張彩迪 楊璧西 陸媛 于德華 李春波

關鍵詞：認知功能；老化； 癡呆；篩查；量表

中圖分類號：R749.1+6 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18806

文章編號：1004-9231（2018）04-0331-05

隨著世界人口老齡化進程加快，年齡相關的認知障礙發(fā)病率迅速攀升，如阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）。根據(jù)2014年報告，2010年全球估計有4400萬人患有AD，帶來的經(jīng)濟負擔超過6000億美元，預計到2050年，全世界AD發(fā)病率將增加兩倍[1]。認知障礙已經(jīng)發(fā)展成為威脅老年健康最重要的疾病之一，AD患者生活質(zhì)量嚴重受損[2]。輕度認知障礙（Mild Cognitive Impairment ，MCI）是正常老化與老年性癡呆的一種過渡階段[3]。65歲及以上老年人的MCI發(fā)病率已達10%～20%，且超過50%的MCI患者在5年內(nèi)發(fā)展為AD[4-5]。如何識別AD的早期癥狀并有效評估老年認知功能是一項重要課題。目前，國際上公認且常用的認知功能/生活能力篩查量表主要有簡易智能狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認知功能評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、畫鐘試驗（Clock Drawing Task，CDT）、阿爾茨海默病評定量表認知分量表（Alzheimer′s Disease Assessment Scale-cognitive Subscale，ADAS-Cog）、日常活動能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）及8條目癡呆篩查問卷（8-item Ascertain Dementia，AD8）等。本文主要針對MMSE、MoCA、ADL和AD8的具體內(nèi)容和應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 量表概述

MMSE、MoCA、ADL、AD8應用廣泛，篩查效果佳。表1從編制年份、編制者、來源國家、條目數(shù)量、測試時間、總分、評分標準、用途和適用人群對其進行介紹。

1.1 簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）

MMSE量表作為較早應用廣泛的認知障礙篩查工具，已被翻譯成多種語言版本[6-9]。該量表共19項條目，分為兩個部分：第一部分僅需要言語回答，包括時間定向、地點定向、即刻記憶、注意力和計算力，以及短時記憶5項條目，最高分是21；第二部分主要測試語言及視空間結構能力，主要包含命名、復述、聽力理解、閱讀理解、書寫及結構模仿6項條目，最高分是9[6]。原文章將分界值定為24分，后有中文版研究將低于分界值定為有認知功能缺損：文盲組17分，小學組（教育年限≤6年）20分，中學或以上組（教育年限>6年）24分[7]。該量表信度、效度均良好，原量表基于269名被試者的研究，結果顯示間隔不同時間、不同評估者開展所得重測信度范圍為0.83～0.98，有研究驗證MMSE的內(nèi)部一致性信度和重測信度均良好，且與已有評定量表，如韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）具有較好的關聯(lián)效度[8-10]。

MMSE耗時較短，操作簡便，易推廣，已成為輔助臨床工作者篩查認知障礙的常用方法，對于癡呆和重度認知缺損敏感性較高。MMSE也存在局限性，由于其涵蓋的認知范疇不夠全面，因此對輕度認知障礙的識別度和敏感性較低[11]。個體的量表得分與教育程度、年齡等因素相關[12]，這在一定程度上限制了量表的適用范疇。

1.2 蒙特利爾認知功能評估（MoCA）

MoCA量表的不同版本可以通過網(wǎng)站（http：//www.MoCAtest.org/）獲取[13]。MoCA最終版包含8個認知領域，分別為記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能、時間定向力和地點定向力[14]。原版測試結果顯示，將篩選分界值定為26分時，MoCA對于輕度認知障礙和輕度癡呆患者的靈敏度較好，分別為90%和100%；對于健康老人的特異性較高，為87%[14]，得分越低說明認知受損越嚴重。隨后研究探索了較低MoCA分界值，LUIS等[15]發(fā)現(xiàn)MoCA以23為臨界值，靈敏度為96%，特異性為95%。Trzepacz等[16]以299例輕度認知障礙、100例癡呆患者以及219例健康老人為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)，將17作為輕度認知障礙和癡呆之間的界限，有較高的靈敏度，為92.3%。該量表的信度、效度在不同國家的研究中得到證實，原量表基于277名被試者的研究顯示，平均間隔（35.0±17.6）d，前后兩次評估所得出的重測信度為0.92，內(nèi)部一致性信度為0.83[14]。隨后各國研究陸續(xù)開展，葡萄牙版、日語版、西班牙語版等都顯示MoCA信度、效度較高[17-19]，中文版的信度、效度也較好[20]。

