羅琳 王再新 周后族 張學貴

【摘 要】目的：探討腹腔鏡輔助下直腸癌根治術的診治效果。方法：12例患者行經(jīng)腹腔鏡輔助下直腸癌根治術。結果：12例均手術成功，2例切口感染，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結論：經(jīng)腹腔鏡輔助下直腸癌根治術是行直腸癌根治術的有效方法。

【關鍵詞】腹腔鏡輔助；直腸癌根治術

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）02-03-0-01

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一， 發(fā)病率呈上升趨勢，其根治術后5年生存率在50%以上，可選擇傳統(tǒng)開腹方式和腹腔鏡輔助直腸癌根治術。腹腔鏡直腸手術在全世界已獲得較廣泛的開展， 是最成熟的手術方式之一?，F(xiàn)有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術的不斷熟練、學習曲線的縮短。腹腔鏡直腸手術無論從技術操作還是從腫瘤根治的原則上都使用與直腸外科領域，其對直腸癌的根治效果，與傳統(tǒng)的開放手術相比無顯著差異。[1]我院2016年4月～2017月12月使用此方法對12例直腸癌患者行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，年齡49～72歲，平均63歲，其中男性7例，女性5例，均為直腸癌，病人有大便習慣改變、便血等癥狀。腫瘤距肛門3～13cm，術前均行腹部彩超、CT檢查，術前均通過腸鏡檢查并行病理檢查，證實為直腸癌。

1.2 手術方法 患者全麻，患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結石位。腹部5個穿刺孔。建立氣腹后探查腹腔，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結，于距腸系膜下動脈主干起始點1～2cm處用組織夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用組織夾夾閉、切斷。進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），直至暴露外下方輸尿管，切開乙狀結腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”，繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。離斷側(cè)韌帶，顯露膀胱或子宮的后壁，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，直至盆底。以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣裸化腸管，線形閉合器離斷直腸。在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長度的切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結腸。再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)管形吻合器完成吻合，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，置引流管，關閉穿刺孔。如腫瘤距離肛門過短，則行Miles，游離完畢后，近端腸管造瘺，會陰組封閉肛門，取以肛門為中心，距肛緣3cm，依次切開，將切除腸管從骶前拖出，置引流管，縫合皮下、皮膚。

2 結果：

本組12例中均手術成功，2例晚期腫瘤侵犯周圍臟器中轉(zhuǎn)開腹。輔助切口長度3～5 cm；手術時間210～420min，平均280min；術中出血量平均100 ml。術后切口感染2例；無吻合口瘺，痊愈出院。無手術死亡，無輸尿管損傷、術后出血等并發(fā)癥。術后1～4 d下床活動，平均2 d；1～3 d腸蠕動恢復，平均1.6 d；術后住院時間7～30 d，平均10 d。所有病例未見切緣癌細胞殘留。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的推廣和應用，腹腔鏡下直腸癌根治手術已經(jīng)比較普及，技術逐漸成熟，它可以嚴格遵循腫瘤根治的原則，強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除、腫瘤操作的非接觸原則、足夠的切緣和徹底的淋巴結清掃[2]。

腹腔鏡直腸全系膜切除（total mesorectal excision， tme）具有以下優(yōu)勢：對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確；腹腔鏡對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切；其所具有的創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復快、進食和恢復活動早、住院時間短、腸粘連輕等優(yōu)越性已經(jīng)得到了證實，具有傳統(tǒng)開放手術無法比擬的微創(chuàng)效果[3]。它具有以下優(yōu)點：（1）對腹腔臟器干擾少；（2）無需用手術拉鉤牽拉腹壁，組織創(chuàng)傷輕；（3）無需觸摸擠壓腫瘤，避免腫瘤轉(zhuǎn)移之虞；（4）腹腔鏡有放大作用，使手術視野更清晰，血管解剖和淋巴結清掃更精準，手術出血更少；（5）手術后應急反應輕，對機體免疫干擾小。由于以上原因，腹腔手術后病人疼痛輕，下床活動早，胃腸功能恢復快，住院時間短，心腦血管并發(fā)癥少，傷口小美而觀，心理創(chuàng)傷小，康復迅速，早日重返工作崗位。國內(nèi)外大宗病例隨訪顯示腹腔鏡與傳統(tǒng)手術在手術后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、五年生存率等方面也優(yōu)于傳統(tǒng)手術。我們腹腔鏡輔助下直腸癌根治術，能量工具采用電勾，沒有新增加設備，更利于基層醫(yī)院開展。

但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應證的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術相比較，其優(yōu)缺點還需進一步探索。但是腹腔鏡手術也有其固有的缺點（喪失了手的觸覺、器械要求高、費用昂貴等），限制了其推廣和應用，所以為了拓展這種技術的應用范圍，有必要在技術上進行改進。

腹腔鏡輔助下直腸癌根治術是一安全有效的方法，值得推廣。

參考文獻

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89