劉寒 俞祺桑 丁曉滄

關鍵詞：認知功能；老年人；認知訓練

中圖分類號：R749.1+6 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18642

文章編號：1004-9231（2018）04-0272-05

阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）是一種常見的老年疾病，又稱為老年癡呆癥，主要表現(xiàn)為記憶障礙、語言障礙和空間障礙等為主的認知功能障礙，且隨病情加重造成功能不可逆的下降[1]，對老年人生活質(zhì)量和社會功能造成嚴重影響。研究表明，認知功能訓練能促進老年癡呆癥患者認知能力康復，提高患者日常生活能力，有效改善其生存質(zhì)量，延緩疾病進程[2]。大腦組織萎縮及受損往往導致注意力不集中[3]，而認知訓練可促進大腦功能或大腦“儲備”，降低癡呆患病的風險。近年來我國老齡人口不斷遞增，老年癡呆癥患病率為4.8%，而≥85歲的高齡人群已高達23%[4]。做好早期預防及干預工作對于緩解我國老齡化導致的社會問題具有重要意義。

近年來，以非藥物治療為特點的認知功能干預已成為國內(nèi)外研究熱點，尤其是關于輕度認知功能受損（mild cognitive impairment，MCI）患者的相關研究。MCI是認知功能處于正常與癡呆間的一種過渡狀態(tài)，65歲以上老年人MCI患病率為10%～20%，該人群發(fā)生癡呆癥的概率較健康老人更高[5]，通常被看作是AD的一個預警信號。認知功能訓練是一類改善認知功能的干預方法，即通過一系列標準化的工作流程對個體開展特定形式的訓練來提高神經(jīng)認知功能[6]。

1 單領域及綜合認知功能訓練的方法

1.1 單領域認知功能訓練方法

早期認知功能訓練提出“體能鍛煉能夠強身，鍛煉大腦也能提高腦力”的假設，以使用紙和筆的形式來開展訓練，常見的訓練內(nèi)容包括圖片記憶、推理、處理速度、策略及綜合訓練等[7-10]。目前研究所指的認知功能訓練并無統(tǒng)一的標準化內(nèi)容，多為研究者根據(jù)理論假設的訓練內(nèi)容進行設計。

記憶功能衰退是MCI老年人認知功能下降最明顯的表現(xiàn)，故在記憶訓練方面的研究較為豐富。多數(shù)研究旨在通過學習使用記憶策略的方法來改善記憶能力，如詞語回憶測試、紙筆記憶游戲、記憶視覺路線和復述順序回憶等[11-15]，黃曉煌[16]的研究結(jié)果表明為期半年的記憶康復訓練能明顯降低老年癡呆患者簡易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）評分，有效提高和改善老年癡呆患者的認知能力、記憶能力、生活能力及生活質(zhì)量。Mudar等[17]對50名MCI患者開展隨機對照實驗，每組成員在四周內(nèi)均接受了8 h的Gist推理訓練，結(jié)果顯示訓練組成員在執(zhí)行功能（如抽象概念）和記憶廣度上比新學習的組員有更好的表現(xiàn)。Chiu等[18]對31項研究進行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認知功能訓練能夠改善健康老年人的整體認知功能以及執(zhí)行能力，在記憶力、注意力和視覺空間能力上也有一定的效果，同時該研究建議認知功能訓練應該建立一套規(guī)范化的跟蹤評估機制來確保效果的精準性，例如認知功能訓練應做到每周開展三次、總訓練時間至少持續(xù)8周，并至少開展24次訓練課程。Onur等[19]進行的一項多域認知功能訓練對MCI患者的行為與神經(jīng)功能的影響，結(jié)果顯示認知功能訓練可以改善MCI患者的計算功能，且補償機制是這些訓練效應的基礎。此外，功能影像技術（如fMRI）可能成為非藥物治療的生物標志。功能影像顯示，MCI患者的計算功能改善，雙側(cè)枕顳區(qū)的神經(jīng)活動增多，尤其是前者更明顯。