MoCA量表容易理解，可操作性強，耗時短。研究發(fā)現(xiàn)，采用MoCA量表對MCI的檢出率遠大于MMSE[21]。但是，有些項目對于低教育水平的老年人來說存在明顯的困難。進一步研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用MMSE和MoCA量表對認知功能障礙進行診斷的準確率高于單獨使用MMSE或MoCA量表，為95.23%[22]。

1.3 日?；顒幽芰α勘恚ˋDL）

ADL量表是通過評估被試者在現(xiàn)實生活中的執(zhí)行能力來衡量其功能狀態(tài)的一種測量工具。最初的版本由兩部分組成，軀體生活自理量表（Physical Self-maintenance Scale，PSMS）和工具性日常生活活動量表（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）。PSMS包括上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走、洗澡6項，IADL包括打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理錢財8項。ADL有多個評分標準，例如Lawton和Brody的1969年版僅分為兩個等級，完全獨立完成或部分依賴計1分，部分完成或完全依賴計0分，得分越高說明功能狀態(tài)越佳。后續(xù)研究者將評分進行量化，其中4級評定法最常用：單項目1分正常，2～4分為功能下降；總分大于16分有不同程度的功能下降，最高56分。ADL量表的信度、效度較好，Lawton分別對量表的兩個部分進行分析，發(fā)現(xiàn)PSMS的評分者信度為0.87～0.92，IADL的評分者信度為0.85[23]。張新凱等[24]以城市社區(qū)老年人為調(diào)查對象，研究發(fā)現(xiàn)ADL與MMSE等檢測工具的相關性較好，錢時興等[25]的研究也得出相似的結論。

ADL具體易懂，方便操作，耗時較短。此外，評分標準為四點記分法，方便量化記錄和數(shù)據(jù)分析。該量表是通過對日常生活能力的評估來反映其功能狀態(tài)，而日常生活功能易受多種因素的影響，比如年齡、視聽覺或運動功能障礙、軀體疾病、情緒低落等，因此對ADL的解釋應該謹慎[20]。

1.4 8條目癡呆篩查問卷（AD8）

AD8量表旨在彌補其他量表對認知功能障礙敏感性不強、文化水平要求高以及耗時較長的不足，是基于知情者的問卷，有時也被用于自評。Galvin等[26]對2049名志愿者進行縱向研究，從55個預測變量中進行篩選，最終確定了8個項目，分別為：① 判斷力有無困難；② 興趣、愛好、活動有無減退；③ 不斷重復同一件事；④ 學習新的工具有困難；⑤ 忘記當前年月；⑥ 處理復雜的經(jīng)濟事務存在困難；⑦ 記住和別人的約定存在困難；⑧ 存在記憶和思考方面的問題。 項目答案為“是”則記1分，因此總分范圍為0～8，Galvin等[26]將區(qū)分正常人和癡呆患者的界限定為2，其敏感度為86%，特異度為85%，與MMSE等量表高度相關。有研究對不同界限分數(shù)（1分、2分和3分）進行對比，發(fā)現(xiàn)將界限分數(shù)定為2時，其靈敏度和特異性均較高[27]?？偨Y國內(nèi)外不同評分界限的靈敏度和特異性發(fā)現(xiàn)，2是最佳分界值。

AD8簡短易操作，靈敏度高，形式較靈活?？筛鶕?jù)不同被試對象選擇相應的評估方法，文化水平較低的被試者可采用結構式訪談，精神狀態(tài)不適宜完成此評估的被試者，可擇取其知情者進行評估。但對高教育水平被試者，AD8存在一定漏判風險。

