秦瑞霞,李鵬輝,張林忠

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:zhanglz@sxmu.edu.cn)

近年來(lái)提出的快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)新理念在許多臨床科室應(yīng)用,其使患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程加速,改善患者預(yù)后,逐漸成為了一種新的醫(yī)療模式[1]。對(duì)于行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)患者,快速康復(fù)也成為醫(yī)護(hù)人員及患者關(guān)注的重點(diǎn)。然而,電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí),常容易引起閉孔反射,造成膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[2],影響患者術(shù)后快速康復(fù)。如何避免術(shù)中閉孔神經(jīng)反射,并促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù),一直是圍術(shù)期麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生所關(guān)心的問(wèn)題。本研究觀察比較全身麻醉和腰麻聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯兩種麻醉方式對(duì)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射及患者術(shù)后康復(fù)方面的影響,現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),與患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。選取2016-10～2017-06在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診斷為膀胱側(cè)壁淺表性腫瘤并行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)的擇期患者60例,年齡為55-80歲,其中男性38例,女性22例,ASA麻醉分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí),腫瘤均小于3 cm,臨床分期為T(mén)1-T2a,術(shù)前可配合并完成認(rèn)知功能檢查。有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史、長(zhǎng)期服用影響精神系統(tǒng)功能藥物,嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙及不愿或不能完成認(rèn)知功能測(cè)試的患者排除在外。

1.2 麻醉方法

60例患者隨機(jī)分為兩組:全麻組(GA)30例,腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯組(RA)30例?；颊咝g(shù)前建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度。GA組患者采用常規(guī)快誘導(dǎo)靜脈全麻,以舒芬太尼(0.5 μg/kg)+丙泊酚(1.0-1.5 mg/kg)+維庫(kù)溴銨(0.1-0.15 mg/kg)+咪唑安定(0.05 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo),保證呼吸末二氧化碳分壓處于35-45 mmHg范圍,然后以瑞芬太尼10-15 μg/(kg·h)+丙泊酚4-12 mg/(kg·h)維持,術(shù)中間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨1-2 mg維持肌松。RA組患者選擇L3-4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺,先給予1%羅哌卡因與10%葡萄糖按2 ∶1配制液2.5 ml,而后患者改平臥位,用超聲在腹股溝下方、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、股內(nèi)收肌外側(cè)探測(cè),找到閉孔神經(jīng)后用神經(jīng)刺激針穿刺此處,注入1%利多卡因10-15 ml。術(shù)中維持血壓波動(dòng)幅度小于20%,SpO2>95%。

1.3 觀察方法

記錄患者手術(shù)時(shí)間,是否發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及次數(shù),是否引起嚴(yán)重的并發(fā)癥(膀胱穿孔,大出血等),患者下肢輕微抽動(dòng),不影響手術(shù)操作為輕度閉孔反射,患者下肢抽動(dòng)明顯,手術(shù)操作受到影響為重度閉孔反射;采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(MMSE)評(píng)估患者麻醉前1 d認(rèn)知功能及術(shù)后1 d，7 d認(rèn)知功能,該量表包括以下7個(gè)方面:時(shí)間定向力,地點(diǎn)定向力,即刻記憶,注意力及計(jì)算力,延遲記憶,語(yǔ)言,視空間。共30項(xiàng)題目,每項(xiàng)回答正確得1分,回答錯(cuò)誤或不知道得0分,量表總分范圍30分,評(píng)分越高,說(shuō)明患者認(rèn)知功能越好;采用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)估患者術(shù)后24 h疼痛程度,畫(huà)一條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無(wú)痛;另一端為10,表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛;記錄患者術(shù)日當(dāng)晚、術(shù)后1周晚上睡眠情況,采用匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分表(PSQI),該量表由18個(gè)條目組成7個(gè)成分,每個(gè)成分按0-3等級(jí)計(jì)分,累積各成分得分為PSQI總分,得分越高,表示患者睡眠質(zhì)量越差;記錄患者術(shù)后下地時(shí)間、排氣時(shí)間、惡心嘔吐不良反應(yīng)、住院時(shí)間、總花費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

按標(biāo)準(zhǔn)入選的60例患者,平均年齡為67歲,GA組手術(shù)時(shí)間為(53±16)min,RA組手術(shù)時(shí)間為(52±14)min,兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1兩組患者一般情況比較(n=30)

Table1Comparisonofgeneraldatabetweentwogroups(n=30)

