梁鍵鋒，馮明初，羅平平，韓小華廣東省中山市中醫(yī)院超聲科(中山，528400)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是滑膜產(chǎn)生的慢性炎癥性病變疾病，患者病因尚不明確。血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要類型，該類患者血清類風(fēng)濕因子、 抗角蛋白抗體、 抗瓜氨酸化蛋白抗體檢測均為陰性，且患者骨侵蝕、 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清陽性患者更輕。骨關(guān)節(jié)炎為退行性疾病，患者病因較多，且以關(guān)節(jié)軟骨退化損傷及軟骨下骨、 關(guān)節(jié)邊緣反應(yīng)性增生為主要病理特征。由于骨關(guān)節(jié)炎和血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床特點(diǎn)存在相似之處，且兩種疾病的治療方式存在差異，因此加強(qiáng)兩種疾病的治療方式存在差異的疾病鑒別診斷是目前臨床研究的重點(diǎn)。肌肉骨骼超聲檢查是目前進(jìn)行肌骨疾病診斷的重要方式，目前肌肉骨骼超聲檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病診治中運(yùn)用逐漸增多，且運(yùn)用優(yōu)勢逐漸受臨床重視。為了解血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)差異性及鑒別診斷方式，本科室對47例膝關(guān)節(jié)血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和47例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了肌肉骨骼超聲檢查，現(xiàn)將兩組患者檢測結(jié)果差異性進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇本院2016年1月至2017年9月間經(jīng)臨床診斷的47例膝關(guān)節(jié)血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(陰性組)和47例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者(骨關(guān)節(jié)炎組)實(shí)施研究觀察。陰性組患者中含有男20例，女27例； 患者年齡跨度50～76歲，平均年齡61.6歲(s=10.8)； 病程跨度1～8年，病程4.5年(s=3.2)； 骨關(guān)節(jié)炎組含有男21例，女27例； 患者年齡跨度50～77歲，平均年齡61.7歲(s=10.4)； 病程跨度1～8年，病程4.6年(s=3.1)。陰性組與骨關(guān)節(jié)炎組患者一般基線資料獨(dú)立樣本檢測結(jié)果符合對比研究標(biāo)準(zhǔn)(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、 臨床檢查、 病理檢查等已確診疾病類型患者； 存在膝關(guān)節(jié)病灶的患者； 自愿簽署知情同意書患者； 此研究過程經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)： 已經(jīng)實(shí)施相關(guān)治療患者； 其他關(guān)節(jié)疾病患者； 惡性腫瘤疾病患者； 嚴(yán)重臟器功能不全患者； 精神障礙患者。

1.2 方法

患者均實(shí)施肌肉骨骼超聲檢查，使用Toshiba Aplio500高端彩色多普勒超聲診斷儀實(shí)施檢查，探查病變的膝關(guān)節(jié)，檢查時保持下肢適當(dāng)抬高，取陣線探頭，探頭頻率為7.5～12 MHz。使用超聲探頭進(jìn)行適度加壓探查，了解患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液狀況、 滑膜厚度(突出團(tuán)塊最大前后徑)狀況，并對比滑膜血流進(jìn)行探查，采取彩超檢查檢查最厚部位血流信號狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

① 對比不同疾病患者采取肌肉骨骼超聲檢查所見的滑膜厚度、 關(guān)節(jié)積液發(fā)生狀況。

② 對比不同疾病患者超聲檢測血流分級的差異性。血流分級標(biāo)準(zhǔn)為： 0級： 滑膜內(nèi)部無血流信號； 1級： 滑膜內(nèi)部有點(diǎn)狀1～2處血流信號； 2級： 滑膜內(nèi)部有線狀3～4處血流信號，但不超過滑膜1/2； 3級： 滑膜內(nèi)部探測到樹狀、 網(wǎng)狀血流信號，超過滑膜1/2[1]。

③ 對比陰性組不同活動度患者滑膜厚度及血流信號等級狀況。使用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動評分DAS28評分評價(jià)活動度，以評分<2.6表示低度活動障礙，評分2.6～5.1表示中度活動障礙，評分>5.1表示高度活動障礙。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

用SPSS 20.0軟件處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示滑膜厚度、 血流信號等級，t檢驗(yàn)。用率表示滑膜厚度及血流信號分布狀況，χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同患者采取肌肉骨骼超聲檢查滑膜厚度、 關(guān)節(jié)積液發(fā)生狀況分析

陰性組患者滑膜厚度(4.2±1.5)mm較骨關(guān)節(jié)炎組(1.4±0.3)mm相比更高，t=12.549，P=0.000。

陰性組患者檢出關(guān)節(jié)積液30例，骨關(guān)節(jié)炎組患者檢出關(guān)節(jié)積液8例。陰性組患者關(guān)節(jié)積液檢出率63.8%較骨關(guān)節(jié)炎組17.0%更高，χ2=21.380，P=0.000。

2.2 不同患者超聲檢測血流分級的差異性分析

陰性組患者1級、 2級、 3級活動度血流檢出率及血流總檢出率較骨關(guān)節(jié)炎組均更高(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同患者超聲檢測血流分級分析[n(%)]

