呂剛飛，劉海洋，趙喬妹

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科；b.藥劑科，山東棗莊 277800；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048)

嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonasmaltophilia，SMA)也稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，是一種非發(fā)酵致病菌、無孢子專性需氧革蘭氏陰性桿菌，也是一種常見條件致病菌[1]。SMA生存能力強(qiáng)，在自然界分布廣泛，并大量存在于醫(yī)院環(huán)境中，如醫(yī)院空氣、醫(yī)療器械、各種醫(yī)療管道及醫(yī)護(hù)人員等。隨著多種廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和各種免疫制劑的應(yīng)用，SMA的感染率和臨床耐藥性逐漸升高，已經(jīng)成為重要的院內(nèi)感染病原菌[2]。大多數(shù)SMA菌株具有明顯的多重耐藥性，臨床對(duì)SMA感染的治療多以聯(lián)合抗生素治療為主，但是不同地區(qū)、不同醫(yī)院環(huán)境、不同病原菌以及臨床抗生素藥物使用情況的不同對(duì)SMA的耐藥性影響各不相同，因此對(duì)本地區(qū)醫(yī)院獲得性SMA的臨床特征進(jìn)行調(diào)查，探究其耐藥性和相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)本地區(qū)的臨床抗SMA治療具有重要的指導(dǎo)意義。本研究對(duì)山東地區(qū)醫(yī)院獲得性SMA耐藥性及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，旨在為本地區(qū)的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1材料與方法

1.1 資料來源 2016年山東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)以收集數(shù)據(jù)為主進(jìn)行被動(dòng)監(jiān)測(cè)，通過全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)報(bào)送系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)部位包括所有無菌部位來源的非污染細(xì)菌、開放部位來源的病原菌，收集時(shí)間為2015年10月1日～2016年9月30日，共納入118家醫(yī)院，其中83家為三級(jí)醫(yī)院。標(biāo)本包括送檢痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液、引流液，對(duì)上述標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離得到SMA菌株4 808株。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②送檢標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)確認(rèn)分離得到SMA菌株；③入院48 h后分離得到SMA菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除入院時(shí)處于潛伏期，在入院48 h內(nèi)分離得到SMA菌株的患者資料；②臨床有非發(fā)酵革蘭陰性菌感染但優(yōu)勢(shì)菌是其他細(xì)菌的患者資料；③排除反復(fù)出入院并長(zhǎng)期住院患者資料。

1.2 試劑儀器 梅里埃VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀。

1.3 方法 對(duì)上述標(biāo)本進(jìn)行菌株分離培養(yǎng)，標(biāo)本培養(yǎng)菌株分離操作嚴(yán)格按照第四版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]進(jìn)行?？股厮幬锛埰瑏碓从谟?guó)Oxoid公司，藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer紙片法進(jìn)行，采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-60鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定，判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and laboratory standards institute， CLSL)[4]標(biāo)準(zhǔn)。以大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853作質(zhì)控菌株。

從SMA感染的患者中選取病例資料完整的患者作為觀察組，收集上述患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、侵入性操作、臨床藥物治療情況等病例資料，選擇同科室、年齡±3歲且未發(fā)生SMA感染的患者作為對(duì)照組，分析SMA耐藥情況及感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2結(jié)果

2.1 菌株標(biāo)本來源與科室分布 見表1。4 808株SMA的標(biāo)本來源中3 856株來自呼吸道標(biāo)本，其中以痰液(3 012株)占比最高(62.65%)，其次為肺泡灌洗液(BALF)(844株)，占比17.55%。SMA標(biāo)本科室分布占比最高的為ICU和呼吸內(nèi)科，分別為56.47%，26.87%。

表1 4 808株菌株標(biāo)本來源與科室分布(n=4 808)

2.2 SMA對(duì)常用抗生素的耐藥結(jié)果 見表2。耐藥分析結(jié)果表明：SMA對(duì)左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素和環(huán)丙沙星有較低的耐藥性，耐藥率均在10%以下；SMA對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、慶大霉素、亞胺培南和美羅培南有較高的耐藥性，耐藥率均在60%以上，甚至高達(dá)90%；SMA對(duì)頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢噻肟、四環(huán)素、阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率在37.51%～45.00%之間。

