孟學(xué)軍　耿愛香

摘 要：目的 總結(jié)對(duì)急性一氧化碳中毒并發(fā)腦梗死患者的護(hù)理方法。方法 通過對(duì)我院2014年1月～2016年12月收治的63例一氧化碳中毒并發(fā)腦梗死患者的護(hù)理，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)及方法。結(jié)果 63例患者在符合高壓氧治療條件下能配合進(jìn)行高壓氧治療，53例患者痊愈，9例患者病情明顯改善，遺留有輕度肢體功能障礙等癥狀體征，1例出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，家屬放棄治療出院。結(jié)論 及時(shí)有效的治療和護(hù)理在降低急性一氧化碳中毒并發(fā)腦梗死患者致殘率和致死率中起著非常重要的作用。

關(guān)鍵詞：一氧化碳中毒； 腦梗死； 高壓氧治療

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.064

文章編號(hào)：1006-1959（2018）04-0169-03

Abstract：Objective To summarize the nursing methods of patients with acute carbon monoxide poisoning complicated by cerebral infarction.Methods Through the hospital from January 2014 to December 2016 admitted 63 cases of carbon monoxide poisoning in patients with cerebral infarction care，nursing points and methods.Results 63 patients underwent hyperbaric oxygen therapy under the conditions of hyperbaric oxygen therapy，53 patients were cured，9 patients were significantly improved，left mild limb dysfunction and other symptoms and signs，1 case of disturbance of consciousness，family members to give up treatment was discharged.Conclusion Prompt and effective treatment and care play a very important role in reducing morbidity and mortality in patients with acute carbon monoxide poisoning complicated by cerebral infarction.

Key words：Anthracaemia；Cerebral infarction；Hyperbaric oxygenation

急性一氧化碳中毒是指在生產(chǎn)或生活中由于種種原因在密閉環(huán)境中吸入過多的CO，CO極易與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的能力和作用，造成組織窒息，是急診工作中常見的危重癥之一[1]。老年人由于高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病變，一氧化碳中毒后合并急性腦梗死的報(bào)道較多[2]，其導(dǎo)致的致殘率和致死率逐漸受到重視，因此，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)診斷、治療和護(hù)理，可改善患者病情及預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。我科自2014年1月～2016年12月共收治急性一氧化碳中毒合并腦梗死患者63例，現(xiàn)護(hù)理報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選自我院2014年1月～2016年12月收治的63例急性一氧化碳中毒合并腦梗死患者，確定所有程序均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳?xì)怏w的接觸史。急性發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，結(jié)合就診后血液碳氧血紅蛋白（CoHb）及時(shí)測(cè)定的結(jié)果及頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果，按照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，可作出ACMP繼發(fā)腦梗死的診斷，發(fā)病前均無腦梗死病史，所有患者在入院后發(fā)生腦梗死癥狀、體征，并再次行頭顱CT或MRI檢查確診。所有患者均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，28例患者清醒后出現(xiàn)語言功能障礙、肢體活動(dòng)障礙等，其中26例出現(xiàn)不同程度的單側(cè)或雙側(cè)肢體偏癱，23例出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)或感覺性失語，22例出現(xiàn)吞咽困難。其中男性34例，女性29例，年齡48～86歲，平均年齡（65.62±3.63）歲，中度中毒46例，重度中毒17例，既往有高血壓病史23例，冠心病病史16例，糖尿病病史15例。

