王 琎,修雙玲,王 立

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100053;*通訊作者,E-mail:wangli@mail.bjhb.gov.cn)

2型糖尿病是一種以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的代謝性疾病。已有研究顯示糖尿病是導(dǎo)致認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],與正常人群相比,糖尿病患者認(rèn)知功能障礙發(fā)病率更高,程度更為嚴(yán)重,來自南京的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者認(rèn)知障礙的患病率約為29.8%[2]。糖尿病認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括年齡、病程、血糖控制程度、胰島素抵抗程度,藥物、運(yùn)動(dòng)、炎性指標(biāo)、合并相關(guān)血管疾病、基因等諸多因素。目前尚無有效改善認(rèn)知障礙的治療方法。

肌肉減少癥是近年來被認(rèn)識(shí)到的老年綜合征[3],即隨著年齡的增長(zhǎng),骨骼肌數(shù)量和質(zhì)量下降而引起的疾病,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涉及例如激素水平改變,胰島素抵抗,全身炎癥反應(yīng),去神經(jīng)支配等多方面因素影響。有研究顯示糖尿病患者肌肉減少癥的發(fā)病率較高[4],糖尿病患者肌少癥發(fā)病率約為非糖尿病患者2-4倍[5]。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病認(rèn)知功能障礙與肌少癥發(fā)病機(jī)制都存在胰島素抵抗、全身炎癥反應(yīng),二者可能存在更多更緊密的關(guān)系。有研究[6]發(fā)現(xiàn)認(rèn)知較好的老年人其握力大,且握力下降速度也相對(duì)慢。

目前國(guó)內(nèi)尚缺少糖尿病認(rèn)知功能與握力、身體成分的研究,本文旨在進(jìn)一步探討握力與糖尿病患者認(rèn)知障礙的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016-04～2016-09首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科病房收治的2型糖尿病患者,符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共100例,根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估MoCA(北京版)[7]分為認(rèn)知障礙組(n=56)和認(rèn)知功能正常組(n=44)。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡≥55歲的2型糖尿病患者;所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):心功能不全,慢性阻塞性肺疾病,骨關(guān)節(jié)疾病等影響活動(dòng)能力的疾病;糖尿病急性并發(fā)癥;嚴(yán)重肝腎功能不全;急性腦血管病、既往腦梗死遺留肢體活動(dòng)障礙、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染、癲癇、癡呆;嚴(yán)重聽力障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄入組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、臀圍、臂圍、腿圍,并發(fā)癥及合并疾病情況。計(jì)算每位患者BMI(BMI=體質(zhì)量/身高2,kg/m2)、腰圍臀圍比、腿圍、臀圍等。所有測(cè)量人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),采用統(tǒng)一血壓計(jì)、皮尺等工具對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量。腰圍測(cè)量位置在水平位髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)。臀圍測(cè)量位置在恥骨聯(lián)合和背后臀大肌最凸處。

1.2.2 認(rèn)知障礙評(píng)估 使用MoCA量表對(duì)所有患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。教育程度≤12年的患者加1分,總分≥26分為正常,<26分為認(rèn)知障礙。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有入組患者均禁食8 h,次日晨起抽取空腹靜脈血,化驗(yàn)血糖(FPG)、胰島素(FINS)、C肽(CP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、促甲狀腺激素(TSH)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(HCY)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、維生素D(VitD)、睪酮、雌二醇、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇水平。以上檢驗(yàn)均由我院檢驗(yàn)科進(jìn)行。計(jì)算肌酐清除率、胰島素抵抗水平(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)。

1.2.4 肌肉數(shù)量、功能測(cè)量,骨密度檢查 采用雙光能X線骨密度儀,測(cè)量患者全身身體組成(上肢肌肉質(zhì)量、上肢脂肪質(zhì)量、下肢肌肉質(zhì)量、下肢脂肪質(zhì)量),兩側(cè)股骨頸、腰椎1-4椎體骨密度。計(jì)算四肢肌肉含量,骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)(ASMI,四肢骨骼肌肌肉質(zhì)量除以身高的平方,單位：kg/m2)。肌肉力量評(píng)價(jià)指標(biāo)為握力、步速。握力測(cè)試使用Jamar握力計(jì),結(jié)果單位為kg,精確到0.1。測(cè)試時(shí)采用美國(guó)手治療協(xié)會(huì)(American Society of Hand Therapists)所推薦的姿勢(shì)[8],即患者坐位,屈膝屈髖成90°,雙足置于水平地面,上臂緊貼胸部,前臂中立位,伸腕0°-30°,尺偏0°-15°,測(cè)定優(yōu)勢(shì)手握力3次,取其最大值。步速測(cè)試為6 m步行試驗(yàn),即記錄患者于水平地面以正常速度行走6 m的時(shí)間,重復(fù)進(jìn)行2次,取最短時(shí)間為試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以認(rèn)知障礙為因變量,以t檢驗(yàn)中有差異的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,評(píng)價(jià)2型糖尿病認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

