孟飛龍　石亞妹　羅采南　武麗君

【摘 要】目的：比較不同臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)與超聲影像學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)的一致性及差異，探討超聲影像學(xué)緩解在達(dá)標(biāo)治療中的價(jià)值。方法：選取達(dá)到DAS28緩解的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者51例，分析達(dá)到DAS28緩解的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在不同緩解標(biāo)準(zhǔn)下的緩解率；并比較不同緩解標(biāo)準(zhǔn)與超聲緩解的一致性，比較超聲評(píng)分與臨床各項(xiàng)指標(biāo)的一致性。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Kappa一致性分析、Pearson或Spearman相關(guān)分析。結(jié)果：51例患者中達(dá)到ACR緩解50例（98.04%），ACR、EULAR緩解37例（72.55%），CDAI緩解43例（84.31%），SDAI緩解35例（68.63%），超聲緩解29例（56.86%）。超聲緩解與DAS28-ESR深度緩解、DAS28-CRP緩解、SDAI緩解、ACR緩解、ACR/EULAR緩解、GS緩解、PD緩解的一致性檢驗(yàn)Kappa系數(shù)分別為：0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1.00，0.05。結(jié)論：達(dá)到臨床緩解的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有近一半仍存在亞臨床滑膜炎，即使嚴(yán)格的臨床標(biāo)準(zhǔn)與超聲緩解之間一致性仍較差。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；超聲檢查；臨床緩解；影像學(xué)緩解；對(duì)比研究

【ABSTRACT】Objective：To compare the similarity and difference between criteria of clinical remission and sonographic remission，and to explore the value of sonographic remission in standard treatment.Methods：Fifty-one cases with rheumatoid arthritis reaching DAS28 were selected.Analyze the remission rate of rheumatoid arthritis with DAS28 relief under different remission criteria.The consistency of different remission criteria and sonographic remission，and the consistency of sonographic scores and clinical indicators were all compared.t test，χ2 test，Kappa consistency analysis，and Pearson or Spearman correlation analysis were used.Results：Among 51 cases，50 cases（98.04%）reached ACR，37 cases（72.55%）reached ACR and EULAR，43 cases（84.31%）reached CDAI，35 cases（68.63%）reached SDAI，and 29 cases（56.86%）were relieved by ultrasound.The consistency of sonographic remission with DAS28-ESR deep remission，DAS28-CRP remission，SDAI remission，ACR remission，ACR/EULAR remission，GS remission and PD remission were respectively 0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1.00 and 0.05.Conclusion：Nearly half of patients with rheumatoid arthritis reaching clinical remission have subclinical synovitis，causing a worse consistency of strict clinical criteria and sonographic remission.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；ultrasound examination；clinical remission；imaging remission；

comparative study

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）目前的治療策略為達(dá)標(biāo)治療，即達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度，從而利于改善疾病預(yù)后。但達(dá)到緩解目前仍有爭(zhēng)論，臨床上有多項(xiàng)臨床緩解指標(biāo)，且有超聲下緩解指標(biāo)，但未達(dá)成共識(shí)。以往通常是以體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和X線檢查對(duì)RA疾病活動(dòng)及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，但X線檢查不能發(fā)現(xiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液等早期RA表現(xiàn)。而肌肉骨骼超聲可以直接、快速、敏感和可視化地客觀評(píng)估炎性病變及結(jié)構(gòu)損傷[1-2]。研究顯示，臨床緩解的RA患者在超聲檢查中仍發(fā)現(xiàn)有疾病的亞臨床活動(dòng)（超聲下的滑膜炎、關(guān)節(jié)積液及血流信號(hào)等）表現(xiàn)。本研究通過對(duì)達(dá)到臨床緩解的RA患者進(jìn)行超聲評(píng)估，以探討達(dá)到臨床緩解的RA患者是否仍存在亞臨床滑膜炎，并比較不同臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)與超聲緩解的一致性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月至2017年8月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的RA患者。所有患者符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)或2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)，且均達(dá)到DAS28（28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分）緩解至少

3個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo) 收集所有患者性別、發(fā)病年齡、首發(fā)關(guān)節(jié)、病程等一般資料。評(píng)估各項(xiàng)臨床疾病活動(dòng)度指標(biāo)，如關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、晨僵時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、健康評(píng)估問卷（HAQ）評(píng)分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）等。疾病活動(dòng)度評(píng)分：包括簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、DAS28-CRP及DAS28-ESR。