1.2 護(hù)理

1.2.1高壓氧護(hù)理 高壓氧能加速碳氧血紅蛋白離解，促使一氧化碳的清除，使血紅蛋白恢復(fù)攜氧功能[4]。因此，采用高壓氧治療一氧化碳中毒是最直接最重要的治療方法。患者著全棉衣服進(jìn)艙，禁止穿化纖衣服，以防產(chǎn)生靜電，從而引起火災(zāi)。進(jìn)艙前不宜進(jìn)食過飽或進(jìn)食易脹氣的食物，如牛奶、豆?jié){、薯類、蘿卜、韭菜、蔥、蒜等。一般在餐后1～2 h進(jìn)艙。告知患者嚴(yán)禁將易燃、易爆、易揮發(fā)物品及電器設(shè)備帶入艙內(nèi)。勿將手表、鋼筆及其他與治療無關(guān)的物品帶入艙內(nèi)。治療時(shí)若出現(xiàn)耳部脹痛，可做咽鼓管開張動(dòng)作或吞咽動(dòng)作緩解。嚴(yán)格遵守艙內(nèi)安全制度，穩(wěn)壓時(shí)密切觀察患者及艙內(nèi)氧濃度，預(yù)防氧中毒。減壓時(shí)，艙內(nèi)溫度降低，患者應(yīng)注意保暖，同時(shí)預(yù)防減壓病及肺氣壓傷。

1.2.2昏迷患者的護(hù)理 ①保持呼吸道通暢：患者在住院期間均給予持續(xù)低流量吸氧來排除一氧化碳。2次/d進(jìn)行高壓氧治療糾正缺氧癥狀。給予患者仰臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，定時(shí)給予患者翻身、叩背，吸痰，保持呼吸道通暢。②監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔以及血液中一氧化碳血紅蛋白的變化：患者給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，神志、瞳孔監(jiān)測(cè)，護(hù)理人員按時(shí)做好監(jiān)測(cè)記錄。③營(yíng)養(yǎng)支持：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診制定食譜，每日詳細(xì)記錄液體出入量，作為指導(dǎo)患者補(bǔ)充液量與熱量的依據(jù)。對(duì)意識(shí)不清患者給予留置胃管，定時(shí)進(jìn)行鼻飼勻漿膳食，患者清醒后根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師制定食譜進(jìn)食，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需要。④排尿障礙：患者由于一氧化碳中毒易發(fā)生腦血管痙攣、腦梗死，出現(xiàn)意識(shí)障礙，因此常伴有排尿障礙。給予留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，1次/ 2 h夾閉尿管，鍛煉膀胱的排尿功能，尿道口消毒2次/d，更換尿袋1次/3 d，更換尿管1次/2周，更換時(shí)注意觀察患者的排尿功能是否恢復(fù)，盡量減少留置尿管的天數(shù)。對(duì)意識(shí)障礙患者留置尿管，患者神志轉(zhuǎn)清后拔除尿管。

1.2.3基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全、舒適、通風(fēng)2次/d，30 min/次，保持空氣新鮮；嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化；做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔整齊，床單平整無皺褶，保持皮膚清潔干凈，臥床患者翻身拍背1次/2 h，使用防壓瘡氣墊床，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；口腔護(hù)理2次/d 、及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息和吸入性肺炎；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，患者昏迷或吞咽困難不能進(jìn)食時(shí)，遵醫(yī)囑給予鼻飼勻漿膳食，5次/d，200～300 ml/次，患者神志轉(zhuǎn)清或吞咽功能恢復(fù)能自行進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，可由營(yíng)養(yǎng)食堂配餐；保持大便通暢，排便困難者，給予緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。

