劉佳麗，王 薇，何法霖，鐘 堃，袁 帥，張志新，杜雨軒，王治國 (北京醫(yī)院

國家老年醫(yī)學(xué)中心衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心/北京市臨床檢驗(yàn)工程技術(shù)研究中心，北京 100730)

腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)標(biāo)本生化檢測在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者診斷中有非常重要的意義。主要用于判斷不同類型的腦膜炎[1]。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心腦脊液生化項(xiàng)目的室間質(zhì)量評價(external quality assessment，EQA)和室內(nèi)質(zhì)量控制(internal quality control，IQC)評價項(xiàng)目主要包括清蛋白、總蛋白、氯化物、葡萄糖、乳酸脫氫酶、IgA，IgG，IgM和乳酸。

EQA和IQC是檢測結(jié)果可靠性和準(zhǔn)確性的基本保證，其中IQC是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)出每個批次檢驗(yàn)報(bào)告的客觀證據(jù)[2]。IQC的變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)代表實(shí)驗(yàn)室檢測系統(tǒng)的不精密度水平，對保證檢測質(zhì)量尤其重要。而質(zhì)控規(guī)則是臨床實(shí)驗(yàn)室用于判斷檢測結(jié)果是否失控的工具，質(zhì)控規(guī)則的確定取決于實(shí)驗(yàn)室對于檢測項(xiàng)目的質(zhì)量規(guī)范和檢測程序的分析性能。Westgard西格瑪規(guī)則通過計(jì)算σ值，將檢測程序的精密度和正確度與質(zhì)量規(guī)范之間相互聯(lián)系并由此選擇適當(dāng)?shù)馁|(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控測定值個數(shù)[3]。本研究對腦脊液生化項(xiàng)目2014～2017年IQC當(dāng)月和累積在控CV進(jìn)行調(diào)查并與相應(yīng)室間質(zhì)量評價限標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析，并選取10家回報(bào)葡萄糖項(xiàng)目結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室，計(jì)算σ值，利用Westgard西格瑪規(guī)則選擇適當(dāng)?shù)馁|(zhì)控測定值個數(shù)和質(zhì)控規(guī)則，以了解和指導(dǎo)我國臨床實(shí)驗(yàn)室腦脊液生化項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控工作。

1材料與方法

1.1 材料來源

1.1.1 不精密度分析：使用基于Web的EQA軟件系統(tǒng)，收集參加2014～2017年全國腦脊液生化檢測EQA計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室的IQC數(shù)據(jù)。包含：當(dāng)月在控CV，累積在控CV，方法、儀器和試劑。其中當(dāng)月在控CV為該項(xiàng)目當(dāng)年3月份不精密度水平，累積在控CV則為該項(xiàng)目的長期不精密度水平。

1.1.2 Westgard西格瑪規(guī)則的應(yīng)用：隨機(jī)選取2017年10家均上報(bào)葡萄糖項(xiàng)目EQA和IQC數(shù)據(jù)的實(shí)驗(yàn)室，收集數(shù)據(jù)包含EQA計(jì)劃中5個批號的測量結(jié)果、靶值、差值，以及IQC中兩個濃度水平質(zhì)控品的在控均值、在控標(biāo)準(zhǔn)差、累積在控CV和質(zhì)控規(guī)則。

1.2 方法

1.2.1 不精密度分析：使用衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心EQA計(jì)劃可接受限[4]作為TEa(total allowable error，室間質(zhì)量評價限)，依據(jù)各項(xiàng)目1/3 TEa，1/4 TEa(見表1)計(jì)算9個項(xiàng)目的當(dāng)月和累積在控CV的通過率(通過率=當(dāng)月或累計(jì)在控CV滿足標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)/參加實(shí)驗(yàn)室總數(shù))。并按照IQC所使用的檢測儀器進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各組通過率。

1.2.2 Westgard西格瑪規(guī)則的應(yīng)用：公式：σ=[(TEa-|bias|)/CV]。σ值參考Westgard西格瑪規(guī)則為實(shí)驗(yàn)室選擇相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則。

表1 各項(xiàng)目的允許不精密度水平(%)

2結(jié)果

2.1 2014～2017年腦脊液生化檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控回報(bào)情況 2014～2017年參加腦脊液生化檢測項(xiàng)目EQA實(shí)驗(yàn)室分別為324家、357家、410家、460家，回報(bào)率分別為86.11%(279/324)，92.44%(330/357)，94.63%(388/410)，93.04%(428/460)。大部分項(xiàng)目在2014年～2017年的有效回報(bào)率在70%～91.29%之間，且呈上升趨勢。部分免疫球蛋白類項(xiàng)目的有效回報(bào)率較低(IgA和IgM有效回報(bào)率在2014年分別為66.67%和50%；2017年回報(bào)率分別為58.62%和57.14%)。

2.2 不精密度通過率

2.2.1 室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)通過率：按照兩種標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)的通過率，見表2。

2.2.2 不同檢測系統(tǒng)間室內(nèi)質(zhì)量控制變異系數(shù)通過率情況：為了對不同檢測系統(tǒng)腦脊液生化的通過率進(jìn)行比較分析，選取2017年腦脊液生化檢測項(xiàng)目回報(bào)單位數(shù)較多的清蛋白、氯化物、葡萄糖的TQC，按測定時使用檢測系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)超過20家為依據(jù)進(jìn)行分組，并統(tǒng)計(jì)各組2017年3月份在控變異系數(shù)和累積在控變異系數(shù)的通過率，見表3。