2.3 陰性組不同活動度患者滑膜厚度及血流信號等級狀況分析

高度活動障礙患者滑膜厚度、 血流信號等級較中度活動障礙患者更高，t=2.173，P=0.038；t=6.549，P=0.000。

中度活動障礙患者滑膜厚度、 血流信號等級較低度活動障礙患者更高，t=2.989，P=0.005；t=4.169，P=0.000。詳見下表2。

表2 陰性組不同活動度患者滑膜厚度及血流信號等級狀況分析

3 討論

目前， 臨床研究結(jié)果顯示， 骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡、 先天性關(guān)節(jié)疾病、 生活行為、 創(chuàng)傷、 身體狀態(tài)等因素存在密切關(guān)聯(lián)。骨關(guān)節(jié)炎患者在炎癥反應(yīng)影響下將導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、 腫脹、 僵直、 畸變等， 導(dǎo)致患者活動受限， 嚴(yán)重影響患者日常生活。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中， 血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可達(dá)的10%～20%， 且以老年人群為主要發(fā)病人群。臨床研究顯示血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要受感染、 激素、 遺傳因素等因素影響?；颊咴缙谝躁P(guān)節(jié)腫脹為主， 晚期將導(dǎo)致肢體功能障礙、 僵直、 畸形發(fā)生， 甚至導(dǎo)致功能喪失。由于血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床發(fā)病特點(diǎn)、 臨床表現(xiàn)、 發(fā)病部位等與骨關(guān)節(jié)炎較為相似， 且骨關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子也多表現(xiàn)為陰性， 使得骨關(guān)節(jié)炎與血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別診斷難度較大。不斷提升血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者的疾病鑒別診斷效果是目前臨床研究的重點(diǎn)。

眾所周知， 骨科疾病診斷的影像學(xué)方式較多， 常見的有X線、 CT、 MRI等。X線可反映骨侵蝕狀況、 骨質(zhì)疏松狀況， 但X線檢查對于軟組織顯像效果不佳， 誤診和漏診率較高； CT檢查對于病灶橫斷面及軟組織顯像效果不佳； MRI檢查費(fèi)用較高， 檢查時間較長， 且檢查過程具有一定禁忌。目前肌肉骨骼超聲檢查成為關(guān)節(jié)炎疾病診斷的常用方式， 具有操作簡單、 快捷， 具有無創(chuàng)性， 對患者耐受性要求較低， 且可清晰顯現(xiàn)患者骨骼、 肌肉、 肌腱、 周圍神經(jīng)、 血流等狀況， 應(yīng)用優(yōu)勢更高[2]。在沈華良[3]等人的相關(guān)研究中， 對44例老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者和44例類似表現(xiàn)的其他疾病患者實(shí)施肌肉骨骼超聲檢查也獲得良好的鑒別診斷效果。

本研究中對兩種關(guān)節(jié)疾病患者均進(jìn)行肌肉骨骼超聲檢查結(jié)果顯示， 血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜厚度、 關(guān)節(jié)積液發(fā)生率、 內(nèi)部血流檢出率均明顯高于骨關(guān)節(jié)炎患者?；ず穸雀淖兪茄尻幮灶愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常見早期病理改變。關(guān)節(jié)炎患者處于急性期時， 關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性細(xì)胞將浸潤滑膜組織， 導(dǎo)致滑膜增厚， 炎性分泌物也將誘發(fā)關(guān)節(jié)積液發(fā)生[4]。當(dāng)患者病情進(jìn)展后， 炎癥反應(yīng)將進(jìn)一步破壞患者關(guān)節(jié)軟骨、 滑膜組織， 并誘發(fā)組織纖維性增生， 導(dǎo)致新生血管出現(xiàn)， 進(jìn)而可檢出血流信號。本研究中陰性組患者滑膜增厚、 關(guān)節(jié)積液發(fā)生狀況、 內(nèi)部血流發(fā)生狀況較骨關(guān)節(jié)炎組更明顯， 說明滑膜增厚、 關(guān)節(jié)積液發(fā)生、 內(nèi)部血流狀況可有效輔助血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別診斷。此外， 本研究中陰性組患者滑膜厚度及血流信號等級隨患者關(guān)節(jié)活動障礙程度升高逐漸升高， 說明根據(jù)滑膜厚度及血流信號等級可輔助患者疾病程度診斷。

綜上所述， 血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎實(shí)施肌肉骨骼超聲診斷可有效輔助疾病鑒別診斷， 且臨床可用滑膜厚度及血流信號等級輔助判定血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情及疾病診治過程。

[1] 耿研,張卓莉.肌肉骨骼超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)師雜志,2017,19(1):29-31,37.

[2] 張雪珍,譚志明.肌肉骨骼超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(15):2439-2440.

[3] 沈華良,劉夏天,譚燕,等.肌肉骨骼超聲對老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值[J].中國臨床保健雜志,2017,20(4):376-378.

[4] 劉敏.高頻彩色多普勒超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,55(3):362-364.