1.2.4心理護(hù)理 由于急性一氧化碳中毒患者發(fā)病突然，沒有預(yù)見性，并發(fā)腦梗死后造成患者的語言及運(yùn)動(dòng)等功能障礙，加上患者擔(dān)心預(yù)后不良，治療上給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者常常出現(xiàn)焦慮、緊張、害怕等消極情緒。因此，護(hù)理人員要熱情對(duì)待患者，主動(dòng)觀察詢問患者病情變化，了解患者感受，同時(shí)向患者講解有關(guān)一氧化碳中毒知識(shí)和腦梗死的相關(guān)知識(shí)，講解早期治療的方法，并給患者介紹病區(qū)治愈或好轉(zhuǎn)病例，讓同病種患者現(xiàn)身說法，幫助患者疏導(dǎo)消極情緒，緩解患者心理壓力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.5功能鍛煉 ①肢體功能鍛煉：昏迷患者由護(hù)理人員及康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體肌肉按摩，2次/d， 40 min/次。翻身拍背1次/2 h，使患側(cè)肢體保持功能位，防止肌肉攣縮、關(guān)節(jié)畸形的形成。神志清楚患者指導(dǎo)患者進(jìn)行全身關(guān)節(jié)的自主運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)健側(cè)肢體，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體，協(xié)助患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體功能鍛煉，從仰臥到側(cè)臥，臥位到坐位，坐位到站位逐漸過渡到步行和用手持物、提物、進(jìn)餐等，慢慢地引導(dǎo)患者恢復(fù)自主生活能力，逐步恢復(fù)生活自理能力。②語言功能鍛煉：護(hù)理人員協(xié)助或教會(huì)家屬應(yīng)用手勢(shì)、語言、肢體語言或應(yīng)用寫字板等方法與患者溝通，指導(dǎo)患者練習(xí)舌的伸縮及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，如做簡(jiǎn) 單的伸舌、鼓腮、張口、嗑瓜子等動(dòng)作練習(xí)，從“a、o、e”最簡(jiǎn)單的開始進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，從簡(jiǎn)單的字，詞語到一整句話，加強(qiáng)語言功能鍛煉，最少30 min/d。③吞咽功能鍛煉：對(duì)于完全不能進(jìn)食或進(jìn)食時(shí)嗆咳嚴(yán)重的患者給予留置胃管，給予鼻飼流食。胃管置入深度為55～60 cm，3M 寬膠布撕成“Y”型后于患者鼻翼固定，其余兩端在胃管上螺旋纏繞。鼻飼前回抽胃管確定胃內(nèi)殘留情況，若殘留超過100 ml，則延緩鼻飼時(shí)間。鼻飼時(shí)患者保持在30～90°，勻速緩慢注入胃內(nèi)。且鼻飼喂食后不要平臥，而保持半臥位1 h 左右。鼻飼5次/d，200～250 ml/d，鼻飼前后應(yīng)用20 ml溫開水沖洗胃管。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，使用冰棉簽刺激咽部，即囑患者張開嘴，用事先準(zhǔn)備好的冰凍棉棒擊打唇周約20次，力度適中；刺激雙側(cè)頰部各10次；觸及患者的軟腭 、腭弓 、舌根及咽后壁等4個(gè)部位，進(jìn)行反復(fù)涂擦刺激，并囑患者做吞咽動(dòng)作，依次涂擦4個(gè)部位為1輪，左右側(cè)交替進(jìn)行，約20 min/次。上、下午各進(jìn)行1次，15 d為一個(gè)療程。操作過程中，如出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即停止。對(duì)嚴(yán)重嗆咳的患者，于留置胃管狀態(tài)下行咽部冷刺激[5]。同時(shí)使用洼田飲水試驗(yàn)[6]來判斷患者吞咽功能的恢復(fù)情況，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果達(dá)2級(jí)以上時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食糊狀食物，逐漸過渡到軟食，逐步適應(yīng)。吞咽困難患者予半臥位，床頭抬高30°～45°，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊軟枕，護(hù)士站于患者健側(cè)。協(xié)助患者進(jìn)餐。此種體位進(jìn)餐，食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔反流及誤吸的危險(xiǎn)。

2.6出院指導(dǎo) 針對(duì)家屬及清醒后患者進(jìn)行有關(guān)一氧化碳中毒知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者或家屬正視病情并做好配合工作，不要在密閉環(huán)境中生爐火，不使用直排式燃?xì)鉄崴髁茉?，也不要在汽車?nèi)長(zhǎng)時(shí)間開放空調(diào)，提高自身防范意識(shí)，了解簡(jiǎn)單自救常識(shí)[7]。防止家庭用煤而引起一氧化碳中毒。居室用火爐取暖家庭裝煙囪。保持室內(nèi)空氣流通?；颊叱鲈汉髴?yīng)堅(jiān)持高壓氧治療，防止遲發(fā)性腦病的發(fā)生。針對(duì)腦梗死后留有后遺癥的患者，偏癱側(cè)肢體加強(qiáng)肢體功能鍛煉，語言障礙的繼續(xù)堅(jiān)持語言訓(xùn)練，吞咽困難患者練習(xí)吞咽功能，教會(huì)家屬做好鼻飼的護(hù)理，保證營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。