2.3 SMA感染單因素分析 見表3。每組共納入2 000例患者，對(duì)觀察組和對(duì)照組的一般資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組在ICU入住率、慢性肺部疾病、入侵性操作、機(jī)械通氣、使用碳青霉烯類抗生素、使用三種以上抗生素、免疫抑制劑上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 Logisitc多因素分析 見表4。對(duì)以上單因素分析兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行Logisitic多因素回歸分析，得到導(dǎo)致SMA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：ICU入住、慢性肺部疾病、入侵性操作、使用三種以上抗生素、免疫抑制劑。

表2 SMA對(duì)常用抗生素的耐藥結(jié)果

表3 SMA感染單因素分析[n=2 000，n(%)]

表4 SMA感染的Logistic多因素分析

3討論SMA是一種非發(fā)酵、專性需氧革蘭氏陰性桿菌。該菌廣泛存在于自然界水、土壤、植物根系和食物等環(huán)境中，同時(shí)還能定植于人體皮膚、胃腸道及呼吸道等，具有黏附性，常規(guī)消毒劑、肥皂等具有較好的耐受性[5]。雖然SMA毒性較弱，但卻是院內(nèi)感染最常見條件致病菌之一，SMA大量存在于醫(yī)院環(huán)境中，如空氣、管道裝置、各種醫(yī)療器械(如氧氣濕化瓶、人工呼吸裝置等)表面，呼吸道、皮膚傷口、泌尿道及血液等部位都有可能感染SMA，醫(yī)院內(nèi)較大的人口密度，更大大增加了患者感染醫(yī)院獲得性SMA的風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等在臨床治療的廣泛應(yīng)用，以及各種有創(chuàng)性醫(yī)療操作的開展，SMA感染率呈逐年上升趨勢(shì)，在非發(fā)酵菌的臨床分離率中僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，列第三位[7]。臨床抗生素的不當(dāng)使用又導(dǎo)致了SMA的耐藥性進(jìn)一步升高，本研究旨在對(duì)山東地區(qū)的醫(yī)院獲得性SMA的耐藥性進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)分析SMA感染的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)山東地區(qū)SMA的臨床治療提供指導(dǎo)。

通過對(duì)山東省118家醫(yī)院分離得到的SMA標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，上下呼吸道感染是SMA感染的最主要部位，其中62.65%來自痰液，17.55%為BALF標(biāo)本，而引流液、尿液、血液等標(biāo)本中雖然分離得到SMA菌株但是總占比不足20%，說明SMA最主要的感染方式還是通過呼吸道感染引發(fā)呼吸道、肺部疾病。SMA標(biāo)本科室分布比例最高為ICU和呼吸內(nèi)科，分別為56.47%和26.87%，與文獻(xiàn)報(bào)道該SMA感染常發(fā)生在免疫力嚴(yán)重低下、病情危重的患者中相符[8]。這是由于ICU病房大多病情嚴(yán)重、住院時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床，且多年紀(jì)偏大并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，自身免疫力低下，多數(shù)行氣管插管、機(jī)械通氣和中心靜脈置管等有創(chuàng)性診療操作以及侵入性手術(shù)操作，更易感染SMA[9]。呼吸內(nèi)科患者則多伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，部分病情嚴(yán)重患者伴有吞咽、咳嗽等反射功能障礙，使痰液淤積堵塞氣道，進(jìn)食或飲水時(shí)容易嗆咳、返流引起誤吸，長(zhǎng)期治療過程中普遍應(yīng)用大量廣譜抗生素，極易引起SMA等條件致病菌感染[10]。