2 應用現(xiàn)況及發(fā)展趨勢

隨著老齡化加速以及老年癡呆的普遍化，社會各界不僅關注老年人生理健康，更加重視老年認知功能水平的篩查。本文所介紹的四個量表，被廣泛應用于臨床研究、醫(yī)療機構評估、社區(qū)調(diào)查和流行病學篩查等，現(xiàn)具體介紹這四個量表的應用現(xiàn)況及發(fā)展趨勢。

2.1 數(shù)據(jù)來源和檢索方法

外文以PubMed作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計源；中文以SinoMed作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計源。采用自由詞檢索。

2.2 應用情況和分布圖

共檢索出MMSE量表相關論文13619篇（外文12389篇，中文1230篇）；共檢索出MoCA量表相關論文2931篇（外文1058篇，中文1873篇）；共檢索出ADL量表相關的論文4176篇（外文2251篇，中文1 925篇）；共檢索出AD8量表相關的論文11篇（外文9篇，中文2篇）。

在外文論文中，四個量表的使用趨勢均隨時間的發(fā)展不斷增加，尤其是近20年使用數(shù)量呈明顯增長趨勢，但是2010年之后MMSE和ADL量表使用的增長趨勢有所減緩。四個量表之間進行比較發(fā)現(xiàn)，MMSE量表的使用次數(shù)明顯多于其他量表。見圖1。

中文論文中，四個量表的使用趨勢均隨時間的發(fā)展不斷增加，2010年之后，MMSE、MoCA、ADL量表的使用數(shù)量都呈明顯增長趨勢，而AD8量表的使用數(shù)量一直偏低。見圖2。

從圖1和圖2對比發(fā)現(xiàn)，對于量表的使用數(shù)量均是遞增趨勢，但是初始使用量表的時間有所差異。中外文中，使用頻率較高的均是MMSE、MoCA和ADL。雖近幾年MMSE使用數(shù)量有所下降，但總體使用率仍維持較高水平。

3 結語和展望

分析四個認知功能篩查量表的總體使用趨勢發(fā)現(xiàn)，認知功能評估相關研究論文呈逐年上升的趨勢，且2010年之后上升更為明顯；MoCA、ADL使用頻率逐年遞增迅速，MMSE速度相對較緩，AD8應用較少。量表的引用頻率亦存在較大差異?？赡茉蚴牵海?）老齡化以及老年癡呆人口的劇增，老年認知功能相關研究增長迅速。（2）認知功能評估量表有待簡捷，覆蓋有待拓展，新評估工具的出現(xiàn)可能會導致早先量表的使用率下降?；诖耍谖磥硌芯恐?，可根據(jù)不同研究目的、研究對象、研究區(qū)域編寫或修訂不同版本的量表，為認知功能篩查、認知障礙評估、治療效果追蹤和監(jiān)測提供最佳的指標和證據(jù)。

參考文獻

[1]WEINER M W，VEITCH D P，AISEN P S，et al.2014 Update of the Alzheimer′s disease neuroimaging initiative：a review of papers published since its inception

[J]. Alzheimers Dement，2015，11（6）：e1-e120.

[2]OLSEN C，PEDERSEN I，BERGLAND A，et al.Differences in quality of life in home-dwelling persons and nursing home residents with dementia-a cross-sectional study[J].BMC Geriatrics，2016，16：137.

[3]PETERSEN R C，NEGASH S.Mild cognitive impairment： an overview[J].CNS Spectr，2008，13（1）：45-53.

[4]ZHAO Z L，LU J，JIA X Q，et al.Selective changes of resting-state brain oscillations in aMCI： an fMRI study using ALFF[J].Biomed Res Int，2014，2014：920902.

[5]LANGA K M，LEVINE D A.The diagnosis and management of mild cognitive impairment： a clinical review[J].JAMA，2014，312（23）：2551-2561.

[6]王剛.癡呆及認知障礙神經(jīng)心理測評量表手冊[M].北京：科學出版社，2014.

