社交焦慮障礙短程動力性心理治療的案例報告

王海燕

[摘

要] 目的：探討短程動力性心理治療在高職生心理咨詢實踐中的運用。方法：依照基本的動力性心理治療的特點關注焦點或限定時間內形成對來訪者問題的概念化和治療方案。結果：來訪者害怕在公眾前發(fā)言，在課堂上回答問題緊張發(fā)抖的情緒有明顯緩解，對自身的內在心理活動覺察能力增強，內省力及自主感增強。結論：在高職生心理咨詢實踐中，可以采用短程動力性心理治療的理念與方法。

[關

鍵

詞] 社交焦慮障礙；離異家庭；高職生；短程動力性心理治療

[中圖分類號] G715

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-0603（2018）31-0084-02

社交焦慮障礙（Social Anxiety Disorder，SAD）又稱社交恐怖癥（Social Phobia），是指對社交場合或在公眾前發(fā)言時存在顯著、持續(xù)的緊張或恐懼，甚至出現(xiàn)面紅耳赤、語無倫次、發(fā)抖、回避等行為。在學業(yè)上多次失敗經(jīng)歷，家庭中遭遇變故，使得離異家庭高職生對他人的負性評價及其恐懼，嚴重干擾了他們的社交活動。

短程心理動力學治療是在心理動力學派的范圍內，咨詢師高度積極主動，圍繞明確的咨詢目標，在與當前癥狀、過去沖突或創(chuàng)傷以及治療關系相聯(lián)系的心理動力學焦點下開展工作的嘗試，以及咨詢過程中咨訪關系的“此時此刻”，它與治療的時間長度無關。一旦有時間的限制，來訪者也要為咨詢過程承擔部分責任，減少了來訪者對咨詢的依賴性和被動性。當今大量的短程心理動力學干預方法既吻合當代的治療氛圍，又沒有失去最基本的心理動力學特點。短程治療的工作可以短至一次結束，也可以持續(xù)一年，每周一次。短程治療有時間的限制，可以解決治療變得漫無目的、目標不明確、隨意改變等問題。

一、來訪者癥狀描述

張某，女，高職大一新生，因在公眾場合發(fā)言容易緊張，在課堂上回答問題會臉紅、聲音顫抖、大腦一片空白，原本背熟的課文讀出來結結巴巴，害怕別人的嘲笑而求助。

初次見面，來訪者臉上憂傷的表情讓人很心疼。來訪者主訴在課堂上被教師點名站起來回答問題非常緊張，有一次外教課上1分鐘的自我介紹，就緊張地手發(fā)抖，同學也都知道她容易緊張，所以會說她你干嘛那么緊張，手都抖了，聲音也變了。最近，她的心情很壓抑、低落，經(jīng)常會失眠。

二、來訪者成長經(jīng)歷與相關背景

來訪者從小學五年級時開始出現(xiàn)容易緊張的現(xiàn)象。那時，家里發(fā)生了一些變故。爸爸想要一個男孩，但媽媽生了三個女兒，她排行老二，媽媽兩次流產，無法懷孕，然后爸爸和媽媽就離婚了，找了現(xiàn)在的后媽。媽媽去打工了，現(xiàn)在媽媽也再婚了。爸爸從小對她就很嚴厲，每次她想出去玩，爸爸就大聲斥責她，就知道玩。她只好乖乖地回去做作業(yè)，感覺很失落、難過。爺爺也是個很嚴肅的人，對她們很兇，她很怕爺爺。她說自己是個膽小、害羞、內向、自卑的人。對于媽媽離家的事情，她覺得很自責，都是因為自己沒有勸住爸爸，爸爸才拋棄了媽媽。來訪者跟爸爸之間的交流很少，沒話說，問一句就答一句，爸爸也很少笑。在她的成長過程中，爺爺、爸爸代表權威，都是非常嚴厲苛刻，不允許她自由表達愿望，在她的心里認為如果做不好就會受到懲罰的。媽媽代表的是女性角色，作為女性是不被重視的，隨時可能會被拋棄，由此出現(xiàn)存在性的焦慮恐慌。這些成長的經(jīng)歷給她造成嚴重不良的影響。

