張?zhí)鞎? 王玲 楊超 鐘姮

摘要：【目的】回顧上海市家庭醫(yī)生簽約服務歷程，分析工作進展及存在的主要問題，提出建議與設想，為試點工作在全市推廣與深化提供參考?！痉椒ā恳罁?jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革云管理APP，采集并分析上海市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點工作相關數(shù)據(jù)，并通過專家咨詢法，對知情人進行訪談?！窘Y(jié)果】上海市全部239家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均已啟動了“1+1+1”簽約服務試點，簽約居民超過335萬人，其中60歲及以上老年人簽約率達到65.80%；為簽約居民開具延伸處方超過91萬張；簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診為74.69%，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診接近70%，在簽約社區(qū)就診達53.84%?！窘Y(jié)論】簽約試點進展良好，但仍然存在各社區(qū)試點進度不一、就診頻次過高、家庭醫(yī)生簽約服務積極性受限及供給模式單一等問題，需要從試點推廣、落實服務舉措、夯實運行機制、借助信息技術等方面進一步完善。

關鍵詞：上海；家庭醫(yī)生；簽約；試點

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18610

文章編號：1004-9231（2018）04-0277-05

Abstract： [Objective] By reviewing the service history of Shanghai family doctor，by analyzing the current progress and existing problems，to put forward the suggestions and ideas for the next step. [Methods] According to Shanghai Community Health Services Comprehensive Reform Management APP，the data on all community health service center pilot progress of the relevant collected，aggregated and analysed，and the focus group was interviewed through expert advising method. [Results] All community health service centers in Shanghai have launched the “1+1+1” contract and service pilot program，with the number of residents with “1+1+1” signing more than 3.35 million，of which 65.80% of the elderly people over the age of 60 have signed up；contracted residents clinics visited 74.69% in the “1+1+1” contracted medical institutions，nearly 70% visited community health service centers，and reached 53.84% in contracted community clinics. [Conclusion] The pilot project is progressing well but there are still some problems such as the pilot progress，the frequency of visits，the enthusiasm of contracting services of family doctors and the single mode of supply of subscription services.The measures taken need to be based on the pilot promotion，the implementation of service initiatives，the consolidation of operational mechanisms and the use of information technology need to be further improved.

Keywords：Shanghai；family doctor；contract；pilot

上海是我國最早引入與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的地區(qū)，基本構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)網(wǎng)絡，探索了社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”綜合服務模式，開展了以收支兩條線管理、醫(yī)?？傤~預付、績效考核等運行機制為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革。社區(qū)衛(wèi)生服務就診人次與基本公共衛(wèi)生服務量逐年上升，顯示社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務利用度與認可度的逐步提高。上述改革與發(fā)展成效是上海構(gòu)建家庭醫(yī)生制度、推動分級診療的基礎[1]。

2011年4月起，作為上海醫(yī)改五大基礎性工程之一，在長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點，積累了一系列值得全市推廣的經(jīng)驗。2013年上海市人民政府制訂并下發(fā)了《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》，于3月27日召開了上海市家庭醫(yī)生制度工作推進會，由此標志著上海家庭醫(yī)生制度在全市所有區(qū)縣開始全面推廣[2]。2014年，家庭醫(yī)生制度試點在全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展。 這一階段的家庭醫(yī)生制度試點以簽約為主要任務，引導居民認識、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務，稱之為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。截至2016年，全市家庭醫(yī)生共簽約常住居民超過1050萬人，簽約率超過45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務關系正在逐步建立[3]。

2015年11月，在家庭醫(yī)生簽約基礎上，上海啟動了 “1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點，著力打造家庭醫(yī)生制度“2.0”版，力求通過進一步緊密簽約服務關系，提升家庭醫(yī)生初級診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級診療制度，全面實現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人的職能。

