侯光華，馮 斌，王俊妨，馬文江

(1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，天津 300384；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300070)

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種常見的慢性、易復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病，成人發(fā)病率約為1%～2%[1]，其中8%～25%的AD患者會(huì)出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，而白內(nèi)障發(fā)病率高達(dá)8%～20%[2～4]。文獻(xiàn)報(bào)道AD患者皮損部位的金黃色葡萄球菌的檢出率高達(dá)80%～100%，而健康人皮膚金黃色葡萄球菌檢出率較低[5，6]。正常眼科手術(shù)患者結(jié)膜囊定植菌群以表皮葡萄球菌為主，同皮膚定植菌分布相近。因此，了解特應(yīng)性皮炎患者結(jié)膜囊細(xì)菌定植情況和藥敏特征，對(duì)此類患者內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染具有一定的指導(dǎo)意義。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇30例AD患者(男性12例，女性18例)樣本，全部來(lái)自2017年3～11月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院皮膚科門診，年齡41.0±10.8歲；所有樣本的特應(yīng)性皮炎診斷符合Williams標(biāo)準(zhǔn)，近期使用抗生素滴眼液患者除外。對(duì)照組30例患者(男性16例，女性14例)，來(lái)自天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院義診篩查人員，年齡41.5±10.6歲。

1.2 試劑和儀器 羊血瓊脂平皿和藥敏板由天津金章生物有限公司提供。細(xì)菌鑒定采用法國(guó)梅里埃全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(VITEK 2 Compact)。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，由中國(guó)食品藥品檢定研究院提供。所用試劑盒均在有效期內(nèi)，所有病原學(xué)試驗(yàn)均嚴(yán)格參照儀器和試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定：無(wú)菌棉拭子生理鹽水浸濕，由內(nèi)眼瞼開始從內(nèi)到外旋轉(zhuǎn)輕拭下方結(jié)膜囊和下瞼結(jié)膜表面，避免接觸睫毛和瞼緣。標(biāo)本采集后立即接種于羊血瓊脂平皿培養(yǎng)基中，血平皿放置37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h觀察，如無(wú)菌落生長(zhǎng)，再放置6天觀察仍無(wú)菌落生長(zhǎng)報(bào)告陰性，如有菌落生長(zhǎng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。MRSA檢測(cè)參考2015年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)的規(guī)定，采用頭孢西丁藥敏試紙檢測(cè)，如果抑菌環(huán)≤19 mm判定為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusaureus，MRSA)，如果抑菌環(huán)≥20 mm則判定為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitivestaphylococcusaureus，MSSA)。

1.3.2 藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度法：判斷試驗(yàn)結(jié)果所用標(biāo)準(zhǔn)為2015年CLSI制定的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)。分析眼科常用四種抗生素，分別為左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、慶大霉素和頭孢唑啉，觀察革蘭染色陽(yáng)性球菌對(duì)眼科常用四種抗生素的敏感率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 結(jié)膜囊細(xì)菌檢查情況 對(duì)照組細(xì)菌檢出率為56.67%(17/30)，在AD組中細(xì)菌檢出率為86.67%(26/30)。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 金黃色葡萄球菌、MRSA檢出情況 對(duì)照組金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus)、MRSA檢出率分別為10.00%(3/30)，3.33%(1/30)；在AD組金黃色葡萄球菌、MRSA檢出率分別為70.00%(21/30)，40.00%(12/30)。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.125，11.684，均P<0.05)。

2.3 革蘭染色陽(yáng)性球菌對(duì)眼科常用抗生素敏感率 見表1。AD組革蘭染色陽(yáng)性球菌對(duì)眼科常用四種抗生素敏感率為左氧氟沙星43.48%(10/23)，萬(wàn)古霉素100%(23/23)，慶大霉素43.48%(10/23)和30.43%(7/23)；對(duì)照組對(duì)四種抗生素的敏感率為左氧氟沙星78.57%(11/14)，萬(wàn)古霉素100%(14/14)，慶大霉素85.71%(12/14)和頭孢唑啉64.29%(9/14)。除了兩組對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率都為100%外，AD組革蘭染色陽(yáng)性球菌對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素和頭孢唑啉的敏感率均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.063～6.440，均P<0.05)。