1.2 綜合認知功能訓練方法

相比單領域認知功能訓練，研究顯示綜合認知功能訓練效果更佳，其中推理能力有效性可持續(xù)一年[20-24]。綜合能力訓練是將兩個或兩個以上的認知訓練項目組成的一種綜合訓練方法，亦可加入身體功能鍛煉。Feng等[24]對90名70歲以上社區(qū)老人開展12周共24次的綜合認知訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)老人能夠有效提高或保持推理能力與執(zhí)行能力，其中推理能力有效性最為明顯。陳玲等[25]通過設計系統(tǒng)的家庭認知功能訓練方案，不僅考慮了家屬與患者更易配合完成，同時也形成一套可持續(xù)操作的訓練方案，研究結(jié)果表明除了對言語智商、操作智商和智商數(shù)維度有一定的改善之外，對患者的心理及社會關系也有明顯提升，在家屬與對患者的照護態(tài)度、情感鏈接和患者生活質(zhì)量方面都有顯著改善。張燕等[26]對50例MCI老年人和老年癡呆患者開展為期6個月的綜合認知功能訓練，患者的語言、推理、記憶、日常生活能力總體水平均有不同程度的提高，但是恢復效果沒有健康老人及MCI患者明顯。Feng等[24]的一項研究提供了思考，她的團隊通過對社區(qū)90名老人進行為期3個月的綜合認知功能訓練，內(nèi)容包括推理、記憶、問題解決以及行為練習，訓練后每周都鼓勵老人完成家庭作業(yè)，在第9個月、第15個月和第63個月時通過中國老年成套神經(jīng)心理測驗（NTBE）進行評估，發(fā)現(xiàn)接受3個月認知訓練的老人和未接受訓練的老人之間，NTBE并未表現(xiàn)出差異，且干預組失訪者與對照組失訪者之間也沒有差異，其研究結(jié)果并不支持國外如Ball等[9]的報道結(jié)果。結(jié)果不一致可能與受試人群不同有關。

有研究表明有氧鍛煉也能影響人們的認知能力，適合老年人的有氧鍛煉運動其心率應基本保持在110次/分，每周3次[27-29]。高淑青等[30]的研究結(jié)果顯示有氧鍛煉可延緩老年人數(shù)字運算能力的老化速度，體現(xiàn)在大腦能動員更多的神經(jīng)元同步興奮，這提示在數(shù)字認知加工的早期階段，鍛煉者與非鍛煉者腦內(nèi)即出現(xiàn)加工的差異，鍛煉者的動員程度更高。有大量研究旨在探索有氧運動的介入對老年人認知功能的影響，如有氧運動增加在海馬體結(jié)構中產(chǎn)生新神經(jīng)元的數(shù)量、心理訓練與身體訓練相結(jié)合的訓練可以較好維持大腦結(jié)構及功能等觀點[31-35]。Devenney等[29]指出現(xiàn)有的研究很難解釋運動模式單因子對認知功能的影響機制，通過全面的神經(jīng)心理測試也許可以增強運動和認知功能對MCI患者的影響。

2 計算機化認知訓練（computerized cognitive training，CCT）

近年來隨著科學技術的進步與發(fā)展，計算機輔助技術被應用到認知功能訓練之中。老人使用事先設定的程序進行訓練，其介質(zhì)可以是臺式電腦及平板電腦/IPAD等，相比于傳統(tǒng)的認知功能訓練，計算機化認知訓練更具趣味性及個性化。一項Meta分析顯示[35]，CCT可以明顯提升老年人的言語記憶及非言語記憶、工作記憶、處理速度和視覺空間能力。研究表明，老年人的腦功能存在神經(jīng)可塑性，通過一定時間的認知功能訓練可以緩解認知功能衰退[36]，在較短的時間跨度內(nèi)，多域CCT可能改變腦的結(jié)構功能[37]。Bahar-Fuchs等[38]開展持續(xù)12周的CCT干預，并在3個月后跟蹤隨訪，結(jié)果表明在家中進行的CCT給具有訓練適應困難的患者在認知和非認知方面更優(yōu)于一般CCT，提示在條件允許的情況下應該盡量全面評估患者的認知功能受損情況，根據(jù)個人情況調(diào)整CCT的強度與難度，制定最適合個人的訓練計劃，盡最大可能降低認知功能衰退的速度。

