陳輝 韓梅 魯穎 張玉春 張麗莉 張淑芬

[摘要] 為深化醫(yī)改，構(gòu)建良好的分級(jí)診療模式，撫順市中心醫(yī)院積極探索實(shí)踐醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，取得明顯成效。同時(shí)通過實(shí)踐，對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的瓶頸問題進(jìn)行思考與應(yīng)對(duì)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；合作模式；探索；實(shí)踐

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0063-02

隨著醫(yī)改的不斷深化以及國(guó)家對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的相關(guān)要求，撫順市中心醫(yī)院作為全國(guó)首批三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，積極探索實(shí)踐醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。以強(qiáng)基層和構(gòu)建分級(jí)診療為導(dǎo)向，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院的公立性及輻射作用，以醫(yī)療服務(wù)為核心，以為基層補(bǔ)短板、降成本為目標(biāo)，以管理、技術(shù)、服務(wù)、設(shè)備為紐帶，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目推介為載體，以“菜單式”項(xiàng)目為基層醫(yī)院提供“點(diǎn)餐式”服務(wù)。通過組建醫(yī)院集團(tuán)、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)、項(xiàng)目合作等緊密型和松散型交融方式，構(gòu)建一體化管理模式和階梯式服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)同基層醫(yī)院的資源共享、優(yōu)勢(shì)互利、協(xié)同發(fā)展，為撫順市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)打造出可復(fù)制、可推廣的建設(shè)藍(lán)本。

1 組建方式

1.1 松散型醫(yī)聯(lián)體

構(gòu)建以上聯(lián)中國(guó)醫(yī)大一院醫(yī)院集團(tuán)，下聯(lián)二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的“1+1+N+N”四級(jí)分級(jí)診療模式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)體系。以技術(shù)幫扶和醫(yī)療項(xiàng)目合作為抓手，通過組建?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)、項(xiàng)目合作等交融方式，與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多元化合作模式。

1.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體

組建以撫順市中心醫(yī)院為“醫(yī)聯(lián)長(zhǎng)”的“1+3+11”醫(yī)院集團(tuán)。作為撫順市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)先行，以撫順市中心醫(yī)院為龍頭醫(yī)院，以順城區(qū)人民醫(yī)院為骨干醫(yī)院，以順城區(qū)疾控中心、順城區(qū)婦幼保健院為參與機(jī)構(gòu)，向下整合所屬的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，組成責(zé)任共擔(dān)與利益共享的緊密型城市醫(yī)聯(lián)體--撫順市中心醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)。

2 主要做法

2.1 完善組織體系建設(shè)

為了尋找適合自身發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體組建模式，醫(yī)院多方學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，秉承“試點(diǎn)先行、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、逐步推開”的工作思路[1]，調(diào)研測(cè)算，制定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)施方案及配套制度，成立醫(yī)院理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，下設(shè)醫(yī)聯(lián)體辦公室、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目推介中心及9大管理服務(wù)中心，分工明確、統(tǒng)籌推進(jìn)。

2.2 提升內(nèi)涵建設(shè)

以提升內(nèi)涵質(zhì)量為抓手，通過兩個(gè)建設(shè)（基礎(chǔ)設(shè)施和機(jī)制體制建設(shè)）、兩個(gè)戰(zhàn)略（人才發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略）、兩個(gè)行動(dòng)（改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)和綜合管理改革行動(dòng)）進(jìn)行醫(yī)院綜合改革，從加強(qiáng)成本管控、減輕患者負(fù)擔(dān)的目的出發(fā)，引進(jìn)全新的績(jī)效管理平臺(tái)；打破一聘終身制，實(shí)行專業(yè)技術(shù)職務(wù)量化聘任；科學(xué)儲(chǔ)備人才，實(shí)施醫(yī)院“青年學(xué)科帶頭人、青年專長(zhǎng)醫(yī)師選拔制”；帶動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，實(shí)施醫(yī)療分組；組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療；加大學(xué)科建設(shè)，打造重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)入省級(jí)方隊(duì)；建立患者服務(wù)中心，實(shí)施一站式服務(wù)；開通后勤一站式服務(wù)平臺(tái)，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

2.3.1 引入優(yōu)質(zhì)資源加盟 于2013年12月以非托管式加入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)，依托醫(yī)大一院先進(jìn)的管理和技術(shù)，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。于2017年與北京國(guó)藥集團(tuán)合作，成立撫順市心血管中心，與39家基層醫(yī)院建立?？坡?lián)盟，形成心血管患者診療綠色通道。現(xiàn)在已開展心臟搭橋手術(shù)近30例，小兒先天性心臟病1例。

