段康麗,劉仲仲,藺雪梅,王 芳,史亞玲,王 清,劉國正,逯青麗,曹 歡,王 靜,吳松笛,田 曄,石興民

(1西安交通大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生毒理與衛(wèi)生檢驗系,西安 710061;2西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;3西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;*通訊作者,E-mail:shixingmin142@163.com)

腦卒中已成為威脅我國人群健康的主要疾病之一,具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點,給家庭和社會帶來沉重的負擔。其中缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型,占全部腦卒中的60%-80%[1],近些年來,關(guān)于缺血性腦卒中復發(fā)的相關(guān)研究已成為關(guān)注的熱點,但多為回顧性研究,前瞻性隊列研究少[2,3]。同時,不同區(qū)域的急性缺血性腦卒中患者復發(fā)的臨床特點、危險因素及醫(yī)療質(zhì)量也具有較大的差異?；诖?本研究通過西安腦卒中數(shù)據(jù)庫平臺[4]前瞻性地納入2014-01～2014-12在西安市四所三級甲等醫(yī)院確診的急性缺血性腦卒中患者,采用統(tǒng)一規(guī)范的方法進行資料收集,并進行隨訪,以隨訪期間卒中復發(fā)為結(jié)局,應(yīng)用Cox回歸分析1年卒中復發(fā)的相關(guān)危險因素,為區(qū)域內(nèi)降低此類患者的卒中復發(fā)率,進行針對性干預(yù)提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究所有研究對象均來自西安腦卒中數(shù)據(jù)庫平臺[4],采用統(tǒng)一規(guī)范的方法全面收集2014-01～2014-12確診的急性缺血性腦卒中患者。納入標準:① 臨床診斷為急性缺血性腦卒中患者,符合世界衛(wèi)生組織診斷標準[5],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實;②年齡≥18歲;③發(fā)病至入組時間≤7 d;④簽署知情同意書。排除標準:①非腦血管病事件,如原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下出血、腦外傷等;②起病到入院時間≥7 d;③拒絕參與登記調(diào)查者,基線信息不完整和失訪的患者。

1.2 方法

本研究為基于醫(yī)院患者、多中心、前瞻性隊列研究。通過西安卒中數(shù)據(jù)庫平臺[4]進行資料收集,收集的資料包括患者入院時的基本情況、既往史、入院評估、實驗室檢查等(具體指標詳見表1)。其中相關(guān)危險因素及既往史的定義和標準詳見CICAS研究[6]。本研究觀察的終點事件為研究對象在隨訪期間出現(xiàn)卒中復發(fā)。卒中復發(fā)定義為:隨訪中再次出現(xiàn)新發(fā)的急性腦卒中事件(包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等),急性腦卒中診斷符合世界衛(wèi)生組織卒中診斷標準[5]。

1.3 隨訪

以研究對象確診時間作為起點,對患者進行1，3，6個月和1年隨訪,時間誤差不超過7 d。采取電話或當面問詢的形式對患者基本情況及是否復發(fā)進行隨訪,以隨訪期間卒中復發(fā)為終點。對于復發(fā)者,記錄復發(fā)日期,對于拒絕繼續(xù)參加登記的患者、或者5個工作日期間,每天3次電話聯(lián)系仍不能隨訪到的患者視為失訪。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件,計量資料符合正態(tài)分布的變量,以均數(shù)±標準差表示,非正態(tài)分布的變量以中位數(shù)表示。計數(shù)資料以頻數(shù)N%表示,對有生存時間的結(jié)局事件單因素和多因素分析均采用Cox比例風險回歸模型,為了增加篩選預(yù)測因子的可靠性,單因素分析時采用P<0.1作為差異有統(tǒng)計學意義,多因素分析時,采用P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究2014-01-01～2014-12-31連續(xù)納入各中心共2 488例住院的急性缺血性腦卒中患者,并進行隨訪。隨訪過程中,分別于1個月隨訪時無失訪,3個月隨訪時失訪132例,6個月隨訪時失訪15例,1年隨訪時失訪111例,共計失訪258例。剔除失訪患者,最終納入研究2 230例。其中男性1 400例,女性830例,平均年齡(64.57±12.28)歲,年齡最小22歲,最大97歲。隨訪結(jié)束時,1年卒中復發(fā)累計115例。其中1個月復發(fā)47例,累積復發(fā)率為2.11%;3個月復發(fā)31例,累積復發(fā)率為3.50%;6個月復發(fā)20例,累積復發(fā)率為4.35%;1年復發(fā)17例,累積復發(fā)率為5.12%。