入組100例中老年2型糖尿病患者,認(rèn)知功能障礙者為56例(56.0%)，MoCA得分為21.45±3.51；認(rèn)知正常者44例(44.0%)，MoCA得分為27.36±1.45。兩組年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率、上肢肌肉質(zhì)量、上肢脂肪質(zhì)量、四肢肌肉質(zhì)量、骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)(ASMI)、下肢上肢肌肉質(zhì)量比、左上肢臂圍、右上肢臂圍、左下肢大腿圍、右下肢大腿圍、握力、左股骨頸骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1-4)。兩組病程、血糖控制情況、激素水平、步速、右股骨頸、腰椎骨密度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,以認(rèn)知功能障礙為因變量,進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,影響中老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素為上肢脂肪質(zhì)量(OR=0.51,P=0.014)、握力(OR=0.933,P=0.003,見表5)。

3 討論

國(guó)內(nèi)外尚缺乏糖尿病人群認(rèn)知功能與握力及身體成分的研究。本研究發(fā)現(xiàn)握力水平高、上肢脂肪質(zhì)量高是認(rèn)知障礙的保護(hù)性因素。

表1認(rèn)知障礙與認(rèn)知正?；颊咭话阗Y料比較

Table1Comparisonofgeneralcharacteristicsbetweenpatientswithdifferentcognitionstatus

指標(biāo) 認(rèn)知障礙組認(rèn)知正常組 t/χ2 P年齡(歲)65.88±7.9963.02±6.01-2.042 0.044體質(zhì)量(kg) 70.06±11.41 75.19±10.082.3470.02身高(m) 1.66±0.08 1.68±0.071.2080.23BMI(kg/m2)25.30±3.5426.57±2.961.9190.06腰圍(cm)95.50±9.8496.55±9.550.5340.56臀圍(cm) 97.62±15.09102.11±7.96 1.7860.07腰臀比 0.96±0.06 0.94±0.05-0.8930.17左上肢臂圍(cm)28.35±2.8630.13±3.492.8070.00右上肢臂圍(cm)28.84±3.2630.21±3.462.0260.04左下肢大腿圍(cm)50.53±5.1053.10±5.372.4460.02右下肢大腿圍(cm)50.76±4.9153.21±5.182.4170.02左下肢小腿圍(cm)35.24±3.5736.18±2.921.4430.15右下肢小腿圍(cm)35.20±3.47 36.41±3.1171.7860.08糖尿病病史(年)14.66±9.0114.63±8.05-0.0230.98高血壓[例(%)]44(78.5)28(63.6)2.7260.099周圍神經(jīng)病變[例(%)]25(0.44)20(0.45)0.0070.935糖尿病腎病[例(%)]10(0.18)8(0.18)0.0020.967糖尿病視網(wǎng)膜[例(%)]20(0.36)18(0.41)0.2820.595吸煙[例(%)]22(0.39)17(0.39)0.0040.947

表2認(rèn)知障礙與認(rèn)知正常患者肌肉數(shù)量、功能比較

Table2Comparisonofthemusclemassandfunctionbetweenpatientswithdifferentcognitionstatus

指標(biāo) 認(rèn)知障礙組認(rèn)知正常組tP上肢肌肉質(zhì)量(kg)4.51±1.095.09±1.172.5780.01下肢肌肉質(zhì)量(kg)14.80±2.8915.77±2.74 1.6930.09上肢脂肪質(zhì)量(kg)2.41±0.732.79±0.952.2840.025下肢脂肪質(zhì)量(kg)5.54±1.965.86±1.980.7900.43四肢骨骼肌肌肉質(zhì)量(kg)19.28±3.8420.86±3.82 2.0480.04骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)6.93±0.967.33±0.932.1060.04肌肉脂肪比2.65±1.022.74±1.240.4050.69下肢/上肢肌肉含量3.35±0.493.15±0.36-2.2560.02握力(kg)28.6±9.5034.25±10.092.8530.005步速(m/s)1.25±0.851.24±0.19-0.1450.89

