劉玉潔，高春嶺，徐磊，王競達(dá)，譚華

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

腦白質(zhì)疏松癥（Leukoaraiosis，LA）又稱腦白質(zhì)病變，于1986年由HACHINSKI等提出，指在CT上腦室周圍及皮層下的低密度帶、病變彌漫及邊緣模糊不清[1]。而情感淡漠則是一種原始動機(jī)的缺乏，為LA的常見伴發(fā)表現(xiàn)[2]。同型半胱氨酸（total homocysteine，tHcy）因其可能增加血管疾病、認(rèn)知障礙等風(fēng)險已受到廣泛關(guān)注[3]。有研究發(fā)現(xiàn)LA患者血清tHcy水平增高，但有實驗提示兩者無相關(guān)性[4-5]。目前關(guān)于tHcy與情感淡漠的報道偏少，故本文擬對3者關(guān)系進(jìn)行研究，以期為診斷、治療及預(yù)防提供部分思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年4月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的LA患者44例作為LA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI提示腦室周圍或半卵圓中心區(qū)的斑點、斑片狀或相互融合陰影，邊緣模糊不清的等或長T1、長T2信號（但應(yīng)排除Binswanger?。?；②有一定的LA危險因素，并需除外特異性腦白質(zhì)疾??；③神經(jīng)系統(tǒng)查體無確切局灶體征；④如實提供個人信息，能配合完成相關(guān)影像、實驗室及神經(jīng)心理等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如卒中、CO中毒、代謝性腦病、帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染及顱腦外傷等）；③具有精神病病史，或近半年有服用特殊藥物病史（抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥及酒精依賴等）；④患有可能影響情緒、認(rèn)知的全身性疾病如嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸暫停綜合征、貧血及惡性腫瘤等；⑤伴有嚴(yán)重聽力、視力疾患不能配合完成神經(jīng)心理檢查者；⑥拒絕或不能配合完成相關(guān)檢查者。選取一般資料與觀察組相匹配且頭顱MRI未見異常的本院門診或健康體檢者44例作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集搜集患者的年齡、性別、受教育年限、吸煙、飲酒、有無合并高血壓、糖尿病、心臟病、三酰甘油及總膽固醇水平。

1.2.2 LA分組據(jù)AHARON-PERETZ等提出的分級方法按部位將LA分為4級[6]。LA1：側(cè)腦室前角或后角可見低密度區(qū)；LA2：側(cè)腦室前角和后角均可見低密度區(qū)；LA3：沿側(cè)腦室周圍可見連續(xù)的低密度區(qū)；LA4：側(cè)腦室周圍及放射冠可見低密度區(qū)。將LA1作為輕度LA組，LA2、3作為中度LA組，LA4作為重度LA組。見圖1～4。

圖1 輕度LA患者M(jìn)RI圖

圖2 中度LA患者M(jìn)RI圖

圖3 重度LA患者M(jìn)RI圖

圖4 對照組患者M(jìn)RI圖

1.2.3 血清標(biāo)本采集及測定所有患者于24 h內(nèi)采肘正中空腹靜脈血3 ml，立即送于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，應(yīng)用美國DADE Behring公司全自動生化分析儀進(jìn)行tHcy水平測定。

1.2.4 量表評定由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師使用修訂版情感淡漠評定量表對入組病例進(jìn)行測評，該量表共有14個項目，分值范圍在0～42分，以14為界限，≥14分提示存在情感淡漠，分值越高情感淡漠越嚴(yán)重[7]。本研究對照組納入伴情感淡漠者7例；LA組又再分為伴情感淡漠組16例和不伴情感淡漠組28例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、性別、教育年限、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓病、心臟病、TC及TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者血清tHcy比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 （n =44）

2.2 不同程度LA組患者tHcy水平比較

輕、中及重度LA組患者各有22例、17例及5例，因重度LA組患者較少，故將其與中度組患者合并與輕度LA組作比較。結(jié)果提示中、重度LA組患者血清tHcy水平為（13.48±2.73）μmol/L，輕度LA組患者為（10.16±2.78）μmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.558，P=0.021）。

2.3 兩組患者情感淡漠發(fā)生率比較

LA患者情感淡漠發(fā)生率為36.4%，對照組患者為15.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.768，P=0.029）。

2.4 LA伴與不伴情感淡漠患者的臨床資料比較

LA伴情感淡漠組與不伴情感淡漠組患者的年齡、性別、高血壓及糖尿病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者血清tHcy水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 LA伴與不伴情感淡漠患者的臨床資料比較