2.3 葡萄糖項(xiàng)目中Westgard西格瑪規(guī)則的應(yīng)用情況

2.3.1不精密度估計(jì)：10家實(shí)驗(yàn)室均采用2個濃度的質(zhì)控品，所以用合并CV作為不精密度的估計(jì)值。計(jì)算公式為：CV合并=[(CVLEVEL12+CVLEVEL22)/2]1/2。

2.3.2 偏倚的估計(jì)：葡萄糖項(xiàng)目包含5個批號的質(zhì)控品，使用百分差值絕對值求和后取平均值作為偏倚的估計(jì)值，見表4。

表2 2014～2017年當(dāng)月和累積在控變異系數(shù)滿足1/3TEa，1/4TEa標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室比例(%)

表3 2017年各檢測系統(tǒng)室內(nèi)質(zhì)量控制變異系數(shù)通過率(%)

2.3.3 允許總誤差(TEa)：見表5。使用衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心EQA計(jì)劃可接受限[4]作為TEa，即TEa=10%。

2.3.4 計(jì)算σ值：見表5。公式為σ=[(TEa-|bias|)/CV]。

根據(jù)Westgard西格瑪規(guī)則(見圖1)，3號實(shí)驗(yàn)室σ值>6，6σ應(yīng)選擇13s規(guī)則(N=2，R=1，表示1批中需要2個質(zhì)控測定值)；2，5，7號σ值分別為4.84，4.47，4.72，4σ質(zhì)量水平應(yīng)選擇13s/22s/R4s/41s規(guī)則(N=4，R=1或 N=2，R=2)；其余實(shí)驗(yàn)室σ值均<4，<4的質(zhì)量水平應(yīng)該選用13s/22s/R4s/41s/8x規(guī)則(N=4，R=2或 N=2，R=4)。

3討論2014～2017年間，回報(bào)TQC單位的比例較高，但各檢測項(xiàng)目有效回報(bào)率較低。說明各參評實(shí)驗(yàn)室按時回報(bào)室內(nèi)質(zhì)控意識較強(qiáng)，但有效回報(bào)率有待提高。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視和規(guī)范室內(nèi)質(zhì)控的測試和上報(bào)工作，以提高我國的實(shí)驗(yàn)室檢測不精密度，從而得到更加準(zhǔn)確的患者的測試報(bào)告。

表4 10家實(shí)驗(yàn)室葡萄糖項(xiàng)目EQA計(jì)劃各批號質(zhì)控品百分差值(%)

表5 10家實(shí)驗(yàn)室葡萄糖項(xiàng)目CV，bias，TEa以及相應(yīng)的σ值

圖1 兩個濃度質(zhì)控品的Westgard 西格瑪質(zhì)控規(guī)則

2014～2017年間，清蛋白、總蛋白、氯化物三個項(xiàng)目達(dá)到兩種標(biāo)準(zhǔn)的不精密度性能規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室比例較低，而葡萄糖、乳酸脫氫酶、IgA，IgG，IgM和乳酸6個項(xiàng)目通過率相對較高，且各項(xiàng)目的通過率略有上升趨勢。累積在控CV通過率低于當(dāng)月在控CV。按照兩種標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)各檢測系統(tǒng)組CV的通過率，結(jié)果顯示，使用率較高的Olympus AU Systems系統(tǒng)和日立7600系統(tǒng)在清蛋白、氯化物和葡萄糖項(xiàng)目檢測中，滿足兩種不精密度性能規(guī)范的通過率相對較高，但使用不同檢測系統(tǒng)的通過率比例參差不齊，并無規(guī)律。

Westgard西格瑪規(guī)則通過計(jì)算σ值指導(dǎo)相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則。根據(jù)公式σ=[(TEa-|bias|)/CV]可以看出，TEa，bias和CV均能影響σ值和質(zhì)控規(guī)則的選擇。各實(shí)驗(yàn)室由于儀器、試劑批號和檢測水平等差異均對CV和bias造成影響，導(dǎo)致σ值和質(zhì)控規(guī)則不同。在不同項(xiàng)目中，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)質(zhì)量要求選擇合適的TEa，計(jì)算程序的CV和bias，再根據(jù)公式計(jì)算相應(yīng)σ值，根據(jù)Westgard西格瑪規(guī)則為該實(shí)驗(yàn)室該檢測項(xiàng)目選擇合適的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控測定個數(shù)[5]。本研究選擇的10家實(shí)驗(yàn)室為隨機(jī)選擇，所使用的CV和bias有很大局限性，可能并不能反映該項(xiàng)目的整體情況。

綜上，目前我國實(shí)驗(yàn)室由于不同檢測方法、儀器、校準(zhǔn)物及人員操作水平等問題，腦脊液生化檢測的不精密度水平有待提高，各參評實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視室內(nèi)質(zhì)控檢測。對通過率較低的項(xiàng)目從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等多方面查找不及格原因并改進(jìn)，積極學(xué)習(xí)并使用Westgard西格瑪規(guī)則選擇合適的質(zhì)控規(guī)則。提高檢驗(yàn)結(jié)果的正確度和精確度，為臨床醫(yī)生和患者提供更加可靠的結(jié)果。

[1] 史繼雷，趙志文，曹吉斌，等．腦脊液生化指標(biāo)與臨床的關(guān)系[J]，齊魯醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2002，13(3)：39-40．

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[2] 張 路，王 薇，何法霖，等．B型鈉尿肽和N末端B型鈉尿肽原室內(nèi)質(zhì)量控制變異系數(shù)調(diào)查與分析[J]．臨床檢驗(yàn)雜志，2015，33(8)：635-637．

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[5] 王治國．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：147．

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