臨床SMA治療主要使用抗生素，抗生素主要分為五大類：分別是β-內(nèi)酰胺類抗生素(如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類抗生素)、磺胺類(如復(fù)方新諾明)、四環(huán)素類、奎諾酮類(如環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星)、氨基糖苷類(如慶大霉素)。對(duì)于SMA菌株耐藥性的報(bào)道很多，但多局限個(gè)別醫(yī)院或個(gè)別市區(qū)，標(biāo)本量少，本研究對(duì)山東省一年內(nèi)分離得到的4 808株SMA菌株的耐藥性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SMA耐藥性最低的抗生素是：米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明，均在10%以內(nèi)，這與中國(guó)CHINET SMA檢測(cè)2016年15%相近[11]；本省SMA對(duì)第一代頭孢菌素頭孢唑林和青霉素類、氨芐西林有極高的耐藥性，對(duì)第二代、第三代頭孢的耐藥性為19.99%～37.51%，對(duì)碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南有較高的耐藥性，對(duì)氨基糖苷類慶大霉素的耐藥性為60.02%；對(duì)阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等抗β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性分別為40.16%和45.00%；對(duì)四環(huán)素的耐藥性為33.01%。

分析原因認(rèn)為SMA的耐藥機(jī)制復(fù)雜，其對(duì)某種抗生素的耐藥性是在多種抗生素的壓力下、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，與醫(yī)院環(huán)境、抗生素的應(yīng)用情況密切相關(guān)。其耐藥機(jī)制主要可以包括五個(gè)方面[12～14]：①外膜通透性改變：SMA的外膜通透性較低，可以阻礙多種藥物進(jìn)入，增加其耐藥性，同時(shí)其外膜微孔蛋白的丟失使其對(duì)碳青霉烯類抗生素有天然耐藥性。②產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶：SMA能生長(zhǎng)L1和L2兩種β-內(nèi)酰胺酶，L1類酶能水解多種β-內(nèi)酰胺酶抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類，L2類酶能水解單環(huán)類抗生素和頭孢類抗生素。③氨基糖苷類鈍化酶：SMA能產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶，能夠降低其對(duì)氨基糖苷類抗生素的敏感性。④主動(dòng)外排機(jī)制：這是導(dǎo)致SMA具有天然耐藥性的重要原因，SMA通過smeABC和smeDEF兩個(gè)外排泵系統(tǒng)外排氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，且部分smeABC突變菌株不僅對(duì)上述抗生素耐藥，其水解β-內(nèi)酰胺酶的能力也大大增強(qiáng)。⑤抗生素作用靶位改變和整合子介導(dǎo)的耐藥機(jī)制：部分SMA發(fā)生DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶活性位點(diǎn)突變產(chǎn)生對(duì)喹諾酮類耐藥性；SMA菌株之間通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子以及噬菌體的船體進(jìn)行耐藥性傳播，加強(qiáng)了其對(duì)頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類的耐藥性。

在此基礎(chǔ)上，本研究對(duì)2 000例醫(yī)院獲得性SMA感染患者和2 000例對(duì)照組患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組在ICU入住率、慢性肺部疾病、入侵性操作、機(jī)械通氣、使用碳青霉烯類抗生素、使用三種以上抗生素、免疫抑制劑上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)Logistic多因素分析最終確定了醫(yī)院獲得性SMA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為ICU入住率、慢性肺部疾病、入侵性操作、使用三種以上抗生素、免疫抑制劑。ICU入住多為重癥患者、身體機(jī)能較差的易感人群；慢性肺部疾病患者伴有長(zhǎng)期呼吸道疾病，而呼吸道又是SMA主要感染部位；入侵性操作包括氣管切開、手術(shù)操作等，會(huì)破壞機(jī)體防御屏障，管道接觸和開放性傷口面積擴(kuò)大是導(dǎo)致SMA感染的重要原因；使用免疫抑制劑會(huì)破壞甚至摧毀患者的自身免疫系統(tǒng)，是感染的高危人群；SMA對(duì)碳青霉烯類抗生素具有較高的天然耐藥性，會(huì)增加其感染風(fēng)險(xiǎn)，使用三種以上抗生素也是導(dǎo)致SMA耐藥性和多重耐藥性加重的重要原因，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15，16]。

綜上，各科醫(yī)生尤其是ICU和呼吸內(nèi)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SMA的重視，加大對(duì)菌群的監(jiān)控力度，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間入住ICU的患者，應(yīng)減少不必要的有創(chuàng)診療操作，避免廣譜抗生素和免疫抑制劑濫用，預(yù)防醫(yī)源性感染的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)和無菌操作，減少交叉感染，從而做到早預(yù)防、早隔離、早控制，降低醫(yī)院獲得性SMA感染率。

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