3 討論

隨著人口老齡化的加劇及影像檢測技術(shù)的發(fā)展，目前LA的發(fā)病率及檢出率日益增高，也使其成為國內(nèi)外研究熱點。大量研究提示一些血管危險因素如年齡、吸煙、高血壓及糖尿病等均可能與LA的發(fā)生有關(guān)[8]。而大腦低灌注與長期慢性缺血缺氧可能是其主要病因，目前其具體發(fā)病機(jī)制、病理生理基礎(chǔ)等仍無定論[9]。tHcy是半胱氨酸的異種，在旁鏈部分硫醇基（-SH）前包含1個額外的亞甲基（-CH2-），研究認(rèn)為tHcy在LA發(fā)生過程中起著重要作用[10]。先前有研究提出血清tHcy與LA的發(fā)生發(fā)展在獨立于其他血管危險因素的情況下仍密切相關(guān)[11]。SACHDEV等[12]研究發(fā)現(xiàn)tHcy是中年男性腦白質(zhì)病變的獨立危險因素，并可造成卒中、輕度認(rèn)知功能障礙甚至癡呆等嚴(yán)重后果，以此提出早期控制血清tHcy水平可能緩解其對大腦造成的不同程度損害。而tHcy導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的機(jī)制較為復(fù)雜，早在1969年，MCCULLY等[13]就提出高tHcy血癥可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化性血管性疾病的假說，而其他可能致病機(jī)制包括：促進(jìn)脂質(zhì)過氧化、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促凝、促進(jìn)血小板活化、增加氧自由基釋放、降低動脈對收縮刺激反應(yīng)及促進(jìn)血管壁平滑肌細(xì)胞增殖等過程，均可導(dǎo)致腦小血管損害引起慢性缺血缺氧，從而促進(jìn)腦白質(zhì)病變發(fā)生。而腦白質(zhì)病變可伴發(fā)情感淡漠、抑郁及認(rèn)知障礙等多種臨床表現(xiàn)，增加患者不良預(yù)后及照顧者和社會負(fù)擔(dān)，其中腦白質(zhì)病變與情感淡漠關(guān)系研究較少，tHcy與情感淡漠相關(guān)性報道更是鮮見，故本文以期了解腦白質(zhì)病變患者情感淡漠發(fā)生情況及tHcy與LA和情感淡漠的關(guān)系。情感淡漠作為常見的神經(jīng)精神癥狀因?qū)颊哳A(yù)后及生活質(zhì)量等方面產(chǎn)生的負(fù)面影響已受到越來越多的關(guān)注，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是前額葉皮層與基底節(jié)及其他皮層下結(jié)構(gòu)的纖維網(wǎng)絡(luò)連接的破壞，故提出白質(zhì)特別是額葉病變患者可能因上述纖維環(huán)路受損而易出現(xiàn)情感淡漠。雖然腦白質(zhì)病變與情感淡漠的研究報道相對較少，但兩者的相關(guān)性早已得到證實。HOLLOCKS等[14]利用彌散張量成像技術(shù)進(jìn)行基于體素的分析，得出情感淡漠與腦白質(zhì)（主要是前腦區(qū)但也包括顳葉、頂葉等）的各向異性分?jǐn)?shù)及平均彌散系數(shù)均呈相關(guān)性。GROOL等[15]發(fā)現(xiàn)情感淡漠患者有明顯額葉白質(zhì)病變及頂葉白質(zhì)體積縮小。多項研究均提示額葉白質(zhì)病變患者更易發(fā)生情感淡漠，且一項連續(xù)3年的縱向研究指出額葉的白質(zhì)病變進(jìn)展較其他腦葉更為迅速[16]。GAO等[17]通過對急性缺血性卒中患者研究顯示tHcy水平與LA的發(fā)生相關(guān)，且高血清tHcy血癥患者的腦白質(zhì)病變主要波及額葉及腦室周圍。由此認(rèn)為高tHcy血癥患者可能更易發(fā)生情感淡漠。同時有研究提出情感淡漠的患者可能存在一定程度與大腦獎賞系統(tǒng)相關(guān)的多巴胺系統(tǒng)功能障礙[18]。tHcy則可能通過導(dǎo)致一碳化合物代謝功能失調(diào)從而使多巴胺合成受阻導(dǎo)致情感淡漠發(fā)生，且本文提及tHcy所致腦白損害主要發(fā)生在額葉等，恰好該部位為情感淡漠發(fā)病的解剖基礎(chǔ)。因此tHcy水平可能與情感淡漠發(fā)生發(fā)展存在某種聯(lián)系。CHEN等[19]通過對阿爾茨海默病患者研究發(fā)現(xiàn)，在控制年齡、智能狀態(tài)、抑郁等影響因素后，情感淡漠患者有著增高的血清tHcy水平，但該結(jié)論存在性別差異，即在女性中更為明顯，這可能與老年女性的大腦更容易受到tHcy水平的影響有關(guān)。本研究顯示在LA患者中，伴情感淡漠者血清tHcy水平較不伴情感淡漠者增高，但未發(fā)現(xiàn)兩組間存在性別差異，還需進(jìn)一步研究。

LA患者血清tHcy水平增高，且情感淡漠發(fā)生率較健康老年人增加，同時tHcy水平愈高腦白質(zhì)病變程度愈重。而LA伴隨情感淡漠的患者較不伴情感淡漠者血清tHcy水平有所增加。因此tHcy作為LA的危險因素且可加重其情感淡漠等相關(guān)臨床癥狀，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視。但需要進(jìn)一步大樣本量及長期隨訪研究以證實該結(jié)論可靠性、穩(wěn)定性。

參 考 文 獻(xiàn)：

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