表1 革蘭染色陽(yáng)性球菌對(duì)眼科常用抗生素敏感率比較[n(%)]

3討論文獻(xiàn)報(bào)道，白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)后前房?jī)?nèi)有相當(dāng)比例可以檢出細(xì)菌，且病原菌主要源自結(jié)膜囊，但由于機(jī)體吞噬作用及術(shù)后敏感抗生素使用等因素，術(shù)后發(fā)展成眼內(nèi)炎的比例較低[7～9]。目前針對(duì)AD患者結(jié)膜囊細(xì)菌分布特點(diǎn)的研究較少。AD患者行眼科白內(nèi)障手術(shù)后，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的眼內(nèi)炎。本研究結(jié)果顯示，AD患者細(xì)菌結(jié)膜囊檢出率為86.67%，正常對(duì)照組檢出率為56.67%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但是AD患者金黃色葡萄球菌檢出率以及MRSA檢出率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示AD患者結(jié)膜囊細(xì)菌分布的不同，可能更易導(dǎo)致眼內(nèi)炎的發(fā)生。

正常人群皮膚細(xì)菌定植以表皮葡萄球菌為主，正常人群結(jié)膜囊細(xì)菌分布也以革蘭染色陽(yáng)性球菌為多，且以表皮葡萄球菌為主，但是AD患者皮膚定植菌群則是以金黃色葡萄球菌為主[10，11]。本研究顯示，AD患者結(jié)膜囊細(xì)菌分布以金黃色葡萄球菌為主，且檢出MRSA達(dá)到40%。MRSA對(duì)眼科常用抗生素耐藥率較高，如結(jié)膜囊拭子檢出MRSA，則此類患者行內(nèi)眼手術(shù)會(huì)面臨較高眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)膜囊內(nèi)定植細(xì)菌的不同可能與AD患者特殊免疫狀態(tài)相關(guān)。AD患者結(jié)膜囊MRSA檢查率比較高，提示AD患者行內(nèi)眼手術(shù)發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)更高。

左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、慶大霉素、頭孢唑啉是眼科常用抗生素。頭孢唑啉作為眼科圍手術(shù)期全身預(yù)防性用藥首選抗生素；左氧氟沙星滴眼液是眼科圍手術(shù)期結(jié)膜囊滴用首選藥物；文獻(xiàn)報(bào)告在眼內(nèi)炎患者中所分離出的所有革蘭陽(yáng)性菌絕大部分對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，因此萬(wàn)古霉素是目前治療革蘭陽(yáng)性菌眼內(nèi)炎的首選藥物[12]；慶大霉素經(jīng)常作為結(jié)膜下注射藥物。以上藥物對(duì)結(jié)膜囊檢出細(xì)菌的敏感性試驗(yàn)對(duì)眼科感染的預(yù)防和治療具有重要意義。本研究顯示，AD組定植菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢唑啉以及慶大霉素耐藥率增高，提示AD患者采用常規(guī)措施預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生的有效性下降，必要時(shí)可延長(zhǎng)聚維酮碘作用時(shí)間，前房注射萬(wàn)古霉素，增加術(shù)后隨訪等措施[13，14]。

綜上所述，為保障眼科圍手術(shù)期安全，AD患者行內(nèi)眼手術(shù)前，建議行結(jié)膜囊拭子培養(yǎng)進(jìn)行篩查，如檢出MRSA，必須加強(qiáng)圍手術(shù)期感染控制措施。

參考文獻(xiàn)：

[1] Werfel T，Schwerk N，Hansen G，et al．The diagnosis and graded therapy of atopic dermatitis[J]．Dtsch Arztebl Int，2014，111(29/30)：509-520．

[2] 張?jiān)气P，高蕓璐，王秀麗，等.特應(yīng)性皮炎伴白內(nèi)障1例[J]．中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2016，30(6)：650-651．

Zhang YF，Gao YL，Wang XL，et al．One case of atopic dermatitis with cataract[J]．The Chinese Journal of Dermatovenereology，2016，30(6)：650-651．

