皮鑫鑫　鄧革

摘 要：通過對1例因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院后發(fā)生院內(nèi)感染患者的抗感染方案的分析，總結(jié)痰涂片對痰培養(yǎng)的意義及如何根據(jù)患者的病情、檢查結(jié)果合理調(diào)整治療方案，總結(jié)臨床藥師應(yīng)當(dāng)從哪些方案對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)的一些經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。惶婵祭瓕?；痰涂片；痰培養(yǎng)

中圖分類號：R563.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.072

文章編號：1006-1959（2018）04-0188-03

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，目前認(rèn)為其發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌[2]；非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素。AECOPD對患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，如何進(jìn)行積極的抗感染治療是一個重要問題。

1 臨床資料

患者，男，76歲，身高173 cm，體重70 kg，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘4年，再發(fā)加重3天”于2016年12月4日入院。3 d前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，伴胸悶、氣喘，伴發(fā)熱，在家未測體溫，無畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛，無心慌、胸痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，未予特殊處理。今為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，門診查胸部CT示：慢支、肺氣腫，右下葉支擴(kuò)，右肺下葉慢性炎癥，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者平素健康狀況欠佳，2016年11月在我院眼科行下行右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。有鏈霉素、青霉素過敏史，均表現(xiàn)為皮試紅疹。入院查體：體溫38.5 ℃，脈搏108 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/70 mmHg。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率108 次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無明顯水腫。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病，心功能Ⅲ級。

患者入院后查血常規(guī)、降鈣素原、白介素-6、血沉、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物均基本正常，腎功能提示尿素 9.98 mmol/L↑、肌酐 148 μmol/L↑、尿酸 500 μmol/L↑；凝血功能提示D-二聚體 1338 ng/ml，給予頭孢曲松鈉（3 g靜滴，1 次/d）聯(lián)合乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.6 g靜滴，1 次/d）抗感染治療，給予抗炎、平喘、止咳等對癥支持治療。入院第2 d，患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀未有明顯改善，肺炎支原體、衣原體檢測提示肺炎衣原體IgG 、IgM 陽性，醫(yī)囑將乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.6 g靜滴，1 次/d）調(diào)整為左氧氟沙星注射液（0.25 g 靜滴，1 次/d），同時加用百令膠囊護(hù)腎、碳酸氫鈉片堿化尿液、沙美特羅替卡松粉吸入劑平喘。入院第5 d，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，檢驗結(jié)果回報提示血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)均大致正常，D-二聚體：1513 ng/ml，醫(yī)囑將頭孢曲松鈉調(diào)整為頭孢克肟分散片（100 mg，口服2次/d）。入院第9 d，患者訴氣喘癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)15.0×109/L，白介素-6 286.5 pg/ml，血沉：64 mm/h，D-二聚體：1208 ng/ml，降鈣素原、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、心肌酶譜均大致正常，CT提示：慢支、肺氣腫，雙肺炎癥，較前略進(jìn)展。醫(yī)囑將抗感染方案調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦鈉（3 g 靜滴，1次/8h）。入院第10 d，患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.4 ℃，咳嗽、氣喘癥狀較前加重，肺炎支原體、衣原體檢測結(jié)果回報提示肺炎衣原體IgG、 IgM 陽性，醫(yī)生加用左氧氟沙星注射液（0.5 g，靜滴1次/d）抗感染治療，同時調(diào)整醋酸潑尼松片的給藥劑量為（10 mg，口服1次/d）。入院第12 d，患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，咳嗽、氣喘未有明顯改善，夜間及清晨明顯，痰培養(yǎng)檢出陰溝腸桿菌復(fù)合群+，醫(yī)囑將左氧氟沙星注射液調(diào)整為莫西沙星片（0.4 g，靜滴1次/d）。入院第14 d，患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.6℃，伴咳嗽、氣喘，夜間明顯，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù) 13.9×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分率 91.2%↑，肝功能、腎功能和電解質(zhì)基本正常，復(fù)查CT提示兩肺炎性灶范圍增大、密度增高，醫(yī)囑將抗感染方案調(diào)整為注射用亞胺培南西司他丁鈉（1 g，靜滴，1次/8h）。入院第16 d，患者仍間斷發(fā)熱，體溫最高39.1 ℃，咳嗽、咳痰，為黃膿痰，伴氣喘，夜間明顯，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù) 14.6×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分率 90.0%↑，肝腎功能、電解質(zhì)、G、GM試驗基本正常，醫(yī)囑調(diào)整注射用亞胺培南西司他丁鈉為（1 g，靜滴，1次/6 h）聯(lián)合替考拉寧（0.4 g，靜滴，1次/d）抗感染治療。入院第19 d，患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀較前稍緩解，轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

