段國(guó)勐

【摘要】 目的：探討鎖定鋼板與半肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折臨床療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年12月收治的肱骨近端骨折的患者60例為研究對(duì)象，根據(jù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，其中采用鎖定鋼板（LP）的有40例，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（SSA）的有20例，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、Neer評(píng)分及術(shù)中不良反應(yīng)情況。結(jié)果：LP組患者手術(shù)時(shí)間為（94.4±9.1）min，較SSA組的（75.9±10.4）min長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LP組的失血量為（276.3±10.6）ml，少于SSA組的（345.3±18.3）ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LP組Neer評(píng)分為（64.5±5.3）分，SS組評(píng)分為（66.3±4.7）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LP治療方法較SSA手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是其出血量較SSA組更少，兩組間Neer評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況均無(wú)明顯差異，因此在臨床中應(yīng)該綜合患者的病情和整體情況進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板； 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)； 肱骨近端骨折； 療效分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.029 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0056-03

肱骨近端骨折是全身骨折中常見(jiàn)的一種骨折，其發(fā)生率為5%～9%，并且多見(jiàn)于老年人。骨質(zhì)疏松和意外摔倒是肱骨骨折的主要原因，在我國(guó)，隨著老齡化的加快，肱骨骨折的發(fā)生率也越來(lái)越大，目前很多學(xué)者認(rèn)為肱骨骨折首選的治療方式還是手術(shù)治療，而鎖定鋼板和半關(guān)節(jié)置換術(shù)仍是常用的手術(shù)方法[1]。鎖定鋼板可以有效防止骨質(zhì)疏松造成的骨折再移位，提高了穩(wěn)定性，而半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以快速地消除患者的痛苦，二者各有利弊[2]。本文選取了筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年

12月收治的肱骨近端骨折患者60例作為研究對(duì)象，分別給予鎖定鋼板與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方式，探討鎖定鋼板與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于肱骨近端骨折的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年12月收治的肱骨近端骨折患者60例作為研究對(duì)象，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。其中鎖定鋼板（LP）治療的有40例，男19例，女21例，年齡43～56歲，平均（48.5±4.9）歲；半肩關(guān)節(jié)置換（SSA）組中20例，男8例，女12例，年齡42～58歲，平均（47.3±5.3）歲。所有患者均患有肩局部腫脹、疼痛及功能障礙，X線檢查可見(jiàn)肱骨近端骨折線，排除合并神經(jīng)損傷或肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉疾病的患者。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用全身麻醉的方式，使患者平臥，并于術(shù)前30 min使用抗生素。

鎖定鋼板（LP）：采用胸大肌三角肌間隙入路，逐層切開皮膚，皮下組織和筋膜，分離出頭靜脈和三角肌纖維，并給予向內(nèi)保護(hù)，以結(jié)節(jié)間溝和肱二頭肌肌腱為標(biāo)志，盡可能較少剝離骨折近端的軟組織，以免損傷重要的神經(jīng)和血管。清除骨折斷端嵌插的軟組織和血凝塊，采用2～3枚克氏針臨時(shí)固定，并選擇合適的鋼板以骨折為中心置于肱骨外端，在骨折遠(yuǎn)端至少植入3枚螺釘，對(duì)于小結(jié)節(jié)骨折處則采用粗線縫扎固定。注意近端的螺釘不可穿透關(guān)節(jié)面，經(jīng)X線檢查，選擇合適的鎖定接骨板，盡可能地在骨膜外放置接骨板并保護(hù)橈神經(jīng)。

半肩關(guān)節(jié)置換（SSA）：手術(shù)入路同LP組，選擇大小合適的節(jié)間溝作為截骨標(biāo)志，截骨線與鞏固干軸呈35°夾角。如果股骨頭和盂肱關(guān)節(jié)顯露欠滿意，可將三角肌字鎖骨下緣切斷，用絲線保護(hù)岡上肌、岡下肌等。根據(jù)140°～145°肱骨鏡干角及35°～40°肱骨頭后傾角，安裝假體試模后測(cè)試關(guān)節(jié)的未定度和活動(dòng)度。以肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱松緊度、遠(yuǎn)端牽拉試驗(yàn)等確定假體置入高度并做好標(biāo)記，并進(jìn)一步確認(rèn)無(wú)肩峰下撞擊，假體側(cè)翼位于肱二頭肌肌腱溝后方約10 mm，且邊緣緊貼關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)并略懸垂出朧骨，檢查滿意后，取出試模，安裝合適假體，用不可吸收縫線將肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)固定于肱骨假體柄近端，并修補(bǔ)肩袖根據(jù)骨折具體情況可適當(dāng)植骨。