[3] Fasciani R，Agresta A，Caristia A，et al．Methicllin-resistantStaphylococcusaureusocular infection after corneal cross-linking for keratoconus：potential association with atopic dermatitis[J]．Case Rep Ophthalmol Med，2015，2015：613273．

[4] Luo WX，Xu WD，Xia L，et al．Family-based whole exome sequencing of atopic dermatitis complicated with cataracts[J]．Oncotarget，2017，8(35)：59446- 59454．

[5] 韋 祝，劉向宇，羅勇奇，等．特應(yīng)性皮炎患者皮損部位的金黃色葡萄球菌定植情況及藥敏分析[J]．藥物流行病學(xué)雜志，2016，25(6)：350-353．

Wei Z，Liu XY，Luo YQ，et al.Staphylococcusatreuscolonization in the skin lesions of patients with atopic dermatitis and its drug sensitivity analysis[J]．Chin J Pharmacoepidemiol，2016，25(6)：350-353．

[6] 姬愛華，王廣新，史傳奎，等．苦參洗劑對(duì)兒童特應(yīng)性皮炎皮損定植金黃色葡萄球菌影響的體內(nèi)外研究[J]．遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，40(6)：641-645．

Ji AH，Wang GX，Shi CK，et al.Impact of anti-inflammatory sophora moisturizing lotion onStaphylococcusaureusatopic dermatitis in children：in vitro and in vivo researches[J]．Journal of Zunyi Medical University，2017，40(6)：641-645．

[7] 何 偵，林陳娟，李俊寧，等．預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)后感染的術(shù)中應(yīng)對(duì)策略探討[J]． 實(shí)用防盲技術(shù)，2017，12(2)：53-57．

He Z，Lin CJ，Li JN，et al．Investigation on the intraoperative strategies to prevent postoperative infection in cataract surgery[J]．Journal of Practical Preventing Bind，2017，12(2)：53-57．

[8] Tyson SL，Bailey R，Roman JS，et al．Clinical outco-mes after injection of a compounded pharmaceutical for prophylaxis after cataract surgery：a large-scale review[J]．Curr Opin Ophthalmol，2017，28(1)：73-80．

[9] 龍巧燕，陳青山，成洪波，等．白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的臨床特點(diǎn)及治療[J]．中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2017，11(3)：265-268．

Long QY，Chen QS，Cheng HB，et al．Clinical characteristics and treatment of infective endophthalmitis after cataract surgery[J]．Chin J Exp Clin Infect Dis(Electronic Edition)，2017，11(3)：265-268．

[10] Blaiewicz I，Jas kiewicz M，Bauer M，et al．Decolonization ofStaphylococcusaureusin patients with atopic dermatitis：a reason for increasing resistance to antibiotics[J]．Postepy Dermatol Alergol，2017，34(6)：553-560．

[11] Nakatsuji T，Chen TH，Narala S，et al．Antimicrobials from human skin commensal bacteria protect againstStaphylococcusaureusand are deficient in atopic dermatitis[J]．Science Translational Medicine，2017，9(378)：pii：eaah4680．

[12] 王 昕，李 荔，計(jì)紫超，等．393例眼內(nèi)炎病原菌藥敏結(jié)果及臨床用藥分析[J]．臨床藥物治療雜志，2017，15(8)：38-41．

Wang X，Li L，Ji ZC，et al.Analysis of drug sensitivity of pathogenic bacteria and medication selection in 393 cases of endophthalmitis[J]．Clinical Medication Journal，2017，15(8)：38-41．

[13] Wong IT，Tsuyuki RT，Cresswell-melville A，et al．Guidelines for the management of atopic dermatitis (eczema) for pharmacists[J]．Can Pharm J (Ott)，2017，150(5)：285-297．

[14] Nowicki R，Trzeciak M，Wilkowska A，et al．Atopic dermatitis：current treatment guidelines．Statement of the experts of the Dermatological Section，Polish Society of Allergology，and the Allergology Section，Polish Society of Dermatology[J]．Postepy Dermatol Alergol，2015，32(4)：239-249．