表3認(rèn)知障礙與認(rèn)知正?；颊吖敲芏人奖容^

Table3ComparisonofBMDbetweenpatientswithdiffe-rentcognitionstatus

組別左股骨頸骨密度右股骨頸骨密度腰椎骨密度認(rèn)知障礙組-1.78±1.09-1.57±1.15-1.70±1.51認(rèn)知正常組-1.30±1.21-1.46±1.26-1.17±1.58t2.1060.4401.718P0.040.660.08

表4認(rèn)知障礙與認(rèn)知正?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查比較

Table4Comparisonofthelaboratoryexaminationbetweenpatientswithdifferentcognitionstatus

指標(biāo) 認(rèn)知障礙組認(rèn)知正常組tP空腹血糖(mmol/L)9.75±3.509.59±3.06-0.247 0.81空腹胰島素(μU/ml)17.32±16.3323.14±38.431.0150.31空腹C肽(ng/ml)2.57±1.552.92±2.530.8440.40胰島素抵抗7.66±8.46 8.99±13.170.6130.54HbA1c(%)8.73±1.798.30±1.49-1.2690.21TG(mmol/L)1.97±1.401.85±1.36-0.4370.66TC(mmol/L)4.54±0.984.23±0.92-1.5990.66HDLC(mmol/L)1.20±0.351.13±0.30-0.9490.34LDLC(mmol/L)2.61±0.722.56±0.73-0.3470.73TSH(mIU/L)2.20±1.811.88±1.37-0.9720.32FT3(nmol/L)2.72±0.382.83±0.291.7150.09FT4(nmol/L)1.15±0.141.16±0.180.1080.1Cr(μmol/L)75.07±34.7566.09±20.40-0.5500.03eGFR(ml/min)88.56±31.07106.17±26.38 3.0040.003BUN(mg/dl)6.79±2.836.23±2.08-0.9530.25UA(μmol/L)324.91±100.74303.46±97.76 -1.0670.29HCY(μmol/L)13.19±5.42 12.36±3.91 -0.8530.40CK(U/L)116.64±123.68125.07±190.630.2670.79LDH(U/L)194.59±46.38 180.41±30.19 -1.8440.08WBC(×109/L)6.30±1.686.29±1.54-0.0320.98HGB(g/L)134.29±14.31 138.95±12.55 1.7090.09CRP(mg/L) 7.67±15.98 5.61±12.96-0.6710.5IL-6(U/ml) 9.05±10.4810.42±28.110.3320.74Vit D(ng/L)24.31±6.94 24.98±5.67 0.5210.60

表5中老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的Logistic分析

Table5Logisticregressionanalysisforriskfactorsassociatedwithcognitiveimpairmentinmiddleagedandelderlypatientswithtype2diabetes

因素BSEWaldPOR95%CI上肢脂肪質(zhì)量-0.6730.2726.1010.0140.510.299-0.870握力 -0.0690.0248.5360.0030.9330.891-0.977

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[9],握力水平與65歲以上人群認(rèn)知能力改變有關(guān)(語言能力、空間能力、思考速度、記憶),認(rèn)為握力的下降可能與生活方式的改變相關(guān),例如65歲以上人群因?yàn)橥诵莸仍?其雙手工作較前減少,可能加快認(rèn)知水平的下降。另外,胰島素抵抗作為認(rèn)知障礙重要的危險(xiǎn)因素,對(duì)握力也有影響,有研究[10]發(fā)現(xiàn)肌肉質(zhì)量與胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。具體機(jī)制可能與胰島素相對(duì)不足,抑制蛋白質(zhì)分解作用減弱而導(dǎo)致肌纖維分解加快,數(shù)量減少,進(jìn)而造成握力下降。