新一輪家庭醫(yī)生簽約服務具有以做實簽約為基礎的特點。在原有家庭醫(yī)生簽約的基礎上，居民可再選擇一家市級醫(yī)院和一家區(qū)級醫(yī)院簽約，從而建立“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合簽約關系，優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，以資源下沉為手段?！?+1+1”簽約居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)可任意就診，現(xiàn)階段簽約居民仍可自行前往其他醫(yī)療機構(gòu)就診，但如果在家庭醫(yī)生處就診或轉(zhuǎn)診可獲得一系列優(yōu)惠服務。

目前主要通過供方資源下沉的方式，引導需方主動利用家庭醫(yī)生服務[4]。全市統(tǒng)一的簽約優(yōu)惠服務政策包括：預約優(yōu)先轉(zhuǎn)診、慢性病藥品長處方、延伸處方、針對性健康管理、醫(yī)保費用管理等配套服務；以社區(qū)平臺為支撐。本文分析上海市實施“1+1+1”簽約服務以來的簽約人數(shù)、服務舉措落實、就診下沉及居民滿意度等情況，旨在為試點工作在全市推廣與深化提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象包括全市全部16個區(qū)，239家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，達到全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心全覆蓋。

1.2 方法

根據(jù)上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛(wèi)計委”）

開發(fā)的上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革云管理APP，對所記錄的239家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生制度相關數(shù)據(jù)進行采集，數(shù)據(jù)主要包括簽約數(shù)量、就診流向、就診頻次、延伸處方等，對上述數(shù)據(jù)進行匯總分析。采取專家咨詢法，訪談了5個區(qū)衛(wèi)計委社區(qū)衛(wèi)生服務管理部門負責人，10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任，收集新一輪家庭醫(yī)生簽約服務進展與問題。

2 結(jié)果

2.1 簽約覆蓋情況

截至2017年12月中旬，上海全部239家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均已啟動了“1+1+1”簽約服務試點，覆蓋了全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心總量的100%；“1+1+1”簽約居民超過335萬人，其中60歲及以上老年常住居民簽約率達到65.80%（表1）。

2.2 服務舉措落實情況

截至2017年11月底，試點社區(qū)家庭醫(yī)生為簽約居民開具延伸處方超過91萬張，延伸處方開具數(shù)量逐月增加（圖1）。據(jù)測算簽約居民在社區(qū)配藥，均次可比在上級醫(yī)院配同樣藥品節(jié)省7.03元。通過調(diào)整以結(jié)果為導向的簽約考核指標，家庭醫(yī)生對簽約居民高血壓患者的血壓有效控制、糖尿病患者的血糖有效控制等干預與隨訪主動性進一步加強。

2.3 就診下沉效果

截至2017年12月中旬，已簽約“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合的居民，其門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診達74.69%。簽約居民門診在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診接近70%，比去年同期上升2.3個百分點，在簽約社區(qū)就診達53.84%，比上年同期增加0.2個百分點。

2.4 居民知曉度與滿意度分析

《2017年上海市十大行業(yè)服務質(zhì)量測評報告》顯示，本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心行業(yè)測評結(jié)果位列十大行業(yè)首位。另據(jù)2016—2017年上海社會調(diào)查研究中心調(diào)查結(jié)果，受訪居民對家庭醫(yī)生制度知曉率為88%，92.1%的居民表示找家庭醫(yī)生就診方便，對家庭醫(yī)生服務態(tài)度與服務效果滿意度分別達到95.5%和89.1%。 越來越多居民通過口碑相傳主動前來要求簽約。

2.5 存在主要問題

2.5.1 簽約服務配套服務落實程度不一 部分試點社區(qū)尚未做實延伸處方等簽約配套服務，一些社區(qū)單純追求簽約覆蓋率，忽略簽約后有效服務利用與簽約居民獲得感，簽約居民在簽約社區(qū)定點就診率明顯偏低，簽約居民反映“簽與不簽”差別度不大。