1.3 關(guān)節(jié)超聲檢查 采用意大利百勝公司MyLab30超聲儀（探頭頻率8 MHz），結(jié)合彩色多普勒技術(shù)檢查RA患者雙手關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)）。由同一名經(jīng)過正規(guī)肌肉骨骼超聲培訓(xùn)的專業(yè)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師對(duì)以上關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。檢測(cè)方法按照EULAR標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)發(fā)布的骨關(guān)節(jié)超聲操作指南[3]，滑膜增厚的評(píng)估參照RA臨床試驗(yàn)療效評(píng)估（OMERACT）制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。測(cè)量以上關(guān)節(jié)部位的灰度等級(jí)（GS）：0分，沒有滑膜增厚；1分，輕度滑膜增厚，厚度 < 2 mm；2分，中度滑膜增厚，厚度2～4 mm；3分，重度滑膜增厚，厚度 > 4 mm。采用彩色多普勒技術(shù)檢測(cè)滑膜內(nèi)血流能量多普勒（PD）信號(hào)強(qiáng)弱，并進(jìn)行半定量評(píng)分：0分，無滑膜血流信號(hào)；1分，< 3個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；2分，融合的血流信號(hào) < 50%區(qū)域；3分，血流信號(hào)≥50%區(qū)域。超聲評(píng)分為計(jì)算所有異常關(guān)節(jié)的分?jǐn)?shù)相加得出。所有檢查均由同一名風(fēng)濕免疫科有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生進(jìn)行操作，且不清楚患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 臨床緩解定義 （1）DAS28緩解標(biāo)準(zhǔn)[5]：DAS28-ESR≤ 2.6分；DAS28-CRP≤ 2.3分。（2）ACR

緩解標(biāo)準(zhǔn)[6]：①晨僵時(shí)間< 15 min；②無疲勞；③無關(guān)節(jié)痛；④無關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)痛；⑤無關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；⑥ESR女性 < 30 mm·h-1，男性 < 20 mm·h-1；連續(xù)2個(gè)月滿足5項(xiàng)或者以上標(biāo)準(zhǔn)。（3）ACR/EULAR 2011緩解標(biāo)準(zhǔn)[7]：①關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、CRP及患者總體評(píng)分均≤

1分；②SDAI≤3.3分；滿足以上任意一條即可。

（4）SDAI≤3.3分、CDAI≤2.8分[6]。所有患者的緩解情況都分別按照上述緩解標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 影像學(xué)緩解定義 嚴(yán)格的影像學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)[8]：GS = 0和PD = 0。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，各組間比較若符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。超聲關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分與臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床疾病活動(dòng)度及各種量表之間的相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共51例RA患者納入研究，男2例，女49例。一般資料見表1。不同緩解標(biāo)準(zhǔn)下的緩解率：51例達(dá)到DAS28-ESR < 2.6分的患者在其他不同緩解標(biāo)準(zhǔn)中的緩解率如下，DAS28-CRP緩解50例（98.04%），ACR緩解50例（98.04%），ACR/EULAR緩解37例（72.55%），CDAI緩解43例（84.31%），SDAI緩解35例（68.63%），超聲緩解29例（56.86%）。

2.2 超聲總評(píng)分、GS評(píng)分、PD評(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 超聲總評(píng)分與年齡、首發(fā)年齡、CRP呈正相關(guān)（P < 0.05），而與病程、晨僵時(shí)間、ESR、RF、壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、VAS評(píng)分、HAQ評(píng)分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI無相關(guān)性（P > 0.05）。GS評(píng)分與首發(fā)年齡、CRP呈正相關(guān)（P < 0.05），而與年齡、病程、晨僵時(shí)間、ESR、RF、壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、VAS評(píng)分、HAQ評(píng)分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI無相關(guān)性（P > 0.05）。PD評(píng)分與年齡、病程、首發(fā)年齡、晨僵時(shí)間、ESR、CRP、RF、壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、VAS評(píng)分、HAQ評(píng)分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI無相關(guān)性（P > 0.05）。見表2。

2.3 不同臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)與超聲緩解的一致性檢驗(yàn) 超聲緩解與DAS28-ESR深度緩解、DAS28-CRP緩解、SDAI緩解、ACR緩解、ACR/EULAR緩解、GS緩解、PD緩解的一致性檢驗(yàn)Kappa系數(shù)分別為：0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1，0.05，而與CDAI緩解之間無一致性。見表3。

3 討 論

RA是致殘率較高的侵蝕性關(guān)節(jié)炎，隨著嚴(yán)格控制的達(dá)標(biāo)治療策略的提出，越來越多的RA患者可以達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者臨床緩解，從而改善患者預(yù)后，降低致殘率[9]。而在臨床工作中正確評(píng)估患者的病情活動(dòng)，從而指導(dǎo)患者進(jìn)行早期有效的DMARDs治療顯得更加迫切，要求臨床醫(yī)生能夠更加精準(zhǔn)地評(píng)估患者的疾病活動(dòng)水平，從而及時(shí)調(diào)整治療方案。因此，合理準(zhǔn)確地評(píng)估疾病活動(dòng)水平在RA治療中尤為重要。