2 討論

2.1試評價該患者替考拉寧應(yīng)用的合理性 重癥HAP常見病原體為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌[3]。對于遲發(fā)型的HAP一般按照重癥HAP來進(jìn)行處理，該患者入院第9 d感染了醫(yī)院獲得性肺炎，屬于遲發(fā)型HAP。先后給予了頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星注射液，頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星片，亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療效果不佳，且該患者多次痰涂片檢查均發(fā)現(xiàn)G+球菌，考慮未能覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。MRSA醫(yī)院感染可引起各種如肺炎、敗血癥、脊髓炎等感染，患者感染后難以治愈，一旦發(fā)生醫(yī)院感染將對患者造成嚴(yán)重生命威脅且具有較高的病死率，病死率可達(dá)50%[4]。因此，在該患者抗感染治療效果不佳的情況下，應(yīng)該經(jīng)驗性的選擇能覆蓋MRSA的抗菌藥物。常用的治療MRSA的抗菌藥物為萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺。替考拉寧治療MRSA肺部感染臨床療效確鑿，安全性高，常規(guī)劑量替考拉寧較安全劑量的萬古霉素治療周期短，細(xì)菌清除較快[5]。Ahn等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在負(fù)荷劑量為400 mg，每12 h 1次，3次給藥后改為維持劑量400 mg，每24 h 1次的情況下，AUC24 h/MIC≥345的達(dá)標(biāo)率只有33%，在負(fù)荷劑量不變維持劑量改為400mg，每12 h 1次，AUC24 h/MIC≥345的達(dá)標(biāo)率明顯提升，可達(dá)到60%以上。該患者未有陽性結(jié)果提示感染MRSA，依據(jù)重癥HAP常見病原菌及之前抗感染治療效果不佳，經(jīng)驗性的選用能覆蓋MRSA的抗菌藥物，給藥劑量為負(fù)荷劑量為400 mg，每12 h 1次，3次給藥后改為維持劑量400 mg，每24 h 1次，藥師認(rèn)為是合理的。藥師同時建議醫(yī)生檢測患者替考拉寧谷濃度并根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量，有研究表明，替考拉寧谷濃度應(yīng)大于10 mg/L，方能達(dá)到理想的治療效果。為達(dá)到該有效濃度，個體化給藥和血藥濃度檢測并及時調(diào)整劑量是非常必要的。

2.2痰涂片對痰培養(yǎng)的意義 臨床微生物檢測對感染性疾病臨床診斷與正確治療至關(guān)重要。加強(qiáng)病原微生物檢測、提高檢出率，可以明顯縮短療程、減少病死率、降低醫(yī)療費用，是合理、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)；同時也是臨床醫(yī)生正確診斷與治療的依據(jù)。痰標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查，對協(xié)助下呼吸道感染性疾病的診斷具有重要的參考價值。

在行細(xì)菌培養(yǎng)之前首先要行痰涂片檢查，以確定痰標(biāo)本是否為合格痰標(biāo)本。合格痰標(biāo)本的細(xì)菌涂片信息可預(yù)測培養(yǎng)結(jié)果，做好痰標(biāo)本細(xì)菌涂片對培養(yǎng)結(jié)果具有很大的相關(guān)性，因此痰培養(yǎng)前必須行痰涂片。合格痰的判斷標(biāo)準(zhǔn)：上皮細(xì)胞≤10個/低倍視野，WBC≥25個/低倍視野細(xì)菌。同時根據(jù)其細(xì)菌形態(tài)符合下列條件之一者，初步判斷為目標(biāo)菌：單獨的目標(biāo)菌；優(yōu)勢菌；白細(xì)胞吞噬的細(xì)菌。