2.3.2 落實(shí)技術(shù)幫扶責(zé)任 以疾病診治鏈為紐帶建立“學(xué)科綜合聯(lián)合體”[2]，定期組織醫(yī)療團(tuán)隊(duì)定期下基層進(jìn)行對(duì)接，通過坐診、講課、培訓(xùn)、查房等形式給予技術(shù)支持；為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供免費(fèi)進(jìn)修、全科醫(yī)生培訓(xùn)班、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方式探索性開展導(dǎo)師一對(duì)一培養(yǎng)，暢通人才培養(yǎng)渠道；成立16個(gè)技術(shù)微信群，為基層提供24 h技術(shù)支持。

2.3.3 創(chuàng)新開展幫扶形式 建立聯(lián)系點(diǎn)長(zhǎng)制，全院組建高年資醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以一對(duì)一形式為有合作的36家基層一、二級(jí)醫(yī)院設(shè)立聯(lián)系點(diǎn)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)幫助基層醫(yī)院協(xié)調(diào)及解決困難和問題，并給予技術(shù)指導(dǎo)，促進(jìn)基層醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)提高。成立撫順市中心醫(yī)院巡回講師團(tuán)，多學(xué)科聯(lián)合定期根據(jù)基層需求進(jìn)行“組團(tuán)式”巡講，并現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，有效提高基層醫(yī)療水平。

2.3.4 緊密型醫(yī)聯(lián)體深度融合 集團(tuán)為下級(jí)醫(yī)院量身定制16個(gè)發(fā)展策劃案，全面提升基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平；成立家庭醫(yī)生簽約首席專家團(tuán)隊(duì)，搭建三級(jí)診療平臺(tái)，助力家庭醫(yī)生簽約；集團(tuán)內(nèi)實(shí)行行政運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、醫(yī)療護(hù)理、資源管理、物流配送、人力資源“六統(tǒng)一”管理，人才、技術(shù)、病種、資源“四下沉 ”，通過功能互補(bǔ)、統(tǒng)一管理，加強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密型協(xié)作、錯(cuò)位發(fā)展。

2.4 以需求為導(dǎo)向，創(chuàng)新服務(wù)

2.4.1 為基層醫(yī)院提供“點(diǎn)餐式”服務(wù) 積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，成立遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)和后勤保障“六大”服務(wù)中心。根據(jù)需求，為基層醫(yī)院提供“點(diǎn)餐式”服務(wù)，并只收取基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)，有效降低基層醫(yī)療成本。其中跨省為青海曲麻萊縣醫(yī)院搭建遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)精準(zhǔn)幫扶，使其順利晉升二甲醫(yī)院。通過發(fā)放名醫(yī)冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目推介書為基層提供點(diǎn)餐式服務(wù)。截至目前，已與45家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展了多元化醫(yī)聯(lián)體合作。

2.4.2 為市民群眾提供“一單通”服務(wù) 搭建撫順市首家“雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)”，以預(yù)約轉(zhuǎn)診、預(yù)約檢查、預(yù)約住院為突破口，設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口，開通綠色轉(zhuǎn)診通道，打造流程優(yōu)化的分級(jí)診療信息化渠道。

3 取得的成效

實(shí)施1年多來，撫順市中心醫(yī)院在撫順市五區(qū)三縣分區(qū)域、分層次組建不同形式的松散型醫(yī)聯(lián)體合作45家和緊密型醫(yī)聯(lián)體1家，免費(fèi)為基層醫(yī)院投放遠(yuǎn)程設(shè)備及醫(yī)療服務(wù)共計(jì)55.82余萬元，減免醫(yī)療檢查服務(wù)費(fèi)用25.63萬元。六大中心的成立，彌補(bǔ)了基層醫(yī)院的技術(shù)短板，提供遠(yuǎn)程診斷2 620份；檢驗(yàn)、病理報(bào)告1 100人次；開展技術(shù)幫扶工作8家，出診專家600余人次；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)接12次；聯(lián)系點(diǎn)長(zhǎng)對(duì)接39人；免費(fèi)安排基層醫(yī)院人員來該院進(jìn)修18人次；開展基層人員培訓(xùn)班9期，參訓(xùn)1 035人次；消毒供應(yīng)、洗滌服務(wù)近2 2000件；雙向轉(zhuǎn)診近2 000人次。真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、服務(wù)銜接、人才共享。