2.5.2 就診頻次普遍存在虛高 2016年“1+1+1”簽約居民人均累計門診就診頻次達到31.69次（比去年同比上升0.16次），其中在社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的就診頻次占71.38%，在市屬醫(yī)院發(fā)生的占13.03%，在區(qū)屬醫(yī)院發(fā)生的占15.59%，在部分試點社區(qū)，簽約居民人均累計門診就診頻次更是超過50次，全年累計門診就診超過100次的簽約居民有4.7萬人。數(shù)據(jù)揭示當前社區(qū)門診量中，還有相當多不必要的就診。減少不必要的就診次數(shù)是下一階段改革試點的重點。一方面能夠節(jié)省醫(yī)療資源，另一方面也能夠為社區(qū)醫(yī)務人員“減負”。

2.5.3 家庭醫(yī)生可持續(xù)生產(chǎn)力有待保持 在有關部門的支持下，參與試點改革的社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍提高了人均績效工資水平，有效提高了參與改革試點的社區(qū)醫(yī)務人員承擔更全面、更高效工作任務的積極性。但隨著“1+1+1”簽約覆蓋面的不斷擴大，以及簽約后越來越高的針對性服務要求，在部分試點社區(qū)出現(xiàn)家庭醫(yī)生“不愿意”主動簽約的趨勢，亟需在現(xiàn)有績效工資的基礎上，建立與家庭醫(yī)生簽約相匹配的激勵約束機制。

2.5.4 家庭醫(yī)生服務供給模式相對單一 大多數(shù)家庭醫(yī)生僅依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部資源為簽約居民提供服務，可利用的服務資源有限，可采取的服務手段局限，難以對居民多層次的服務需求進行針對性滿足，從源頭上造成家庭醫(yī)生供給能力不足。 現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生簽約服務尚難以滿足居民基本需求之上的其他針對性、個體化的服務需求。

3 討論

上海市基層衛(wèi)生服務綜合改革的目的是把社區(qū)衛(wèi)生服務中心打造為政府履行基本衛(wèi)生職責的公共平臺、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺、市場資源引入的整合平臺、居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務平臺、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的支持平臺。建立政府與平臺的購買服務關系、平臺與家庭醫(yī)生的契約關系、平臺與社會資源的合作關系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務平臺對家庭醫(yī)生的資源支撐作用。上述工作均需以信息技術為工具。建立分級診療的支持平臺，實現(xiàn)簽約信息在市級平臺、區(qū)縣平臺、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保之間的同步，支撐預約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送等改革舉措的實施。建立家庭醫(yī)生管理醫(yī)保費用的支持平臺，使家庭醫(yī)生及時完整地掌握簽約居民在二、三級醫(yī)院的就診記錄、處方信息和費用信息，開發(fā)費用審核系統(tǒng)，并與市醫(yī)保系統(tǒng)對接。

