于骨膜神經(jīng)纖維的牽拉，腫瘤組織向硬膜外浸潤，病理性骨折，刺激神經(jīng)末梢、侵犯神經(jīng)根、脊髓而引起疼痛。其疼痛評分有很多，本研究主要采用VAS評分進(jìn)行疼痛治療效果的評定。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP），是在影像設(shè)備（CT或X線）監(jiān)視下，通過椎弓根穿刺向椎體內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到止痛作用。其止痛機制主要包括力學(xué)穩(wěn)定機制、甲基丙烯酸甲酯單體的細(xì)胞毒效應(yīng)、PMMA聚合反應(yīng)的熱效應(yīng)3個方面[4]。主要用于椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、血管瘤等造成的椎體溶骨性破壞病灶。1984年由法國人（Deramond和Galibert）發(fā)明的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，最初用于頸椎侵襲性血管瘤，1994年P(guān)VP開始在美國應(yīng)用，近年逐漸推廣已廣泛應(yīng)用于脊柱惡性腫瘤及骨質(zhì)疏松癥，手術(shù)范圍包括頸、胸、腰椎，疼痛緩解率達(dá)80%～100%，鎮(zhèn)痛效果幾乎立竿見影，可使多數(shù)患者在術(shù)后6～72 h內(nèi)止痛[5-7]。劉寶軍等[8]報道，PVP形成術(shù)在治療胸椎、胸腰椎轉(zhuǎn)移癌患者疼痛緩解不僅維持時間長而且緩解速度快。郭亮兵等[9]報道，對于脊柱多發(fā)性骨髓瘤所致椎體病理性骨折患者，PVP治療臨床療效好，能夠改善患者生活質(zhì)量，緩解疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)（RFA）是在高溫（>100℃）下，通過加熱組織，使組織變性而逐漸吸收。王衛(wèi)國等[10]報道射頻消融術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療18例31處椎體轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后24 h疼痛VAS評分由術(shù)前8.17分降至4.5分，近期臨床效果滿意，并且減少了局部病灶的復(fù)發(fā)。在RFA的基礎(chǔ)上聯(lián)合PVP，不但可減少RFA對腫瘤組織的靶向消融后留下的空洞，在身體負(fù)荷下易引起椎體骨折及其相應(yīng)的椎管狹窄的問題，同時也可彌補PVP存在的殺死腫瘤細(xì)胞不充分的問題。

低溫等離子消融術(shù)是經(jīng)皮穿刺進(jìn)入靶組織建立的工作通道，等離子刀在低溫（40～55℃）下，通過等離子體和射頻雙重作用汽化消融組織。特別是在脊柱外科中，低溫等離子消融術(shù)更能減少對周圍組織的熱損傷，使手術(shù)更加安全可靠。

將低溫等離子消融術(shù)和PVP聯(lián)合應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)，低溫下通過等離子體和射頻雙重作用殺死腫瘤組織，其作用機制將病變組織的細(xì)胞分解為碳水化合物及氫化合物，使得病變組織直接凝固壞死，然后切除，消融，避免了對周圍組織的損傷[11]，同時有效加強病椎的強度和硬度，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。對于未侵及脊柱附件和椎管，局限于椎體的溶骨性轉(zhuǎn)移病灶，預(yù)計生存期>3個月的惡性腫瘤患者，不失為一種創(chuàng)傷小，療效確切的手術(shù)方法。不足之處是等離子脊柱刀頭價格昂貴，原則上只能一次性使用，限制了臨床的推廣應(yīng)用。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存期有限，需要臨床上及時、準(zhǔn)確的對這些患者進(jìn)行綜合評估以進(jìn)行個體化精準(zhǔn)治療。根據(jù)臨床有關(guān)評分、評價結(jié)果決定手術(shù)方式。目前，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法選擇和預(yù)后判定，多采用改良Tokuhashi評分[12]、Tomita評分系統(tǒng)[13]。Tokuhashi評分建議<8分、Tomita評分建議>6分的姑息性手術(shù)甚至晚期支持治療，預(yù)計生存期<6個月的進(jìn)行保守治療。對于晚期評分患者，兩項評分系統(tǒng)均不建議進(jìn)行較大創(chuàng)傷的有創(chuàng)治療。但是，有研究表明，此兩項評分系統(tǒng)與臨床實際結(jié)果偏差很大[14]，單純依靠評分來選擇治療方法或判定預(yù)后不一定準(zhǔn)確。Tokuhashi等[15]也認(rèn)為，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，沒有一項評分系統(tǒng)可以達(dá)到90%的準(zhǔn)確性，需要加入更多有關(guān)腫瘤學(xué)因素去校正脊柱轉(zhuǎn)移瘤的評分系統(tǒng)。目前隨著分子靶向治療藥物的應(yīng)用，很多轉(zhuǎn)移瘤患者生存期較以往延長，而現(xiàn)有的生存期評分未包括在內(nèi)。因此，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，如何更加全面且準(zhǔn)確評估轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期，更好的為臨床醫(yī)學(xué)決策、政策制定以及患者、家庭成員的安排中有提供決策依據(jù)，需要更進(jìn)一步的研究。

本研究具有一定局限性：缺乏大樣本臨床研究；目前影像透視條件下確定腫瘤壞死范圍、殘留程度仍有一定難度；確定消融范圍中心點是否準(zhǔn)確。

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（收稿日期：2017-11-06 本文編輯：劉學(xué)梅）