緊密型醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目全面鋪開，開展轄區(qū)內(nèi)簽約居民健康管理活動(dòng)，實(shí)施幼兒園寶寶手衛(wèi)生宣教、獨(dú)居老人防跌倒安全工程、為行動(dòng)不便者提供拐杖、失獨(dú)家庭提供愛心卡等公益活動(dòng)，其中專家工作室項(xiàng)目750人次，幼兒園寶寶手衛(wèi)生項(xiàng)目260人次，犬傷門診項(xiàng)目糖尿病內(nèi)分泌科、慢病建設(shè)項(xiàng)目930人次，康復(fù)軟傷理療項(xiàng)目94人次等。

4 存在的問題

醫(yī)院在積極探索與運(yùn)行過程中，遇到制度、體制及信息化發(fā)展等困難與問題，制約了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的更快發(fā)展。

4.1 缺乏信息共享平臺(tái)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)自成體系、互不兼容，診療信息、影像及檢驗(yàn)資料難以共享，雙向轉(zhuǎn)診的一體化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)無法實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，遠(yuǎn)程會(huì)診無法全面開展，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的重復(fù)檢查和重復(fù)開藥難以控制等。

4.2 醫(yī)保政策缺乏創(chuàng)新機(jī)制

醫(yī)保政策支撐的缺失，嚴(yán)重影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級(jí)診療的可持續(xù)性。

4.3 原有行政管理體制制約

受到原有衛(wèi)生行政體制的制約和限制，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理不順、不強(qiáng)、不利，尤其是核心醫(yī)院的引領(lǐng)作用得不到管理的支撐、經(jīng)濟(jì)的支持，造成醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展較艱難和緩慢。

5 思考與對(duì)策

建立醫(yī)聯(lián)體是深化醫(yī)改，構(gòu)建分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)之一，作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)持續(xù)的發(fā)展的重要支撐，如完善的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、醫(yī)保政策的配合聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)一的信息化平臺(tái)等，需要在今后的探索中加以改進(jìn)和完善。

5.1 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的信息化平臺(tái)

目前集團(tuán)內(nèi)信息系統(tǒng)獨(dú)立，不能兼容，且基層醫(yī)院信息化建設(shè)較為落后，不能實(shí)現(xiàn)互通互聯(lián)。政府投入不足及基層信息化人員缺乏制約了解決途徑。醫(yī)院正在借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、依托市大數(shù)據(jù)平臺(tái)現(xiàn)有功能及試點(diǎn)先行的政府支持，以居民電子健康檔案為主線，通過整合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)信息資源[3]，盡快設(shè)計(jì)建立符合我市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的信息系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約的高效運(yùn)行。

5.2 探索醫(yī)保聯(lián)動(dòng)新機(jī)制

進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，逐步破除醫(yī)保支付方面的壁壘，精準(zhǔn)測(cè)算，探索組合集團(tuán)內(nèi)醫(yī)保資金總量統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用，形成“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的有效利益聯(lián)合，完善醫(yī)保改革舉措，為醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展提供制度保障。

5.3 探索醫(yī)院集團(tuán)行政管理新機(jī)制

現(xiàn)醫(yī)院在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)制度，并將市衛(wèi)生計(jì)生委、順城區(qū)政府相關(guān)人員納入理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，發(fā)揮政府主導(dǎo)強(qiáng)力及支撐作用，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)保支付、藥品目錄制度、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等方面出臺(tái)更切實(shí)有效的政策措施[4]，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院今后將更加注重內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)化服務(wù)支撐，以技術(shù)、人員、管理、信息化建設(shè)等方面的業(yè)務(wù)整合為切入點(diǎn)，積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成縱向協(xié)作的網(wǎng)格化醫(yī)療服務(wù)體系，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成分級(jí)診療秩序良好、層級(jí)分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛(wèi)生服務(wù)資源的整合型衛(wèi)生服務(wù)組織[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔣劍，張永平，林堅(jiān)，等.地級(jí)市醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（11）：72-73.

[2] 黃培，易利華.3種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35（2）：16-19.

[3] 徐國(guó)強(qiáng)，顧國(guó)煜，裘云慶，等.省級(jí)醫(yī)院托管縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的實(shí)踐與認(rèn)識(shí)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，12（29）：888-891.

[4] 何水紅，高長(zhǎng)林，杜彬，等.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式實(shí)踐與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017，15（1）：32-34.

[5] 史明麗.我國(guó)縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（7）：28-32.

（收稿日期：2018-06-19）