冷凍球囊介入術(shù)中并發(fā)急性心包填塞的1例搶救護(hù)理

李燕 王英

摘 要：對(duì)冷凍球囊介入術(shù)中發(fā)生急性心包填塞一例患者的搶救方法及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)士進(jìn)行介入新知識(shí)培訓(xùn)，制定術(shù)中急危重癥搶救流程，提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)，術(shù)中護(hù)理水平，以及對(duì)搶救時(shí)間干預(yù)能力，可確保介入診療的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)；房顫；心包填塞

中圖分類號(hào)：R472.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.063

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0174-02

Emergency Nursing Care of One Case of Acute Pericardial Tamponade during Cryopreservation Balloon Intervention

LI Yan，WANG Ying

（Department of Interventional Medicine，Wuhan Asian Heart Hospital，Wuhan 430022，Hubei，China）

Abstract：This paper summarized the rescue methods and nursing measures of a patient with acute pericardial tamponade during cryopreservation balloon intervention.It was concluded that the training of new knowledge of intervention should be strengthened，the procedure of emergency and severe rescue should be worked out，and the professional knowledge of nurses should be improved.The nursing level during operation and the ability to intervene in rescue time can ensure the smooth progress of interventional diagnosis and treatment.

Key words：Frozen balloon catheter ablation；Atrial fibrillation；Pericardial tamponade

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫（atrial fibrillation）是一種最常見(jiàn)的心律失常[1]。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫的方法，有效率和成功率均得到大幅提升，成為臨床應(yīng)用的主要治療方案。目前消融治療分為冷凍及射頻兩種方式。而冷凍球囊導(dǎo)管消融隨之廣泛地運(yùn)用于臨床，并顯示了其多方面優(yōu)勢(shì)，尤其在有效性上優(yōu)于傳統(tǒng)射頻消融[2]。本文回顧性分析武漢亞洲心臟病醫(yī)院于 2014年 7 月～ 2017 年 5 月采用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)（CBCA）治療陣發(fā)性房顫患者629例術(shù)中出現(xiàn)1例急性心包填塞患者，探討發(fā)生并發(fā)癥時(shí)護(hù)理應(yīng)對(duì)策略，經(jīng)過(guò)術(shù)中及時(shí)搶救、術(shù)后心包引流等處理，最終患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者男性，67歲，因反復(fù)胸悶、氣促20余年，加重5年于2017年4月20日入院，既往有高血壓病史，診斷為冠心病、心功能Ⅲ級(jí)、高血壓三級(jí)極高危組、房顫。4月24日行冠脈造影示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，4月28日行陣發(fā)性房顫冷凍消融術(shù)，術(shù)中患者血壓突然下降，心包穿刺引流約800 ml血性液，給予對(duì)癥處理，血壓仍不能維持，考慮活動(dòng)性出血，轉(zhuǎn)手術(shù)室急行開胸探查止血術(shù)。

患者取平臥位，以誘導(dǎo)插管，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼和右美托咪定，靜吸復(fù)合麻醉達(dá)到深度鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)者采用Seldinger's法穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈，置入HRA、CS電極，心內(nèi)電圖提示竇性心律，間歇B型心室預(yù)激，結(jié)合術(shù)前心電圖考慮存在間歇顯性房室旁道。置ABL電極導(dǎo)管于三尖瓣環(huán)處，LAO45°，約10：00處標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)，預(yù)激時(shí)AV融合好，呈大A大V，心室起搏VA融合好，以35 W、55 ℃放電約10 s后心室起搏VA分離，預(yù)激波消失，有效放電約80 s，鞏固放電160 s。行房間隔穿刺并行左右肺靜脈造影經(jīng)股靜脈途徑置入可調(diào)彎12Fr鞘 管（Flexcath，美國(guó)美敦力公司）到左房，經(jīng)可調(diào)彎鞘管置入Arctic Front球囊型冷凍消融導(dǎo)管（28 mm）及Achieve環(huán)形標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，冷凍消融導(dǎo)管置于左上肺靜脈前庭區(qū)，球囊充氣行低溫冷凍消融治療。消融后患者血壓突然下降60/40 mmHg，透視心影搏動(dòng)減弱，可見(jiàn)心包積液，立即行心包穿刺，抽出不凝血約800 ml，給予魚精蛋白綜合肝素，靜脈快速補(bǔ)液及多巴胺等維持血壓100/60 mmHg，送入豬尾導(dǎo)管造影提示左心耳根部破口，造影劑外滲，床邊心包腔探查：心包腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)分布。考慮內(nèi)科治療難度大，與家屬溝通病情同意后轉(zhuǎn)外科手術(shù)室行急診開胸探查止血術(shù)。

患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)室行急診開胸探查止血術(shù)。于左心耳近回旋支根部心房壁0.5 cm破口處縫合止血。術(shù)程順利，血壓回升。予穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染對(duì)癥支持治療。于5月19日康復(fù)出院。

2護(hù)理

CBCA治療房顫具有較好的安全性，但臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)CBCA存在一定幾率發(fā)生并發(fā)癥，延誤處理可能會(huì)危及生命。故而要求醫(yī)護(hù)人員做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，規(guī)范操作步驟，對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)防準(zhǔn)備工作，備好相應(yīng)器械、耗材、藥物等，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.1術(shù)前評(píng)估 手術(shù)前1 d，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣導(dǎo)，介紹手術(shù)操作過(guò)程，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，使患者能主動(dòng)配合手術(shù)。查閱患者病歷，了解患者的病情、陽(yáng)性檢查結(jié)果，并針對(duì)性地篩查并發(fā)癥影響因子。