三、來訪者癥狀分析

主要癥狀表現(xiàn)：在公眾場合發(fā)言緊張、臉紅、發(fā)抖，跟同學關系敏感，不懂如何與人溝通。這與其小時候家庭環(huán)境有關，母親的離家對她來說是嚴重的創(chuàng)傷。人除了緊張害怕會發(fā)抖，憤怒也會以發(fā)抖的方式代替。來訪者因無法對父母表達憤怒時，就會對自己表達憤怒。在與人相處時，無法留住這些關系，表現(xiàn)出無法控制情緒。她一直采用的防御機制有壓抑、付諸行動、概括化等，身體語言高度概括了她的情感，所以就會表現(xiàn)為緊張、發(fā)抖。

四、咨詢方法和過程

采用短程動力性心理治療方法，在建立治療聯(lián)盟的基礎上關注“此時此地”的治療關系上，分析移情與防御機制，整個咨詢過程分為3個階段。

第1個階段：評估階段。3次咨詢，主要任務是建立早期、積極的治療聯(lián)盟，了解來訪者相關成長經(jīng)歷和人際關系，達成治療協(xié)議。此階段主要搞清楚來訪者的癥狀、突發(fā)事件、功能狀況、在治療中的表現(xiàn)方式、個人經(jīng)歷以及過去的沖突，對其背景資料和總體狀態(tài)進行評估，形成假設。來訪者的心理發(fā)育階段位于前俄狄浦斯期，其內在的客體形象是非常嚴厲苛刻的，存在夸大性自體，期望自己是全能的。因此，咨詢師需要在咨詢過程中提供長期穩(wěn)定的治療聯(lián)盟，塑造溫和寬容的客體形象，鏡映自體的心理過程，提升自我的功能。

初始訪談，與來訪者對治療的設置進行了約定。設置涉及的內容為咨詢次數(shù)、咨詢間隔、每次咨詢時間長度，如果在兩次咨詢過程中需要與咨詢師聯(lián)絡采用的方式等。咨詢師與來訪者經(jīng)過探討后達成一致，咨詢時間為兩個學期，持續(xù)1年左右，每周1次，每次咨詢時間為50分鐘左右。如果在咨詢過程中出現(xiàn)中斷咨詢的想法，必須與咨詢師充分討論之后才能決定。

第2階段：治療階段。15次咨詢，治療的焦點放在來訪者潛在的內部結構和人際關系結構以及它如何影響他們與其他人的關系上。本案例向我們展示了焦點如何被積累以及焦點如何融合過去、現(xiàn)在和治療過程中的“此時此地”。通過來訪者和咨詢師之間的語言，促進焦點的建構和使核心沖突能夠通過符號化的方式得到解決。短程治療師相信治療是一個重復：過去的關系經(jīng)歷在咨詢室里重新上演，但是卻為來訪者提供了一個新的（可能令人驚訝的）關系模式，而且在治療中，以一種不同于過去的重要客體或經(jīng)驗的方式進行反應，咨詢師為來訪者提供了新的關系模式，告知她這是完全有可能的，這些可以在治療中的“此時此地”以及來訪者生活的其他領域進行嘗試。以下為咨詢過程的細節(jié)。

第四次咨詢，來訪者擔心自己表現(xiàn)不好，被別人歧視、瞧不起，別人對她有不好的評價。說明來訪者在成長過程中沒有建立穩(wěn)定的自體形象，面對外界不好的評價時，自體不堪一擊，導致產生強烈的對自我失望的情緒。

第五次咨詢時，來訪者談到從小就非常努力學習，但高考時，因為緊張考不好，考完語文時爸爸很嚴厲地責備她。咨詢師當時感覺很難過、無助，一時無語，沉默一會，說對爸爸是不是挺失望的，總是責備你做不好，他沒有看到你努力地想表現(xiàn)好。來訪者的眼圈紅了，聲音哽咽了，強忍著眼淚。此次，咨詢師主要使用一致性反移情工作，鏡映來訪者的自體感受，讓其體會到咨詢師的理解。咨詢師看到來訪者成長過程中未被看到的部分，肯定其自我價值。

