腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)外側(cè)頭肌支解剖關(guān)系在小腿瘦形術(shù)中的應(yīng)用指導(dǎo)*

程輝，孫兆霞，宋育澤

（齊魯醫(yī)藥學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，山東 淄博 255213）

現(xiàn)代女性大多以瘦為美，尤其是小腿更以纖細(xì)圓滑為美。然而有一大部分女性小腿粗壯，腿部肌肉輪廓突出明顯，影響美觀。正常人小腿粗壯的原因多是小腿后區(qū)肌肉肥厚，其中，腓腸肌占主導(dǎo)因素[1]。瘦腿術(shù)中誤傷腓腸肌肌支以外的神經(jīng)會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括瘦腿后小腿部分區(qū)域的感覺及運動障礙，因損傷腓總神經(jīng)導(dǎo)致“馬蹄”內(nèi)翻足等[2]。深入了解腘窩處腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)分支的解剖位置及走行對減少瘦腿術(shù)并發(fā)癥非常重要。本研究中筆者深入研究腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)外側(cè)頭肌支解剖關(guān)系，旨在為小腿瘦形術(shù)的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取14例女性及2例男性甲醛防腐標(biāo)本，共32側(cè)完整小腿作為研究對象。所有防腐標(biāo)本年齡在21～49歲，平均（34.78±8.44）歲。女性標(biāo)本保存2～6年，平均（3.49±1.23）年，男性標(biāo)本分別保存2和4年，平均（3.98±2.41）年。

1.2 小腿后區(qū)肌肉神經(jīng)解剖

1.2.1 小腿后區(qū)肌肉 小腿后區(qū)肌肉分為淺層肌和深層肌2層。淺層肌肉共3條，包括腓腸肌、比目魚肌、跖?。簧顚蛹∪庥?條，包括趾長屈肌、拇長屈肌、腘肌、脛骨后肌[3]。小腿后區(qū)肌肉均由脛神經(jīng)支配。

1.2.2 小腿后區(qū)神經(jīng) 脛神經(jīng)是1支坐骨神經(jīng)分支，伴行于脛后血管，在腘窩處與腘筋膜深面相毗鄰，脛神經(jīng)有3支終末分支，分別是到膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支與到小腿后肌群的肌支以及皮支[4]。關(guān)節(jié)支又分為3支，分別是膝上、中、下內(nèi)支；肌支也有3支分支，分別是支配腓腸肌的腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支以及支配比目魚的比目魚肌肌支[5]；皮支只有1支，即腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，移行至小腿中部后，同腓神經(jīng)交通支融合成1支新的神經(jīng)——腓腸神經(jīng)。不同個體、脛神經(jīng)走行時有變異，主要類型有：①一側(cè)小腿存在2支或多支腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支；②腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支與皮支共干發(fā)出于脛神經(jīng)；③比目魚肌肌支起點變異，并未從脛神經(jīng)發(fā)出，而是從腓腸肌外側(cè)頭肌支發(fā)出[6]。

1.3 方法

所有防腐標(biāo)本從腘窩皺襞上方15～20 cm處，沿下肢后正中線，向下做40～50 cm縱行切口，切開并向兩側(cè)分離皮膚，暴露淺筋膜，觀察后清理腘淺、深筋膜，清理腘窩內(nèi)脂肪，在腘窩上外側(cè)緣處尋找暴露腓總神經(jīng)；找到脛神經(jīng)，追蹤脛神經(jīng)在腘窩內(nèi)走行，暴露3條肌支及腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，必要時可切開分離腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭以觀察脛神經(jīng)有無變異。建立防腐標(biāo)本小腿二維坐標(biāo)系[7]，設(shè)股骨內(nèi)上髁與股骨外上髁之間連線為X軸，過股骨內(nèi)外上髁連線中點的虛擬垂線作為坐標(biāo)系Y軸，X軸與Y軸交點為（0，0），規(guī)定X軸上原點左側(cè)數(shù)值為負(fù)（-），右側(cè)為正（+），Y軸下方數(shù)值為負(fù)（-），上方為正（+），單位為cm。具體情況見圖1所示。用直尺、游標(biāo)卡尺、量角器測量腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)3條肌支（腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支、比目魚肌肌支、腓腸肌外側(cè)頭肌）以及腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的起點位置、發(fā)出角度及空間位置。投影至預(yù)設(shè)的小腿二維坐標(biāo)系中，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，記錄脛神經(jīng)各個分支起點數(shù)以及進(jìn)入各自支配肌肉時的入路數(shù)[8]。

圖1 防腐標(biāo)本小腿二維坐標(biāo)系示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

腓總神經(jīng)在標(biāo)本小腿坐標(biāo)系中空間位置，腓腸肌外側(cè)頭肌支起點距離，脛神經(jīng)在腘窩內(nèi)分支情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，滿足正態(tài)分布進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支起點關(guān)系