本研究顯示，新一輪家庭醫(yī)生簽約服務試點已取得了良好進展與初步成效，根據(jù)已取得的進展，針對所存在的問題，下一步上海應繼續(xù)將家庭醫(yī)生簽約服務試點作為撬動整體醫(yī)改的核心與基石，建議著重加強以下內(nèi)容：（1）繼續(xù)做實簽約與配套服務。繼續(xù)推進“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合試點，做實家庭醫(yī)生服務，提高家庭醫(yī)生健康管理服務針對性，切實落實預約優(yōu)先轉(zhuǎn)診（完善號源動態(tài)預留機制）、延伸處方（擴大延伸處方范圍）等配套服務，積極推動分級診療制度建立。圍繞簽約服務重點指標，著力提高老年人簽約覆蓋率、有效服務利用率、簽約醫(yī)療機構(gòu)組合就診率、簽約社區(qū)就診率等，有效降低簽約居民就診頻次，為社區(qū)居民提供更有針對性、覆蓋生命全程的健康管理服務。（2）凸顯家庭醫(yī)生責任主體地位。建立家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務中心契約責任關系，明確家庭醫(yī)生的目標責任，賦予與之相匹配的權(quán)力與資源，統(tǒng)一家庭醫(yī)生的“責、權(quán)、利”，建立新型的生產(chǎn)責任關系。以家庭醫(yī)生為主體，堅持自主管理。凸顯家庭醫(yī)生責任主體地位，充分賦予家庭醫(yī)生自主管理的權(quán)力，建立對家庭醫(yī)生基于簽約居民健康管理效果的目標薪酬制度，提高家庭醫(yī)生主觀能動性，形成家庭醫(yī)生目標清晰、資源匹配、競爭有序的運行管理機制。功能輔助部門提供服務所需工作經(jīng)費予以同步撥付。（3）做強社區(qū)衛(wèi)生服務平臺支撐功能。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺應建立對家庭醫(yī)生的內(nèi)部支撐體系，根據(jù)居民實際需求，建立康復、護理、公共衛(wèi)生等若干個功能輔助部門，賦予家庭醫(yī)生調(diào)配與使用這些功能輔助部門資源的權(quán)力。建立內(nèi)部支撐體系資源調(diào)配與經(jīng)費撥付流程機制，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心應明確家庭醫(yī)生調(diào)配內(nèi)部支撐體系資源的具體流程與經(jīng)費撥付標準，將整體工作經(jīng)費由家庭醫(yī)生負責管理，由家庭醫(yī)生將有需求的居民轉(zhuǎn)至相關功能輔助部門，并由家庭醫(yī)生將相關經(jīng)費撥付至相應輔助部門。（4）加強家庭醫(yī)生整合平臺上第三方資源。根據(jù)居民服務需求與家庭醫(yī)生服務供給能力，對于居民基本以上的增值健康服務需求，家庭醫(yī)生可通過社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，整合第三方社會服務資源予以補充，整合的社會資源應與社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展同目標、同方向、可疊加，比如社會健康管理、商業(yè)健康保險等，在資源整合過程中，社會第三方組織通過購買服務機制，對家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務平臺進行合理的勞務補償，探索家庭醫(yī)生多元化收入來源機制。（5）探索醫(yī)保支付方式改革試點。以家庭醫(yī)生管轄居民或簽約居民為單元，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索實施醫(yī)保費用額度按人頭管理，根據(jù)家庭醫(yī)生管理居民或簽約居民數(shù)量，核定家庭醫(yī)生年醫(yī)保費用總額度。同時，提供家庭醫(yī)生進行費用管理的信息化工具，建立相匹配的醫(yī)保費用管理指標與激勵機制，在全市推行簽約服務費的背景下，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心率先試點簽約服務費，促進家庭醫(yī)生通過加強健康管理、引導社區(qū)首診、控制不必要的就診頻次等方式，幫助居民合理控制醫(yī)療費用。（6）以信息技術為支撐，堅持數(shù)據(jù)導向。在家庭醫(yī)生運行與管理機制中，充分應用信息化、大數(shù)據(jù)與人工智能技術，建立健全家庭醫(yī)生生產(chǎn)、管理與智能系統(tǒng)，通過信息化打造家庭醫(yī)生服務與管理的重要工具，建立數(shù)據(jù)驅(qū)動型的家庭醫(yī)生服務績效評價體系，提高工作效率與效果。

參考文獻

[1]上海市人民政府辦公廳，市政府辦公廳印發(fā)《關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見》[EB/OL].（2015-01-29）[2015-03-03].http：//www.shdrc.gov.cn/fzgggz/shfz/zcwj/18950.htm.

[2]余澐，張?zhí)鞎希瑒⒓t煒，等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務模式的可行性探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（10）：7-11.

[3]張?zhí)鞎?上海家庭醫(yī)生首診制研究[D].上海：復旦大學，2012.

[4]何江江，楊穎華，張?zhí)鞎?，?上海市家庭醫(yī)生制度的實施進展與發(fā)展瓶頸[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（9）：14-18.