2.2 1年卒中復發(fā)的單因素分析

將研究對象入院時的基本情況、既往史、入院評估、實驗室檢查等信息進行單因素分析,結(jié)果顯示,年齡、心率、住院時mRS評分、住院NIHSS評分、入院48 h不能行走、飲酒、高血壓、房顫、周圍血管病史、既往卒中、空腹血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、白細胞等15個危險因素對急性缺血性腦卒中患者1年卒中復發(fā)有統(tǒng)計學意義(P<0.1,見表1)。

2.3 1年卒中復發(fā)的多因素Cox回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.1)的指標放入多因素Cox回歸方程中進行分析,結(jié)果顯示:年齡(HR=1.57,95% CI 1.01-2.45)、周圍血管病史(HR=2.50,95% CI 1.19-5.26)、房顫(HR=1.77,95% CI 1.05-2.98)、既往卒中(HR=1.70,95% CI 1.12-2.57)、住院NIHSS評分(HR=1.07,95% CI 1.04-1.10)、入院48 h不能行走(HR=2.33,95% CI 1.44-3.76)是急性缺血性腦卒中患者1年卒中復發(fā)的危險因素(P<0.05,見圖1)。

表1急性缺血性腦卒中患者1年卒中復發(fā)危險因素的單因素分析

Table1Univariateanalysisofriskfactorsforone-yearrecurrenceinpatientswithacuteischemicstroke

變量未復發(fā)(n=2115) 復發(fā)(n=115) HR(95%CI)P年齡(歲)64.27±12.29 70.16±10.62 1.04(1.03,1.06)<0.0001性別(女)789(37.30) 41(35.65) 0.95(0.65,1.40)0.8122心率(次/min)74.71±10.38 79.66±15.58 1.04(1.02,1.05)<0.0001體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)23.85±3.45 23.83±3.27 1.00(0.94,1.05)0.8837住院收縮壓(mmHg)146.15±21.77 147.39±23.75 1.00(0.99,1.01)0.5626住院舒張壓(mmHg)85.75±12.46 86.23±12.94 1.00(0.99,1.02)0.7087住院時mRS評分0.00(0.00-1.00) 0.00(0.00-2.00) 1.35(1.21,1.52)<0.0001住院時NIHSS評分4.00(2.00-6.00) 7.00(4.00-14.50) 1.11(1.09,1.13)<0.0001入院48 h內(nèi)不能行走692(33.22) 77(68.75) 4.41(2.96,6.57)<0.0001吸煙史[例(%)]0.3017 不吸煙1183(55.93) 65(56.52) 1 戒煙408(19.29) 29(25.22) 1.26(0.81,1.95) 目前仍吸煙524(24.78) 21(18.26) 0.72(0.44,1.18)飲酒史[例(%)]525(24.82) 18(15.65) 0.56(0.34,0.93)0.0238高血壓[例(%)]1496(70.73) 93(80.87) 1.71(1.07,2.71)0.0243糖尿病[例(%)]503(23.78) 29(25.22) 1.08(0.71,1.64)0.7332脂代謝紊亂[例(%)]813(38.44) 39(33.91) 0.81(0.55,1.20)0.2974心房顫動[例(%)]146(6.90) 24(20.87) 3.55(2.26,5.56)<0.0001心肌梗死病史[例(%)]51(2.41) 4(3.48) 1.44(0.53,3.91)0.4717周圍血管病史[例(%)]59(2.79) 9(7.83) 2.79(1.41,5.51)0.0031既往卒中[例(%)]612(28.94) 54(46.96) 2.13(1.48,3.08)0.0001總膽固醇(mmol/L)4.40±1.09 4.29±0.97 0.91(0.76,1.09)0.3255甘油三酯(mmol/L)1.35(0.99-1.95) 1.31(0.97-1.84) 0.93(0.78,1.10)0.3726高密度脂蛋白(mmol/L)1.14±0.32 1.13±0.29 0.95(0.52,1.72)0.8661低密度脂蛋白(mmol/L)2.60±0.84 2.55±0.80 0.94(0.75,1.18)0.5802空腹血糖(mmol/L)5.97±2.37 6.72±3.16 1.10(1.04,1.16)0.0013谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)19.00(14.00-28.00)17.00(12.00-24.05)1.00(0.99,1.01)0.6488谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)21.00(17.00-28.00)22.00(17.00-31.00)1.01(1.00,1.01)0.0003堿性磷酸酶(U/L)76.00(62.15-92.00)77.00(63.00-96.00)1.00(1.00,1.01)0.6958肌酐(μmol/L)71.00(59.82-83.15)78.00(64.50-91.55)1.00(1.00,1.01)0.0226尿素氮(mmol/L)5.14±1.94 5.49±2.11 1.08(1.00,1.18)0.0486尿酸(μmol/L)289.38±97.36 274.89±97.33 1.00(1.00,1.00)0.1175白細胞(×109/L)7.02±2.56 7.67±2.65 1.09(1.03,1.16)0.0029