腓總神經(jīng)發(fā)出點是股骨內(nèi)外上髁連線上方的坐骨神經(jīng)，表現(xiàn)在標(biāo)本小腿坐標(biāo)系中，坐標(biāo)為（0.33，11.61），發(fā)出方向與Y軸成（21.36±3.41）°角向下移行，與X軸交點坐標(biāo)為（3.68±0.03，0）。腓腸肌外側(cè)頭肌支發(fā)自脛神經(jīng)，發(fā)出點坐標(biāo)為（0.38，4.04），發(fā)出方向與Y軸成（28.63±2.87）°角向下移行，與X軸交點坐標(biāo)為（0.95±0.26，0）。見圖2。

2.2 腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支毗鄰關(guān)系

男女性同側(cè)小腿腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支起點距離及X軸上距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同性兩側(cè)小腿腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支起點距離及X軸上距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表，其中女性腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支起點距離及其兩者在X軸上距離示意圖見圖3。

2.3 脛神經(jīng)在腘窩內(nèi)分支分布情況

圖2 腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭肌支起點位置、發(fā)出方向、在X軸上位置示意圖

圖3 女性腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支起點距離及其兩者在X軸上距離示意圖

在脛神經(jīng)膜內(nèi)，脛神經(jīng)支分支空間排布情況如下：脛神經(jīng)干淺層內(nèi)側(cè)是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支，脛神經(jīng)干淺層外側(cè)是腓腸肌外側(cè)頭肌支，脛神經(jīng)主干的淺層是腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神，而比目魚肌肌支在脛神經(jīng)膜內(nèi)位于腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的深面。這些分支在脛神經(jīng)的發(fā)出方式按起點個數(shù)不同，分為3種：①4個起點，即各分支起點互不相同，共11側(cè)（34.38%）；②3個起點，即兩支分支共用1個起點，其余2支起點不同。共12側(cè)（37.5%），比目魚肌肌支與腓腸肌外側(cè)頭肌支共用起點，共1側(cè)（3.13%）；腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭共起點，共4側(cè)（12.5%）；腓腸肌外側(cè)頭肌支與腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共起點，共7側(cè)（21.88%）；③2個起點，共9側(cè)（28.12%）：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支單獨發(fā)出，其余3支共起點，2側(cè)（6.25%）；比目魚肌肌支與腓腸肌外側(cè)頭肌支2條肌支共起點發(fā)出，另外2條分支共起點，3側(cè)（9.38%）；腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)單獨發(fā)出，其余3條肌支共起點，4側(cè)（12.1%）。

附表 腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支距離比較 （±s）

附表 腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支距離比較 （±s）

組別 起點距離/cm X軸上距性別男性（n =2） 2.64±0.24 2.85±女性（n =14） 2.61±0.36 2.64±t值 0.154 0.56 P值 0.902 0.67部位離/cm 0.51 0.33 6 2左側(cè)（n =16） 2.65±0.29 2.76±0.21右側(cè)（n =16） 2.59±0.23 2.68±0.62 t值 0.648 0.489 P值 0.522 0.631

3 討論

近年來，現(xiàn)代人對細(xì)腿的追求催生醫(yī)學(xué)瘦腿法的發(fā)展。研究表明[9]，目前小腿瘦形方法主要包括：選擇性神經(jīng)切除或消融術(shù)、腓腸肌部分切除術(shù)、肉毒素注射術(shù)、抽脂或肌肉注射萎縮術(shù)等[10]。但是每種方法都有各自的不足，比如腓腸肌部分切除術(shù)，手術(shù)切除部分腓腸肌，雖然短期內(nèi)即可見療效，但該方法損傷大、出血多，并發(fā)癥發(fā)生率高，且是有創(chuàng)治療，不便于在臨床大面積開展。肉毒素注射術(shù)只需將A型肉毒素稀釋后注射腓腸肌肌腹，雖然簡單易行[11]，但瘦腿效果不顯著，且在藥效作用之后會有反復(fù)。目前臨床多采用選擇性神經(jīng)切除或消融術(shù)。選擇性神經(jīng)切除或消融術(shù)根據(jù)神經(jīng)支配中斷后所支配區(qū)域肌肉萎縮的原理，將腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支選擇性離斷或消融，術(shù)后腓腸肌因失去神經(jīng)支配而萎縮變小，瘦腿目的得以實現(xiàn)。近年來，這種瘦腿方法發(fā)展迅速，但由于小腿神經(jīng)密集、毗鄰較近，術(shù)中易傷及其他神經(jīng)而導(dǎo)致小腿及踝部活動障礙。因此探討小腿神經(jīng)分布及空間位置對臨床治療有重要意義[12]。