2.2導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備 按照常規(guī)建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，多導(dǎo)儀，冷凍消融儀?；颊呱仙硖幱诩s束狀態(tài)，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)插管全麻，妥善固定導(dǎo)尿管。備好手術(shù)中所需耗材，各種搶救藥品及物品，急救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

2.3加強(qiáng)全麻術(shù)中巡視，密切觀察、監(jiān)測(cè)生命體征

2.3.1患者手術(shù)全程深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，為避免發(fā)生CBCA手術(shù)并發(fā)癥，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)生命體征 時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，注意心電圖的改變，警惕惡性心律失常的發(fā)生；X 線透視心影，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞的影像學(xué)表現(xiàn)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化后，應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)判斷。

2.3.2 抗凝護(hù)理，肝素用量準(zhǔn)確化、個(gè)體化 房間隔穿刺成功后應(yīng)按患者體重給予普通肝素100 IU/kg靜脈注射，每小時(shí)測(cè)定一次ACT，調(diào)整肝素用量，使ACT維持在 250～350 s。

2.3.3 膈神經(jīng)損傷護(hù)理 冷凍消融左肺靜脈時(shí)，密切注意膈神經(jīng)損傷的可能，并及時(shí)提醒術(shù)者。

2.4心包填塞的搶救護(hù)理 正常心包腔壁層心包膜與心臟表面的臟層心包膜間的空隙內(nèi)有起著潤(rùn)滑作用的少量淡黃色液體。如術(shù)中出現(xiàn)心包填塞，且病情進(jìn)行性加重，最行之有效的處理方法就是心包引流[3]。本例手術(shù)中，冷凍消融導(dǎo)管置于左上肺靜脈前庭區(qū)，行球囊充氣低溫冷凍消融治療后，患者血壓驟降60/40 mmHg，護(hù)士立即報(bào)告術(shù)者及麻醉師，血壓仍繼續(xù)下降。術(shù)者考慮為急性心包填塞，立即停止手術(shù)，行胸片檢查，同時(shí)行床邊超聲。透視心影搏動(dòng)減弱，可見(jiàn)心包積液。護(hù)士立即配合醫(yī)生行緊急心包穿刺置管引流，抽出不凝血約800 ml。此外，護(hù)士予患者頭部置冰帽，遵醫(yī)囑給予大量快速輸液以提高血容量，糾酸、脫水減輕腦水腫，同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?、凝血功能、生化急診等、交叉配血備用。給予魚精蛋白25 mg靜脈推注綜合肝素。血壓維持在100/60 mmHg送外科手術(shù)室行急診開胸探查止血術(shù)。整個(gè)介入導(dǎo)管室的搶救過(guò)程中，護(hù)士密切注意患者生命指征的變化，準(zhǔn)確記錄引流液的量、色、質(zhì)，便于跟蹤、分析、處理。

3討論

通過(guò)該例患者的搶救啟示：①臨床冷凍球囊介入治療術(shù)中，要密切觀察，隨時(shí)警惕急性心包填塞的發(fā)生，一旦出現(xiàn)立即處理，尤其心率減慢的患者，有類似于血管迷走神經(jīng)反射的癥狀出現(xiàn)，靜注阿托品及多巴胺治療無(wú)效時(shí)，也應(yīng)高度懷疑急性心包填塞；②術(shù)中發(fā)生心包填塞者，行X線透視，發(fā)現(xiàn)心影擴(kuò)大及心臟搏動(dòng)減弱，應(yīng)果斷在透視引導(dǎo)下行心包穿刺，可使用6F動(dòng)脈鞘置入抽液，而不必等超聲心動(dòng)圖，以免延誤搶救；③經(jīng)過(guò)心包穿刺抽液，大多能自行閉合而不必開胸手術(shù)，對(duì)出血量大而不能自行閉合者，應(yīng)及早決定外科手術(shù)。

CBCA 是一種較新的消融方法，對(duì)治療陣發(fā)性房顫安全有效。為防治術(shù)中急性心包填塞，護(hù)士要熟悉并掌握其主要特征性變化，提前準(zhǔn)備器材與藥品，通過(guò)嚴(yán)密觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，最為關(guān)鍵的措施就是在X線導(dǎo)引下進(jìn)行心包穿刺抽液引流。介入導(dǎo)管室需制定術(shù)中搶救應(yīng)急流程、進(jìn)行CBCA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)及護(hù)理水平，并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中有高度的警覺(jué)性、豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的操作技術(shù)、良好的心理素質(zhì)，了解常用藥物的作用和不良反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題做到心中有數(shù)。只有這樣才能更好地配合處理術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件，以應(yīng)對(duì)術(shù)中隨時(shí)可能出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件的干預(yù)能力。本文l例冷凍球囊介入術(shù)中并發(fā)急性心包填塞患者經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救及精心護(hù)理，最終搶救成功，痊愈出院。

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收稿日期：2017-10-27；修回日期：2017-10-28

編輯/高章利