圖1 急性缺血性腦卒中患者1年卒中復發(fā)多因素Cox回歸結(jié)果Figure 1 Multivariate Cox regression analysis of 1-year recurrence of stroke in patients with acute ischemic stroke

3 討論

缺血性腦卒中的復發(fā)率在不同國家與地區(qū)的研究中不盡相同。國外有文獻報道,缺血性腦卒中后1-2年復發(fā)率高達14%-17%,10年累計復發(fā)率為40%[7]。我國學者既往的研究也發(fā)現(xiàn)1年復發(fā)率為11.2%[8]。而最新一項基于中國國家卒中注冊登記數(shù)據(jù)研究[9]顯示我國缺血性腦卒中年1年內(nèi)復發(fā)率高達17.7%。本次研究顯示:西安地區(qū)急性缺血性腦卒中患者累計復發(fā)率1個月為2.11%,3個月為3.50%,6個月為4.35%,1年為5.12%。由此可以看出本次研究西安地區(qū)急性缺血性腦卒中患者1年累計復發(fā)率低于以往國內(nèi)外研究結(jié)果。腦卒中的復發(fā)率不同,除了與病例來源不同、選用預(yù)測變量不同、統(tǒng)計方法不同等,可能還與研究的設(shè)計有關(guān),如研究納入的卒中患者是否為首發(fā)卒中、對卒中復發(fā)的定義和隨訪時間等[10]?；仡櫸靼驳貐^(qū)對于缺血性腦卒中的研究[11]可以發(fā)現(xiàn),近幾年來鮮有研究對此類患者1年復發(fā)的相關(guān)危險因素進行前瞻性的多中心研究。針對各區(qū)域不同的復發(fā)情況,以及西安地區(qū)的研究現(xiàn)狀,進行本地區(qū)缺血性腦卒中復發(fā)危險因素的研究,有助于早期識別可能復發(fā)的高危患者,制定更有針對性的個體化治療方案。這對于本地區(qū)預(yù)防缺血性卒中復發(fā)及對該病的整體防治具有十分重要的意義。

年齡作為腦卒中復發(fā)的主要危險因素已經(jīng)被多項研究證實[12,13]。Kono等[14]研究認為,年齡與急性缺血性腦卒中復發(fā)關(guān)系密切。高齡腦卒中患者隨著年齡的增長,免疫力逐年下降,身體內(nèi)各個臟器衰老退化,血管彈性逐漸變?nèi)?血流速度減慢致血栓形成,且年齡越大,罹患高血壓、冠心病等心血管病的風險越高。因此,老年人群是缺血性腦卒中復發(fā)的高危人群。這與我們的研究得出的結(jié)論是一致的。雖然無法對這一危險因素進行干預(yù),但可以呼吁老年患者定期復查,密切監(jiān)測各項指標,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