坐骨神經(jīng)終末分為2支，腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)[13]。腓總神經(jīng)發(fā)出后，沿著腘窩上外緣向下移行，行進(jìn)中靠近股二頭肌內(nèi)緣，移行至腓骨頭后，從腓骨頸前方繞行，穿入腓骨長肌，發(fā)出2條終末分支，即腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)[14]。在腘窩內(nèi)，腓總神經(jīng)的解剖位置毗鄰腓腸肌外側(cè)頭肌支，進(jìn)行選擇性神經(jīng)切除或消融術(shù)時極易傷及腓總神經(jīng)，導(dǎo)致足下垂、馬蹄足等小腿伸肌功能障礙的并發(fā)癥[15]。本研究中，所有標(biāo)本腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭肌支在與腓腸肌外側(cè)頭肌支起點距離在2.0～3.5 cm之間，最短距離為（2.59±0.23）cm；在股骨內(nèi)外上髁連線水平，腓腸肌外側(cè)頭肌支距腓總神經(jīng)（2.64±0.33）cm。由于腓總神經(jīng)在腘窩內(nèi)與腓腸肌外側(cè)頭肌支解剖位置距離很近，臨床上，在腘窩內(nèi)行選擇性神經(jīng)切除或消融術(shù)時，一定要將手術(shù)范圍控制在手術(shù)中心3.5 cm以內(nèi)，以免傷及腓總神經(jīng)。

綜上所述，腓總神經(jīng)在腘窩內(nèi)與脛神經(jīng)腓腸外側(cè)頭肌支的解剖位置相距較近。小腿瘦形術(shù)中切斷或消融腓腸肌外側(cè)頭肌支時，必須嚴(yán)格控制手術(shù)范圍，注意勿傷及腓總神經(jīng)。

[1]李明恒, 鐘紅發(fā), 陳榮春. 脛神經(jīng)近端肌支移位治療高位坐骨神經(jīng)損傷的應(yīng)用解剖[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2015, 33(1): 5-8.

[2]陳維波, 繆道一. 脛神經(jīng)肌支轉(zhuǎn)位治療高位腓總神經(jīng)損傷的解剖學(xué)研究[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2012, 33(9): 982-985.

[3]儲輝. 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體應(yīng)用解剖及臨床重建方法研究[D].蘇州: 蘇州大學(xué), 2016.

[4]胡濤, 袁智麗, 王進(jìn), 等. 小腿穿支螺旋槳皮瓣在修復(fù)足踝部軟組織缺損中的臨床應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志, 2016, 39(3):279-281.

[5]秦浩宇. 以損傷脛前動脈為蒂的穿支皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損的解剖與臨床研究[D]. 石家莊: 河北醫(yī)科大學(xué), 2016.

[6]李濤, 陳振兵, 叢曉斌,等. 保留腓腸神經(jīng)的小腿后外側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志, 2016, 32(2): 127-129.

[7]TOMASZEWSKI K A, ROY J, VIKSE J, et al. Prevalence of the accessory deep peroneal nerve: A cadaveric study and metaanalysis[J]. Clinical Neurology & Neurosurgery, 2016, 144(23):105-111.

[8]?ZDEMIR G, YILMAZ B, ?IRIN E, et al. The anatomical relationship of the neurovascular structures in direct posterior lateral gastrocnemius split approach for posterolateral tibial plateau fractures[J]. European Journal of Trauma & Emergency Surgery,2017, 29(8): 1-6.

[9]LECLèRE F M, BADUR N, MATHYS L, et al. Neurotized lateral gastrocnemius muscle transfer for persistent traumatic peroneal nerve palsy: Surgical technique[J]. Neurochirurgie, 2015, 61(4):292-297.

[10]JF M V M, TER H B, VAN H M, et al. Effect of surgical decompression of nerves in the lower extremity in patients with painful diabetic polyneuropathy on stability: A randomized controlled trial[J]. Clinical Rehabilitation, 2015, 29(10): 994-998.

[11]李軍, 劉長彬, 董學(xué)超, 等. 腓腸肌外側(cè)頭肌支神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)對大鼠腓深神經(jīng)損傷的修復(fù)作用[J]. 中國康復(fù)理論與實踐, 2016,22(7): 779-783.

[12]羅小鳳. 小腿減肥術(shù)中脛神經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭肌支與腓總神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J]. 解剖學(xué)雜志, 2016, 39(1): 77-79.

[13]SURIYUTH J, VIWATPINYO K, PHORNPHUTKUL C, et al.Anatomical relationship between the deep peroneal nerve and the anterolateral surface of the tibia in Thai cadavers[J]. Journal of the Medical Association of Thailand Chotmaihet thangphaet, 2015,98(2): 207-211.

[14]徐成毅, 楊紹安, 曹軍, 等. 不同長度聚乳酸膜小間隙縫合修復(fù)大鼠腓總神經(jīng)損傷[J]. 中華顯微外科雜志, 2016, 39(2): 152-155.

[15]李軍, 王永勝. 小腿瘦形術(shù)中脛神經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭肌支與腓總神經(jīng)的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J]. 山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）, 2014,52(2): 11-12.