目前，國內(nèi)研究者也開始著力于開發(fā)并使用基于計算機輔助的認知功能訓練程序，周惠婷等[39]采用計算機輔助系統(tǒng)為50名記憶障礙老年患者開展訓練，內(nèi)容包括漢字再認、圖片再認、人名相貌記憶和空間記憶，訓練結(jié)果表明可改善老年人短期記憶功能。陳玉明等[40]對90名社區(qū)60歲以上老年人開展認知訓練干預隨機對照試驗；對干預組進行12周（24次）的認知訓練，訓練方法為認知訓練課程與腦功能鍛煉軟件相結(jié)合的一種綜合性認知訓練，干預后發(fā)現(xiàn)，綜合認知訓練可以保持或部分提高老年人的認知功能，對延遲回憶領域的有效性最明顯。Hindin等[41]Meta分析結(jié)果顯示，基于電腦的認知訓練在實驗室結(jié)果中有輕微的效果，效果等同于有氧運動對老年人認知功能的促進作用，但不及日常生活中的能力訓練效果；另一方面，這類訓練程序在短期內(nèi)具有一定的效果，是否具有長期有效性仍有待證實，產(chǎn)生認知增強的決定因素及其機制是如何運作的問題仍未明確[35]，但基于家庭元素設計的認知功能訓練為探究影響因素提供了可能性。

3 MCI認知功能訓練的不足及展望

《中國防治認知功能障礙專家共識》[42]認為診斷MCI最重要的臨床意義在于早期發(fā)現(xiàn)和早期干預，以便延遲或阻止癡呆的發(fā)生和發(fā)展。在大量藥物干預的基礎上，越來越多的研究者們開始關注使用非藥物治療（認知訓練等）來預防健康老年人認知功能障礙，延緩MCI老年人認知功能衰退和促進功能恢復。

研究顯示認知訓練對MCI人群的癥狀改善有部分作用，但是各類研究中認知訓練涵蓋內(nèi)容較泛化，缺乏標準化的認知訓練教材。各項研究對認知訓練的短期性和長期性效果也存在爭議。通過比較國內(nèi)外認知功能訓練研究可以發(fā)現(xiàn)，認知功能訓練在短期內(nèi)呈現(xiàn)有效性，是用于健康老人的疾病預防和改善MCI患者認知能力下降的一種方法，但是在老年人尤其是AD患者的部分功能改善及長期有效性仍有待證實。雖然在社區(qū)開展多樣化的認知功能訓練更貼近老年人的日常生活，但在實驗設計和相關變量的控制和測量上可能會不嚴謹，這可能是導致研究結(jié)果差異的一個原因。另外，目前針對認知功能訓練后的效果評價（包括神經(jīng)心理評估等）尚沒有統(tǒng)一的定論，地區(qū)性（尤其是國內(nèi)外間）差異也較大，不同研究間的可比性較差。目前，研究中廣泛使用的評估工具，也存在深度和廣度上的不足，專注的領域也可能存在局限性，客觀評價不夠公允。研究者對評估指標的解釋，也容易出現(xiàn)簡單化和絕對化的問題，忽略了受試者其他的表現(xiàn)，包括觀察研究對象在測量過程中的表現(xiàn)，以及在各領域得分的分布情況。在諸多干預對照設計研究中，缺乏大樣本完全隨機設計的隊列研究來支持干預效果。所以，基于這些現(xiàn)實缺陷，無法對多個研究進行系統(tǒng)比較，只有進一步研究才能更好確定這些結(jié)論的最佳參數(shù)[43]。未來的發(fā)展方向應更注重具有代表性的大樣本多學科前瞻性研究，并且是在應用傳統(tǒng)認知評估量表的基礎上，廣泛應用功能影像學技術，使用標準化方法來評估和監(jiān)測認知功能隨著時間的推移而產(chǎn)生的變化。

盡管認知功能訓練的最終療效有爭議，但是這種無創(chuàng)的非藥物認知干預方法，在目前沒有特效藥的情況下，在非盈利運作中值得一試。綜上所述，認知功能訓練的機理、甚至其臨床有效性的研究仍不透徹，需要進行嚴格科學設計的臨床流行病學研究數(shù)據(jù)的支撐才能進行全面深入的推廣，在此之前也應避免非科學性的商業(yè)因素的過度干擾。

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