臨床上將心腦血管病以外的血管疾病,包括動脈、靜脈及淋巴三個系統(tǒng)的疾病統(tǒng)稱為周圍血管疾病。周圍血管疾病可導致機體血液循環(huán)障礙,局部組織呈慢性缺血缺氧狀態(tài),是一種危害性極強的高發(fā)病[15]。本次研究顯示既往有周圍血管疾病是本地區(qū)缺血性腦卒患者1年卒中復發(fā)的另一危險因素。這可能是由于合并周圍血管病變的腦卒中患者其動脈粥樣硬化范圍較為廣泛,這一結(jié)果提示我們對本地區(qū)缺血性腦卒中患者進行全面血管評估的重要性,以及重視對多血管床病變患者的二級預(yù)防。

心房顫動是老年人最常見的一種心律失常,可導致心房、心室收縮舒張功能減退,全身血流速度減慢,血黏度增高、血液凝固性改變,形成附壁血栓,脫落后易引起嚴重的心源性卒中等血栓栓塞事件。既往有研究顯示大于80歲老年人群房顫患病率>30%[16]。此外有研究報道房顫是導致復發(fā)性腦卒中主要的可預(yù)防的因素,早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要[17]。因此,對高危心房顫動患者進行早期的抗凝治療,評估其出血風險,重視對合并房顫腦卒中患者的長期疾病管理,給患者提供相對個體化且依從性好的抗凝策略顯得尤為重要。

既往有卒中病史的患者,通?；加卸喾N卒中的危險因素,分析其血管基礎(chǔ)可能較首次發(fā)病的卒中患者更為嚴重。既往有研究報道:曾經(jīng)發(fā)生過腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者,是復發(fā)性卒中的高危人群,在這些患者中,5年內(nèi)出現(xiàn)腦卒中的概率約為15%到42%[18]。本研究得出的既往卒中史是缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素,與Callaly等[19]的研究一致。這可能與既往卒中患者比首發(fā)卒中患者具有更多的危險因素和更嚴重的大動脈粥樣硬化有關(guān),這一結(jié)果提示對于既往卒中患者需要開展更全面和個體化的二級預(yù)防,以降低復發(fā)腦卒中的發(fā)生率。

本研究還提示入院時NIHSS評分是缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素,與Omori等[2]的研究一致。NIHSS評分作為一個操作簡單、費時少、可信有效且內(nèi)容較全面的腦卒中量表,可以對腦梗死患者的視覺、運動、感覺、意識水平及小腦功能障礙進行綜合性評價。較高的NIHSS評分提示此次腦卒中導致較重的神經(jīng)功能缺損,重癥卒中患者的院內(nèi)管理相對困難,其神經(jīng)功能缺損常常導致患者殘障及更多發(fā)生在疾病恢復期的并發(fā)癥。因此,對于入院時NIHSS評分較高的患者,需要早期及規(guī)范開展針對性康復(如吞咽、肢體功能等)、改善其日常生活能力和給予家屬一些必要護理知識的指導培訓等。

此外,入院48 h不能行走的患者,其肢體癱瘓程度相對嚴重,易出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、卒中后情感障礙等并發(fā)癥。這一因素在以往的很多研究中多不被納入,故相關(guān)報道不多。這一發(fā)現(xiàn)也提示臨床醫(yī)師,對于臥床的患者進行早期肢體功能康復、通過改變床位的角度等方式來進行患肢及全身的被動運動,可能會減少腦卒中后的再次復發(fā)。

總之,缺血性腦卒中的復發(fā)情況在不同國家與地區(qū)的研究中不盡相同。通過本研究可以看出年齡、周圍血管病史、房顫、既往卒中、住院NIHSS評分、入院48 h不能行走(P<0.05),是影響本地區(qū)急性缺血性腦卒中患者1年卒中復發(fā)的獨立危險因素。我們應(yīng)針對本地區(qū)的實際情況,關(guān)注高危人群、進行有針對性的預(yù)防。同時,在我們的研究中也存在一定的局限性,部分患者的失訪,一些較有意義的變量未能納入,如影像學、腦卒中的病因?qū)W分型等,在這些方面尚需進一步完善。

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