2結(jié)果

63例患者在符合高壓氧治療條件下能配合進(jìn)行高壓氧治療，治療期間配合護(hù)理62例患者神志轉(zhuǎn)清后，均能自主咳痰，其中53例患者痊愈，9例患者病情明顯改善，遺留有輕度肢體功能障礙等癥狀體征，1例出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，呼之不應(yīng)，左側(cè)瞳孔散大，家屬放棄治療出院。50例患者留置尿管，神志轉(zhuǎn)清后拔除尿管，無泌尿系感染發(fā)生。治療期間22例患者給予鼻飼勻漿膳食，21例在入院5 d后吞咽功能恢復(fù)拔除胃管后自行進(jìn)餐，1例患者持續(xù)鼻飼并出院帶走； 5例患者3 d未排便，給予乳果糖口服液30 ml口服，1 d后均排成形大便1次，大便通暢。5例院外帶入4 cm×4 cm的Ⅰ期壓瘡，給予使用康惠爾水膠體敷料后3例3 d治愈，2例4 d治愈，無院內(nèi)壓瘡發(fā)生。10例患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，經(jīng)過心理疏導(dǎo)，均能緩解，積極配合治療。

3討論

急性一氧化碳中毒的患者，特別是存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、高血糖、高齡等多種易患因素的患者，如有條件，應(yīng)盡早行頭顱CT檢查，這樣不僅可以盡早發(fā)現(xiàn)合并腦梗死的患者，同時(shí)經(jīng)過高壓氧的治療，可以有效緩解急性一氧化碳中毒造成的全身缺氧狀況，也可以減輕腦梗死發(fā)生[8]。同時(shí)還能及早地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)腦組織的恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。

本文63例患者中均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，28例患者清醒后出現(xiàn)語言功能障礙、肢體活動(dòng)障礙等，其中26例出現(xiàn)不同程度的單側(cè)或雙側(cè)肢體偏癱，23例出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)或感覺性失語，22例出現(xiàn)吞咽困難。通過對(duì)患者盡早做好高壓氧治療的護(hù)理配合，昏迷患者的管理，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔以及血液中一氧化碳血紅蛋白的變化，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同制定營(yíng)養(yǎng)食譜進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)排泄的護(hù)理，認(rèn)真落實(shí)留置導(dǎo)尿管患者泌尿系感染的預(yù)防措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少墜床、壓瘡、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，堅(jiān)持積極肢體、語言、吞咽的功能鍛煉，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，幫助患者疏導(dǎo)消極情緒，緩解患者心理壓力，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)治療護(hù)理53例患者痊愈，9例患者病情明顯改善，遺留有輕度肢體功能障礙等癥狀體征，1例患者無效，家屬放棄治療自動(dòng)出院。

早期綜合護(hù)理干預(yù)顯著改善了患者的病情，提高了患者的生活質(zhì)量和能力。做好出院健康指導(dǎo)，進(jìn)行有關(guān)一氧化碳中毒知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者或家屬正視病情并做好配合工作，提高自身防范意識(shí)，了解簡(jiǎn)單自救常識(shí)?？傊缙诰C合護(hù)理干預(yù)是配合急性一氧化碳繼發(fā)腦梗死患者治療的重要手段，可促進(jìn)患者各項(xiàng)功能的康復(fù)，對(duì)減少后遺癥、降低致殘率有著積極的作用。

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收稿日期：2017-7-21；修回日期：2017-8-20

編輯/雷華