組別手術(shù)時(shí)間(min)性別(男/女)年齡(歲)ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)GA組53±1620/1067±7 8/16/6RA組52±1418/1266±810/15/5t/χ20.460.281.310.36P0.720.590.810.84

2.2 兩組患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射情況

術(shù)中GA組有3例、RA組有2例發(fā)生輕微閉孔神經(jīng)反射,術(shù)者減少電切深度、輕柔操作完成手術(shù),均無(wú)膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組出現(xiàn)閉孔反射發(fā)生比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.22,P>0.05,見(jiàn)表2)。

表2兩組患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射情況例(%)

Table2Incidenceofobturatornervereflexinbothgroupscases(%)

組別輕度重度χ2PGA組3(10.0)00.220.64RA組2(6.66)0

2.3 兩組患者麻醉前1 d及術(shù)后1 d、7 d MMSE評(píng)分比較

兩組患者麻醉前1 d用簡(jiǎn)易精神狀況模擬評(píng)分量表比較精神狀態(tài),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者的認(rèn)知功能在術(shù)后1 d均明顯下降,但RA組好于GA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d兩組患者認(rèn)知功能都好轉(zhuǎn),恢復(fù)到術(shù)前水平,兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3)。

組別n術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 dGA組3027.43±1.6322.07±2.30#26.30±1.93RA組3027.70±1.5124.90±2.13#26.90±1.58t0.195.020.57P0.5140.0000.194

與術(shù)前1 d比較,#P<0.05

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者均留置靜脈鎮(zhèn)痛泵,無(wú)疼痛不適,術(shù)后24 h疼痛模擬評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05,見(jiàn)表4)。RA組患者術(shù)后下地時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較GA組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表4)。術(shù)后當(dāng)晚睡眠質(zhì)量RA組優(yōu)于GA組,術(shù)后一周睡眠狀況兩組均在好轉(zhuǎn),但總體匹茲堡睡眠評(píng)分RA組仍好于GA組(P<0.05,見(jiàn)表4),住院總費(fèi)用RA組明顯低于GA組(P<0.05,見(jiàn)表4)。

組別惡心嘔吐(例)術(shù)后當(dāng)晚PSQI術(shù)后1周PSQI術(shù)后24 h VAS術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后下地時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(元)GA組15(50.0)10.9±4.27.4±3.02.47±1.7430.57±12.134.6±1.319.2±5.223487±4466RA組7(23.3)7.4±2.44.9±2.22.33±1.6913.07±5.02 2.2±1.612.2±2.817766±3889 χ2/t0.2212.63.080.0119.781.679.261.45 P0.030.0000.0000.760.0000.0000.0000.000

3 討論

與傳統(tǒng)的膀胱腫瘤切除術(shù)比較,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBt)創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快,已經(jīng)成為治療膀胱腫瘤首選方法[3]。但是術(shù)中閉孔反射造成的膀胱穿孔、大出血仍不容忽視。閉孔神經(jīng)是腰叢的主要分支之一,在盆腔中經(jīng)閉孔膜穿出閉孔后分前后兩支,經(jīng)短收肌前后走行于大腿內(nèi)側(cè)肌群。在行TURBt術(shù)時(shí),灌流液使膀胱充盈,閉孔神經(jīng)緊鄰膀胱側(cè)壁,電切該部分腫瘤時(shí),刺激閉孔神經(jīng)而引起大腿內(nèi)收肌群強(qiáng)力收縮,可造成膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前,預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的常規(guī)方法是術(shù)前行閉孔神經(jīng)阻滯或應(yīng)用肌松藥阻斷神經(jīng)-肌肉接頭間的傳遞。全麻時(shí)使用非去極化肌松藥,直接作用于神經(jīng)肌肉接頭處,肌顫搐抑制率可高達(dá)100%,阻斷了閉孔神經(jīng)支配的大腿內(nèi)收肌群的收縮,加之術(shù)中用丙泊酚和瑞芬太尼維持,對(duì)中樞產(chǎn)生抑制作用,有效地避免了閉孔神經(jīng)反射[4]。過(guò)去閉孔神經(jīng)阻滯多屬于盲探,在閉孔附近注藥,而閉孔神經(jīng)在出閉孔時(shí)的解剖位置變異較多,阻滯成功率不高,其應(yīng)用也受到限制,因此TURBt術(shù)多選擇全麻完成。近年來(lái),神經(jīng)阻滯受到廣泛關(guān)注,隨著神經(jīng)刺激器的普及、超聲可視化引導(dǎo)技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用,閉孔神經(jīng)阻滯研究也隨之增多[5],出現(xiàn)了新徑路閉孔神經(jīng)阻滯[6],成功率大大提高。其方法是在閉孔神經(jīng)出閉孔后的位置阻滯。出閉孔后,閉孔神經(jīng)走行于大腿內(nèi)收肌群,在此位置其分布表淺且固定,不易損傷精索、血管等,加之用神經(jīng)刺激器與超聲引導(dǎo),成功率可高達(dá)93%-97.2%[7]。閉孔神經(jīng)阻滯后,動(dòng)作電位不能沿神經(jīng)進(jìn)行傳導(dǎo),因此,其所支配的大腿內(nèi)收肌群不能進(jìn)行有效收縮。