第六次咨詢時，來訪者說，“在課堂上回答問題還是會緊張，想到如果回答不好，老師會生氣，老師就再不理我了?！蔽逡患媛毊敺諉T時，面對很多人，不緊張，只有在想表現(xiàn)自己的時候才特別緊張。這是因為家庭的變故，父母爭吵離婚，所以讓她沒有安全感。一定要表現(xiàn)好，別人才會開心，才接納自己，如果表現(xiàn)不好，別人會不高興，就可能會拋棄她。在此過程中，澄清了來訪者成長過程中內化了的外在客體形象以及對她現(xiàn)在造成的影響。

第七次咨詢時，發(fā)現(xiàn)來訪者的想象中有一個預期：別人都是很嚴厲的，她可能會被責罵的。在跟別人溝通時，她往往不是用語言來表達自己的感受，而是用行動來告訴別人她是不舒服的。這次主要的工作是發(fā)現(xiàn)來訪者潛在的幻想以及其為了防御這些幻想所采用的方式。這些方式對成年的她在現(xiàn)實生活中是不恰當?shù)?、不成熟的，成人的方式應該是用語言來表達內心的感受，提高她的心智化能力。

第八次咨詢時，來訪者談到很想表現(xiàn)好似乎是為了別人開心，但是就自己來說是不愿意表現(xiàn)自己的，所以讓自己緊張，就不會表現(xiàn)太好了。這次訪談主要揭示了來訪者內心的沖突以及采取處理沖突的方法，達到潛意識的內容被意識化。被咨詢師看到的潛意識沖突，可以緩解沖突帶來的不良情緒。

接下來幾次咨詢中，來訪者表示在課堂上，沒有明顯的緊張。在咨詢過程中主要探討來訪者內心的感受與想法，讓潛意識意識化，達到緩解情緒的作用，增強自我覺察，提升心理素質。對來訪者而言，咨詢師接納、支持的態(tài)度，鏡映了來訪者的感受，讓她看到自我的價值，接納自我。

第3個階段：結束階段。2次咨詢，對于前俄狄浦斯期的來訪者來說，結束意味著被拋棄，引起巨大的情緒波動。短程治療設定了間歇性治療的過程，來訪者被鼓勵在治療結束后繼續(xù)處理沖突。這也建議來訪者不要過度地依賴治療師和治療本身，這是改變的動因并且使來訪者能夠在治療結束后發(fā)展“內化了的治療性對話”。治療的連鎖效應意味著由有限的治療所帶來的小改變能夠導致積極的回饋，反過來，它也為更多重要改變的發(fā)生提供了可能性。

五、咨詢效果評價

來訪者害怕在公眾前發(fā)言，在課堂上回答問題緊張發(fā)抖的情緒有明顯緩解，對自身的情感覺察能力增強，對自己成長經(jīng)歷有一定的接納，內省力及自主感增強。

參考文獻：

[1]Alex Coren.短程心理治療[M].張薇，譯.中國輕工業(yè)出版社，2012.

[2]李甜甜，曹建琴.青少年社交焦慮障礙心理干預研究進展[J].中國學校衛(wèi)生，2016（10）：1590-1592.

[3]羅澤如.大學生社交恐懼癥形成原因與干預策略[J].開封教育學報，2014，34（9）：192-193.

[4]林標雄，胡紀澤.社交恐怖癥病人的認知特征及相關因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17（6）：423-425.

[5]欒雅淞，曹建琴，周郁秋，等.大慶市大學生社交焦慮障礙患病率及成長環(huán)境因素調查[J].中華行為醫(yī)學與腦科學，2014，23（9）：793-796.

[6]王煜，鄭立波.1例大學生的動力性心理治療案例報告[J].中國健康心理學雜志，2009（5）：636.

[7]迪萬.短程心理治療的藝術與科學[M].人民衛(wèi)生出版社，2010-05.◎編輯 張 慧