臨床常用的RA病情活動(dòng)度評(píng)分中，DAS28最為常用[10]。然而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到臨床DAS28緩解的患者通過肌肉骨骼超聲或者M(jìn)RI檢查均發(fā)現(xiàn)有亞臨床的炎癥：滑膜炎、骨髓水腫、腱鞘炎等[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到DAS28緩解的

51例患者中僅56.86%達(dá)到超聲下緩解，仍有近一半患者存在亞臨床的滑膜炎，與上述研究一致，表明大部分達(dá)到臨床緩解的RA患者仍存在亞臨床滑

膜炎。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)下緩解率存在差異，51例達(dá)到DAS28緩解患者中達(dá)到ACR緩解50例（98.04%），ACR/EULAR緩解37例（72.55%），CDAI緩解43例（84.31%），SDAI緩解35例（68.63%），對(duì)不同緩解標(biāo)準(zhǔn)與超聲緩解標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一致性系數(shù)均較低，最高的為ACR/EULAR緩解標(biāo)準(zhǔn)0.25，表明臨床常用的不同緩解標(biāo)準(zhǔn)都不能精準(zhǔn)地反映RA疾病活動(dòng)水平。BROWN等[12]研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到臨床緩解的RA患者，19%的患者關(guān)節(jié)在影像學(xué)上仍然有進(jìn)一步的損害，故可以解釋達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者臨床緩解的患者仍然有放射學(xué)進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲總評(píng)分、GS評(píng)分均與CRP存在相關(guān)性，而與臨床其他指標(biāo)均無明顯相關(guān)性，表明CRP是反映炎癥的敏感指標(biāo)，能夠更好地反映影像學(xué)下的炎癥情況。

總之，不同的臨床緩解評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之間均存在著不同的差異，即使是很嚴(yán)格的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)與超聲緩解標(biāo)準(zhǔn)相比一致性仍欠佳。達(dá)到臨床緩解的RA患者大部分仍存在著亞臨床的滑膜炎，其中以滑膜增生為主，故達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者臨床緩解的RA患者有必要進(jìn)行超聲下的評(píng)估，從而更精確地指導(dǎo)藥物治療。隨著生物制劑的廣泛應(yīng)用及達(dá)標(biāo)治療的提出，越來越多的RA患者能夠達(dá)到有效緩解，而影像學(xué)下的緩解是否會(huì)成為未來RA治療的目標(biāo)仍值得探討。本研究不足之處為橫斷面研究，且樣本量較少，未來需要進(jìn)行藥物療效及更大樣本量的前瞻性對(duì)照研究。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 張曉英，田力，陳榮杰，等.超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腕關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（12）：10-13.

[2] 閆學(xué)朋，毛古燧，付俊，等.超聲檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療中的研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（10）：67-69，73.

[3] SCHUEHER-WEIDEKAMM C.Quantification of synovial and erosive changes in rheumatoid arthritis with ultrasound：revisited[J].Eur J Radiol，2009，71（2）：225-231.

[4] WAKEFIELD RJ，BALINT PV，SZKUDLAREK M，et al.

Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology[J].J Rheumatol，2005，32（12）：2485-2487.

[5] VAN DER HEIJDE D，KLARESKOG L，BOERS M，et al.Comparison of difierent deftnitions to classify remission and sustained remission：1 year TEMPO results[J].Ann Rheum Dis，2005，64（11）：1582-1587.

[6] RANGANATH VK，KHANNA D，PAULUS HE.ACR remission criteria and response criteria[J].Clin Exp Rheumatol，2006，24（6 Suppl 43）：14-21.

[7] FELSON D.Defining remission in rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2012，71（Suppl 2）：86-88.

[8] SALEEM B，BROWN AK，KEEN H，et al.Should imaging be a component of rheumatoid arthritis remission criteria？A comparison between traditional and modified composite remission scores and imaging assessments[J].Ann Rheum Dis，2011，70（5）：792-798.

[9] SOUBRIER M，LUKAS C，SIBILIA J，et al.Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis：data from the GUEPARD trial and ESPOIR cohort[J].Ann Rheum Dis，2011，70（4）：611-615.

[10] Gul HL，F(xiàn)erreira JF，Emery P.Remission in rheumatoid arthritis：is it all the same？[J].Expert Rev Clin Pharmaeol，2015，8（5）：575-586.

[11] SALEEM B，BROWN AK，KEEN H，et al.Disease remission state in patients treated with the combination of tumor necrosis factor blockade and methotrexate or with disease-modifying antirheumatic drugs：a clinical and imaging comparative study[J].Arthritis Rheum，2009，60（7）：1915-1922.

[12] BROWN AK，CONAGHAN PG，KARIM Z，et al.An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，2008，58（10）：2958-2967.

收稿日期：2017-12-22；修回日期：2018-01-28