痰涂片鏡檢對痰培養(yǎng)的指導(dǎo)意義：篩選不合格的標(biāo)本；提高培養(yǎng)陽性率；涂片培養(yǎng)結(jié)果對比分析；某些細(xì)菌鏡檢做早期診斷；真正的致病菌確定。

2.3藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.3.1療效監(jiān)護(hù) 患者因咳嗽、咳痰、氣喘入院，入院后給予抗感染、平喘、抗炎和止咳祛痰等對癥支持治療，癥狀較前好轉(zhuǎn)。入院第9 d查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)15.0×109/L，CT提示：慢支、肺氣腫，雙肺炎癥，較前略進(jìn)展，下午患者發(fā)熱，最高體溫37.7 ℃，醫(yī)囑在當(dāng)天更改抗感染方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉。第10 d時患者繼續(xù)發(fā)熱，最高體溫為38.4 ℃，咳嗽、氣喘癥狀較前加重，醫(yī)生遂聯(lián)用左氧氟沙星注射液抗感染治療。第12 d時患者仍發(fā)熱，提示當(dāng)前抗感染治療方案不佳，醫(yī)囑更改左氧氟沙星注射液為莫西沙星片，同時加用地塞米松磷酸鈉抗炎治療。入院第14 d，患者體溫最高38.6 ℃，伴咳嗽、氣喘，夜間明顯，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù) 13.9×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分率 91.2%↑，復(fù)查CT提示兩肺炎性灶范圍增大、密度增高，醫(yī)囑將抗感染方案調(diào)整為亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。入院第16 d患者仍發(fā)熱，提示當(dāng)前抗感染治療不佳，因連續(xù)多次痰涂片結(jié)果提示找到G+球菌，因此加用替考拉寧覆蓋MRSA。入院第19 d，患者未訴發(fā)熱，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

2.3.2不良反應(yīng)監(jiān)護(hù) 該患者在治療期間先后使用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉和替考拉寧6種抗菌藥物。頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉、替考拉寧和亞胺培南西司他丁鈉均可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)皮膚反應(yīng)，囑患者注意有無惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹瘙癢等情況，囑及時告知醫(yī)務(wù)人員；頭孢哌酮舒巴坦鈉坦還可能導(dǎo)致出血傾向，囑患者注意有無皮下瘀斑、齒齦出血情況，并定期監(jiān)察患者凝血指標(biāo)。該患者在藥物治療過程中未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)與相互作用。

2.3.3健康教育 囑患者外院繼續(xù)積極治療，出院后應(yīng)注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；避免接觸吸煙環(huán)境，有條件可進(jìn)行家庭氧療并接種流感疫苗；合理飲食，提高營養(yǎng)水平；加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，適當(dāng)體育鍛煉；慢阻肺穩(wěn)定期長期規(guī)律服用藥物，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高生命質(zhì)量。

3 結(jié)論

AECOPD是一種急性起病的過程，發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)，其發(fā)病因素為多源性，細(xì)菌、病毒感染以及空氣污染均可加重氣道炎癥誘發(fā)急性加重。AECOPD患者因住院期間接受抗菌藥物和全身糖皮質(zhì)激素類藥物治療，屬于院內(nèi)感染的高發(fā)人群，因此應(yīng)在積極治療的基礎(chǔ)上積極預(yù)防院內(nèi)感染，盡可能的縮短患者住院時間。一旦發(fā)生院內(nèi)感染應(yīng)盡快的送檢痰標(biāo)本或行血培養(yǎng)并積極調(diào)整抗感染治療方案，盡可能的覆蓋所有可能的致病菌，待培養(yǎng)結(jié)果出來后在根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。

臨床藥師應(yīng)根據(jù)每個患者病情，綜合分析，在患者個體化治療中發(fā)揮自已的專業(yè)特長，參與抗感染治療方案的制訂和給藥劑量的調(diào)整，對于抗感染治療的療效、不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，積極主動的與醫(yī)師溝通，共同制訂更安全更有效的藥物治療，共同為患者提供經(jīng)濟(jì)、有效、安全、合理的醫(yī)藥學(xué)服務(wù)。

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收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-15

編輯/成森