對(duì)于TURBt手術(shù),單純腰麻時(shí)閉孔神經(jīng)受到刺激時(shí)沖動(dòng)雖不能向上傳導(dǎo),卻可以傳到遠(yuǎn)端所支配的大腿內(nèi)收肌群[8],因此,需要在腰麻的基礎(chǔ)上阻滯閉孔神經(jīng),才能安全有效地完成TURBt。本研究比較了全麻和腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯兩種麻醉方式下行TURBt術(shù)閉孔反射發(fā)生情況及術(shù)后康復(fù)情況。從觀察結(jié)果來(lái)看,腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯可以滿(mǎn)足膀胱電切手術(shù)的要求,而且可以有效地防止閉孔神經(jīng)反射,其閉孔反射發(fā)生率與全麻比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但兩種麻醉方法對(duì)病人預(yù)后的影響卻有明顯的差別。由表3可以看出術(shù)后1 d腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯組患者認(rèn)知功能明顯好于全麻組,這與相關(guān)報(bào)道[9]稱(chēng)全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯患者相一致,隨時(shí)間延長(zhǎng),患者認(rèn)知功能逐漸恢復(fù),術(shù)后7 d兩組患者認(rèn)知功能已無(wú)明顯差異。從表4可以看出,住院時(shí)間、下地時(shí)間、排氣時(shí)間、住院花費(fèi)全麻組均高于腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯組,惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也較高,患者術(shù)后當(dāng)晚睡眠質(zhì)量RA組優(yōu)于GA組,術(shù)后1周睡眠狀況兩組均在好轉(zhuǎn),但總體匹茲堡睡眠評(píng)分RA組仍好于GA組,說(shuō)明腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯更利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

手術(shù)是外科治療的重要手段,同時(shí)也是對(duì)患者機(jī)體的一種強(qiáng)烈、創(chuàng)傷性的刺激,人體隨創(chuàng)傷的程度會(huì)發(fā)生各種生理性與病理性的反應(yīng)。適度的應(yīng)激反應(yīng)有助于增強(qiáng)機(jī)體對(duì)不良反應(yīng)的耐受力,但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)削弱生理儲(chǔ)備?？焖倏祻?fù)旨在加速患者術(shù)后的恢復(fù),提高患者滿(mǎn)意度,所以減少患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)成為快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。疼痛、惡心、嘔吐、睡眠障礙、饑餓、限制活動(dòng)等多因素均會(huì)影響患者康復(fù)。而神經(jīng)阻滯可以減少術(shù)后傷害性刺激的傳入,鎮(zhèn)痛作用確切,避免或減少阿片類(lèi)藥物和吸入性全麻藥的應(yīng)用,從而降低與之相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率,早期即可胃腸道進(jìn)食和下床活動(dòng),促進(jìn)快速康復(fù)。

對(duì)于膀胱腫瘤電切術(shù)患者來(lái)說(shuō),全麻與腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯均可以有效抑制閉孔神經(jīng)反射,但是腰麻復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯術(shù)后康復(fù)快,住院時(shí)間短,住院花費(fèi)少,是一些ERAS指南中所推薦的麻醉方式[10]。隨著麻醉醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變,從創(chuàng)造最佳手術(shù)條件到整個(gè)圍術(shù)期的管理,麻醉在臨床中的作用日益增重,術(shù)后康復(fù)也成為我們關(guān)注的重點(diǎn),為病人選擇合適的麻醉方法是我們的職責(zé),這將提高患者滿(mǎn)意度,也將進(jìn)一步促進(jìn)麻醉學(xué)的發(fā)展。

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