術(shù)后給予常規(guī)負(fù)壓引流，并使用抗生素防止感染，6周后開始主動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Neer評(píng)分及術(shù)中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

LP組中手術(shù)時(shí)間為（94.4±9.1）min，術(shù)中出血量為（276.3±10.6）ml；SSA組患者的手術(shù)時(shí)間為（75.9±10.4）min，術(shù)中出血量為（345.3±18.3）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Neer評(píng)分的比較

LP組患者的Neer評(píng)分為（64.5±5.3）分，SSA組患者的Neer評(píng)分為（66.3±4.7）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

LP組患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)3例，肱骨頭壞死2例；SSA組患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)0例，肱骨頭壞死1例，骨折處不愈合1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

肱骨近端骨折治療的目的是緩解患者的疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，雖然部分研究認(rèn)為非手術(shù)治療肱骨近端骨折具有一定的療效，并且也取得了不錯(cuò)的臨床效果，但是目前大部分研究仍認(rèn)為手術(shù)治療仍是肱骨近端骨折的主要方法[3]。隨著我國(guó)老年化的加快，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也越來(lái)越多，而骨質(zhì)疏松是肱骨近端骨折的一個(gè)重要因素[4]。

鎖定鋼板主要是利用生物力學(xué)的特點(diǎn)或成角穩(wěn)定的原理，通過(guò)帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定來(lái)對(duì)骨折處進(jìn)行整體的加壓，肱骨頭固定螺釘采用不同的方向交叉設(shè)計(jì)，使內(nèi)固定物具有較好的錨合和抗拔出的功能，同時(shí)還不會(huì)對(duì)骨折面產(chǎn)生壓力，降低了骨膜的損傷，保護(hù)了骨折處的血運(yùn)，保證骨折處的愈合[5]。鎖定鋼板雖然的術(shù)中出血量較半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血量較少，但是其主要的不良反應(yīng)時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的僵硬，肩關(guān)節(jié)的功能受到較為嚴(yán)重的影響。因此在術(shù)中應(yīng)當(dāng)遵循外科的基本原則，盡可能少的剝離神經(jīng)和血管，減少對(duì)于骨折處的損傷，同時(shí)鋼板的放置要合理準(zhǔn)確，不能放置的位置過(guò)高或過(guò)低，鎖定的螺釘至少2枚以上。術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)要循序漸進(jìn)，胸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡可能地避免內(nèi)固定物的失效。隨著手術(shù)方式的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（SSA）也成為現(xiàn)在常用的手術(shù)方式。目前肩關(guān)節(jié)置換術(shù)還沒(méi)有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用的普遍，臨床中也缺乏較多的經(jīng)驗(yàn)，也需要臨床醫(yī)師有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后較為疼痛，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)使用的壽命問(wèn)題，一旦手術(shù)失敗則較難補(bǔ)救[6-7]。SSA中肱骨關(guān)節(jié)的重建是手術(shù)的關(guān)鍵因素，因此醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視解剖位置的精確和固定位置的對(duì)位，其對(duì)于術(shù)后工鞥的鍛煉恢復(fù)也具有十分重要的意義。術(shù)中使用角度進(jìn)行手術(shù)固定的穩(wěn)定較為關(guān)鍵，其角度一般是有醫(yī)生靠自己的目測(cè)做出決定，在眾多的因素中，原始肱骨頭大小十分重要，如果關(guān)節(jié)囊緊張，旋轉(zhuǎn)上移，都會(huì)產(chǎn)生壓力，使功能訓(xùn)練受到限制[8]。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者能完成主動(dòng)的梳頭、摸背等簡(jiǎn)單的動(dòng)作，日常的生活能力也恢復(fù)的較為滿意，但是其主要的不良反應(yīng)是感染和脫位的發(fā)生[9-10]。

綜上所述，本試驗(yàn)研究證實(shí)，LP較SSA治療肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是術(shù)中的出血量較少，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是其術(shù)中的不良反應(yīng)等并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。因此，對(duì)于肱骨近端骨折的患者如果骨質(zhì)較好，對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)要求較高，可使用鎖定鋼板術(shù)，而對(duì)于骨質(zhì)較差的老年人則可選擇半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)?？傊殴墙斯钦鄣氖中g(shù)方式還是應(yīng)當(dāng)綜合患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，做到個(gè)性化的治療[11-12]。

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（收稿日期：2017-07-04）