[7]張明園，何燕玲.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學技術出版社，2015.

[8]FOLSTEIN M F，F(xiàn)OLSTEIN S E，MCHUGH P R.“Mini-mental state”：a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].J Psychiatr Res，1975，12（3）：189-198.

[9]GEORGE L K，LANDERMAN L R，BLAZER D G，et al.Cognitive impairment[C]//Robbins LN，Regier DA.Psychiatric Disorders in America.New York：Free Press，1991：291-327.

[10]TOMBAUGH T N，MCINTYRE N J.The mini-mental state examination：a comprehensive review[J].J Am Geriatr Soc，1992，40（9）：922-935.

[11]MITCHELL A J.A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment[J].J Psychiatr Res，2009，43（4）：411-431.

[12]SANTANA I，DURO D，LEMOS R，et al.Mini-mental state examination： screening and diagnosis of cognitive decline， using new normative data[J].Acta Med Port，2016，29（4）：240-248.

[13]CHEN K L，XU Y，CHU A Q，et al.Validation of the Chinese Version of Montreal Cognitive Assessment Basic for Screening Mild Cognitive Impairment[J].J Am Geriatr Soc.2016，64（12）：e285-e290.

[14]NASREDDINE Z S，PHILLIPS N A，Bédirian V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[15]LUIS C A，KEEGAN A P，MULLAN M.Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US[J].Int J Geriatr Psychiatry，2009，24（2）：197-201.

[16]TRZEPACZ P T，HOCHSTETLER H，WANG S F，et al.Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults[J].BMC Geriatr，2015，15：107.

[17]DURO D，SIMES M R，PONCIANO E，et al.Validation studies of the Portuguese experimental version of the Montreal Cognitive Assessment （MoCA）：confirmatory factor analysis[J].J Neurol，2010，257（5）：728-734.

[18]FUJIWARA Y，SUZUKI H，YASUNAGA M，et al.Brief screening tool for mild cognitive impairment in older Japanese：validation of the Japanese version of the Montreal Cognitive Assessment[J].Geriatr Gerontol Int，2010，10（3）：225-232.

[19]GIL L，DE SNCHEZ CR，GIL F，et al.Validation of the Montreal Cognitive Assessment （MoCA） in Spanish as a screening tool for mild cognitive impairment and mild dementia in patients over 65 years old in Bogotá，Colombia[J].Int J Geriatr Psychiatry，2015，30（6）：655-662.

[20]吳洪.評估MMSE與MoCA對缺血性腦血管病輕度認知障礙的影響[J].哈爾濱醫(yī)藥，2017，37（2）：114-115.

[21]劉萍，馮濤，蘆林龍，等.簡易精神狀態(tài)量表和蒙特利爾認知評測量表對急性期缺血性腦血管病患者認知功能障礙篩查能力的比較研究[J].中國卒中雜志，2010，11：888-893.

[22]LAWTON M P，BRODY E M.Assessment of older people：self-maintaining and instrumental activities of daily living[J].Gerontologist，1969，9（3）：179-186.

[23]張新凱，張明園，李春波，等.血管性癡呆的可能心理社會危險因素[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27（1）：22-25.

[24]錢時興，肖世富，李霞，等.ADL量表在阿爾茨海默病患者日常生活功能評定中的信度與效度分析[C]//中國心理衛(wèi)生協(xié)會心理評估專業(yè)委員會第九次學術年會論文集. 昆明：中國心理衛(wèi)生協(xié)會，2008.

[25]郭起浩，洪震.神經(jīng)心理評估[M].上海：上?？茖W技術出版社，2013：275-294.

[26]GALVIN J E，ROE C M，POWLISHTA K K，et al.The AD8：a brief informant interview to detect dementia[J].Neurology，2005，65（4）：559-564.

[27]CHONG M S，LIM W S，CHAN M.Diagnostic utility of the AD8 informant interview in mild cognitive impairment （MCI） and dementia in an Asian population[J].Alzheimers Dement，2009，5（4）：359.