關(guān)于肢體肌肉脂肪含量對(duì)認(rèn)知的影響,國(guó)內(nèi)尚無報(bào)道,國(guó)外研究結(jié)論也不盡相同。日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[11],四肢肌肉質(zhì)量低的男性、下肢肌肉質(zhì)量低的女性認(rèn)知障礙發(fā)生率高,上肢肌肉質(zhì)量對(duì)認(rèn)知的影響僅在男性人群體現(xiàn)。該研究認(rèn)為男性上肢肌肉比例雖高于女性,但受到男女生活習(xí)慣不同的影響,女性每日進(jìn)行烹調(diào)、清潔的工作時(shí)間多于男性,上肢肌肉運(yùn)動(dòng)多于男性,總體肌肉下降速度較男性慢,進(jìn)而造成認(rèn)知差異。另外,荷蘭的一項(xiàng)研究[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于全體被研究的老年人,大腿肌肉質(zhì)量多者其癡呆發(fā)生率低,但腹部皮下脂肪(非內(nèi)臟脂肪)多的女性其癡呆發(fā)病率低。從胰島素抵抗角度分析,脂肪含量低肌肉含量高認(rèn)知障礙的發(fā)生應(yīng)越低,但與實(shí)際研究結(jié)果不完全相符,考慮其受性別影響可能性大,已有大量研究證實(shí)女性體內(nèi)雌激素是認(rèn)知的保護(hù)性因素[13]。但身體各部位不同的成分對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生不同的影響,機(jī)制還不明確。

年齡作為認(rèn)知障礙另一危險(xiǎn)因素已被廣泛認(rèn)識(shí)。大量研究發(fā)現(xiàn)高齡患者認(rèn)知障礙發(fā)病率高且病情嚴(yán)重,本研究雖也發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡存在差異,但當(dāng)校正其他因素后這種差異消失,可能與本研究樣本量較小有關(guān)。另外隨著年齡增長(zhǎng),人類進(jìn)食量下降,缺少合成肌肉原料，導(dǎo)致肌肉數(shù)量、功能的下降。Yamada等[14]對(duì)日本糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)握力與血紅蛋白水平、身高、年齡呈正相關(guān)。Kim等[15]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通過對(duì)老年肌少癥患者進(jìn)行每日增加兩次3 g亮氨酸飲食,患者肌力得到改善。以上兩項(xiàng)研究證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)與肌力的關(guān)系,而運(yùn)動(dòng)同樣與肌力相關(guān),阻力訓(xùn)練[16]被認(rèn)為可以改善老年肌少癥患者肌肉質(zhì)量及力量。營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)同時(shí)作為握力影響因素。通過研究握力的影響因素利于尋找改善認(rèn)知功能的方法。

與其他研究結(jié)果不同,在一般資料比較時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組患者血糖控制情況、血脂水平、胰島素抵抗指數(shù)不存在差異,這與多數(shù)研究相悖,分析原因如下:本研究為橫斷面研究,采用糖化血紅蛋白反映血糖控制水平,僅能反映近2-3個(gè)月血糖水平,難以體現(xiàn)出整個(gè)病程中血糖控制情況。若以糖化水平對(duì)患者進(jìn)行分組并隨訪評(píng)估認(rèn)知水平,可能會(huì)得出更合理的結(jié)果。我科住院患者大多數(shù)已存在血管病變(斑塊形成、血管狹窄),長(zhǎng)期服用他汀類藥物者較多,通過定期監(jiān)測(cè)一部分患者血脂已達(dá)標(biāo),故不能以一次血脂水平作為評(píng)價(jià)依據(jù)。同樣由于患者服用二甲雙胍,吡格列酮等改善胰島素抵抗的藥物,本研究無法解釋胰島素抵抗對(duì)患者認(rèn)知及肌肉含量的影響。關(guān)于藥物因素影響,目前已有研究證實(shí)吡格列酮[17]可改善糖尿病患者的認(rèn)知功能,其詳細(xì)機(jī)制尚不明確。

既往研究對(duì)糖尿病認(rèn)知障礙的分析多集中在不良生活習(xí)慣、血生化指標(biāo)、合并慢性病、并發(fā)癥,本研究率先在我國(guó)2型糖尿病人群中分析握力、身體成分與認(rèn)知功能的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)握力、上肢脂肪含量與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生明顯相關(guān),并校正更多影響因素。提示2型糖尿病患者認(rèn)知障礙還可能與肌肉功能、身體成分的改變相關(guān),可通過運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練、飲食改善握力水平進(jìn)而改善認(rèn)知。但本研究為橫斷面研究,無法解釋認(rèn)知障礙與握力下降的因果關(guān)系,且樣本量較小,無法排除其余混雜因素影響,更不能代表整體2型糖尿病人群,雖然對(duì)多個(gè)因素進(jìn)行校正,仍可能遺留某些未知的變量影響觀察數(shù)據(jù)。需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)完善的大樣本的前瞻性研究去探索握力與認(rèn)知障礙的關(guān)系。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)中老年2型糖尿病患者握力、上肢脂肪質(zhì)量可能是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素,對(duì)于糖尿病患者可能通過進(jìn)行握力訓(xùn)練改善認(rèn)知功能。

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