馮曉敏，劉玉薇，蘇靜靜，趙 雅，萬 楠

(1.大連醫(yī)科大學(xué)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧大連 116044；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院檢驗科，沈陽 110016)

急性心肌梗死(AMI)是全球死亡和殘疾的主要原因。其快速準(zhǔn)確的診斷對于啟動有效的循證醫(yī)學(xué)管理和治療至關(guān)重要，但仍未滿足臨床需求[1]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)首選危險分層方法為全球急性冠狀動脈注冊事件(GRACE)危險評分，根據(jù)評分高低作為選擇緊急、早期以及延遲有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。為了使NSTEMI的診斷更為準(zhǔn)確，現(xiàn)引入了敏感度更高的高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)檢測技術(shù)。實踐指南強(qiáng)調(diào)，NSTEMI臨床表現(xiàn)多樣，易導(dǎo)致漏診或誤診，增加患者死亡率，因此，我們的目的是探討不同風(fēng)險分層中，hs-cTnT對NSTEMI的診斷價值。

1材料與方法

1.1 研究對象 選取2016年10～12月10日就診于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診的胸痛患者381例(除外ST段抬高型心肌梗死和心律失?；颊?，并將其根據(jù)GRACE評分分為低、中、高危3組。研究對象的基本特征見表1。冠心病史、用藥史和胸痛小于2 h等組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。年齡、總膽固醇含量和心電圖ST段抬高、壓低和大致正常心電圖的百分率，高危組均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NSTEMI的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]。

表1 患者基本特征(n=381)

1.2 試劑與儀器 hs-cTnT檢測采用美國羅氏公司的Cobas e411自動檢測儀，試劑由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供?？偰懝檀紮z測試劑由邁克生物股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 GRACE評分：采用 GRACE評分的8項指標(biāo)(年齡、心率、動脈收縮壓、肌酐、ST段變化、Killip分級、心肌標(biāo)志物升高及入院時心臟驟停)計算積分之和，低危組≤180分，中危組109～140分，高危組>140分。

1.3.2 hs-cTnT檢測：對就診于我院急診符合條件的患者，立即抽取靜脈血，3 000 r/min離心10 min分離血漿后進(jìn)行檢測。WHO定義AMI的敏感度和特異度的計算使用前代試劑ROC分析最佳判斷值100 ng/L[3]。

2結(jié)果

2.1 非ST段抬高型心肌梗死的患病率 低、中和高危組NSTEMI患病率分別為25.1%(60例)，41.9%(39例)和76.0%(38例)，NSTEMI患病率隨著危險程度的增高而增高。

2.2 血漿中hs-cTnT的濃度 高危組中hs-cTnT的濃度明顯高于中、低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=45.376，P<0.05)，且hs-cTnT的濃度隨著風(fēng)險分層的增高而增高。在3個分組中，NSTEMI患者h(yuǎn)s-cTnT濃度顯著高于其他診斷患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組組內(nèi)NSTEMI與其他診斷患者

2.3 NSTEMI診斷的準(zhǔn)確度 NSTEMI診斷的準(zhǔn)確度為0.92(95%CI：0.89～0.95)。低危組曲線下面積0.89(95%CI：0.84～0.93)，特異度94%，敏感度59%，陰性預(yù)測值88%，陽性預(yù)測值73%。中危組曲線下面積0.92(95%CI：0.84～0.97)，特異度83%，敏感度87%，陰性預(yù)測值90%，陽性預(yù)測值79%。高危組曲線下面積0.95(95%CI：0.85～0.99)，特異度90%，敏感度90%，陰性預(yù)測值75%，陽性預(yù)測值97%。在3組中，hs-cTnT對于NSTEMI診斷的準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和靈敏度隨著風(fēng)險分層的增高而增高。特異度在低危與高危組較高，中危組略低。高危組hs-cTnT診斷NSTEMI的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值均很高。

3討論大多數(shù)NSTEMI是由冠狀動脈狹窄導(dǎo)致血流閉塞所造成，而血小板激活釋放的血栓素A2和血清素可促使缺血壞死的心肌細(xì)胞的血流短暫性的恢復(fù)，導(dǎo)致患者的心電圖檢查無明顯的ST段改變，并且大多NSTEMI患者胸痛癥狀并不典型[4]。這種情況下，則需要借助心肌損傷標(biāo)志物來協(xié)助診斷，肌鈣蛋白T(cTnT)是心肌細(xì)胞特有的抗原，通常在心梗發(fā)生后4～6 h開始升高。傳統(tǒng)的cTnT檢測因靈敏度較低而影響了NSTEMI的早期診斷，而hs-cTnT可以精確測量低病理范圍內(nèi)的血漿cTnT濃度[5]。2011年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟學(xué)會(ACCF/AHA)公布的NSTEMI診斷指南指出對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者需盡早甄別，對NSTEMI患者應(yīng)采取較過去更為積極的治療手段，治療方案的選擇取決于風(fēng)險分層的高低[6]。

圖1 hs-cTnT對NSTEMI診斷的ROC曲線

在這項研究中，我們發(fā)現(xiàn)hs-cTnT在低、中或高?；颊咧性\斷的準(zhǔn)確度均較高，并且三組NSTEMI患者血漿hs-cTnT濃度均高于其他診斷患者，但通過特異度和靈敏度等比較，hs-cTnT對高危組的診斷性能略高于其他兩組。所以當(dāng)臨界值hs-cTnT≥100 ng/L時，hs-cTnT可以較準(zhǔn)確地對高危組NSTEMI患者進(jìn)行早期診斷。由于高風(fēng)險NSTEMI患者冠脈阻塞程度重，死亡率高，預(yù)后差，所以對高風(fēng)險NSTEMI患者的早期診斷至關(guān)重要。NSTEMI的患病率與風(fēng)險分層隨著hs-cTnT血漿濃度的增加而增加，表明我們可以通過hs-cTnT的血漿水平來評估NSTEMI患者發(fā)生心血管大事件的風(fēng)險。我們的研究結(jié)果，同Apple等[7]人的發(fā)現(xiàn)一致，血漿hs-cTnT濃度高的患者，NSTEMI的患病率及風(fēng)險會升高，并且hs-cTnT的敏感度和特異度隨著系列測試而增加。此外，我們發(fā)現(xiàn)支持診斷性使用hs-cTnT 時，應(yīng)對其定量而不是定性。

在本文基本特征中，高危組年齡較中、低危組偏大。有研究顯示，當(dāng)存在其他因素(心、腎、肺功能疾病)時，年齡對hs-cTnT的影響將減弱[8]。高危組血漿膽固醇含量最高，但暫時沒有研究表明單獨血脂升高會影響hs-cTnT的血漿含量。本篇文章不足之處在于調(diào)查人數(shù)仍然較少，且并未對預(yù)后和遠(yuǎn)期死亡率進(jìn)行研究，今后需加強(qiáng)這一方面研究。

綜上所述，hs-cTnT血漿濃度與診斷準(zhǔn)確度隨風(fēng)險分層的增高而增高，臨界值hs-cTnT≥100 ng/L時，hs-cTnT可以較準(zhǔn)確的對高風(fēng)險NSTEMI患者進(jìn)行早期診斷，但對中、低危組診斷價值略低，這有助于臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患者，及時采取積極的治療方案，改善患者預(yù)后。

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