婁宇明 朱志安 黃齊雄 韋俊后 沈 喜 歐懿記 黃 超

(廣西河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，河池市 546300)

脊柱結(jié)核在骨、關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率高居首位，其中以胸腰椎結(jié)核高發(fā)，因其在破壞脊柱穩(wěn)定性的同時，造成脊髓、神經(jīng)的受壓，導致致殘、致死率增高。目前抗結(jié)核藥物仍然是治愈結(jié)核的最終手段。脊柱結(jié)核患者出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性破壞、進行性神經(jīng)損害、竇道形成等情況時，需行手術(shù)治療。手術(shù)治療一般在術(shù)前常規(guī)給予2～4周抗結(jié)核治療后再考慮。手術(shù)方式常為結(jié)核病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定融合術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，而且術(shù)后仍然有一部分患者復發(fā)，甚至合并細菌感染。椎間孔鏡下微創(chuàng)病灶灌注引流是近年來運用于脊柱結(jié)核治療的新方法，因其具有創(chuàng)傷小、恢復快、并取得一定療效等特點，逐漸為脊柱外科醫(yī)生接受。本文回顧性研究行椎間孔鏡下灌注引流20例患者的治療情況。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：所有患者均經(jīng)正?？菇Y(jié)核治療2周以上，藥物治療效果不明顯，出現(xiàn)了明顯的椎體破壞、膿腫、空洞、死骨、竇道形成，由患者個人原因無法和(或)不愿接受開放手術(shù)治療。回顧分析2013年10月至2015年12月因腰椎結(jié)核在我科行椎間孔鏡下行灌注(引流)且符合納入標準的患者20例，均經(jīng)影像學等檢查確診為腰椎結(jié)核，其中男5例，女15例，年齡23～60歲，平均45.5歲，病程1～12(6.5±1.2)個月，術(shù)后平均隨訪12個月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 制備灌注沖洗用管：選用無菌3腔尿管1根，去除頂端，在殘端3 cm范圍內(nèi)用咬骨鉗咬出管徑1/3大小的側(cè)孔。取0.3 mm直徑的硬膜外管若干于沖洗引流換藥給藥時備用。治療前首先結(jié)合術(shù)前影像學資料(DR、CT及MRI)進行C臂下定位，選擇最合適的圖片分析原發(fā)病灶的中心部位和繼發(fā)膿腫的位置，設計原發(fā)病灶和繼發(fā)膿腫穿刺進針的角度、深度。

1.2.2 手術(shù)方法 以病灶中心為靶點的穿刺方法，逐級擴張，放置工作套管，連接椎間孔鏡，并于沖洗液中加入異煙肼(每3 000 mL加入0.4 g)，行病灶清理及膿腫沖洗術(shù)治療。術(shù)后重新放置導絲，順著導絲旋入沖洗引流三腔尿管以備沖洗使用，并縫合傷口固定引流管。

1.3 術(shù)后處理 沖洗方法：手術(shù)結(jié)束后立即連接引流管和灌注管，24 h持續(xù)灌注沖洗。沖洗液的配制方法為：500 mL生理鹽水加0.3 g異煙肼注射液。初期每日灌注沖洗2 500 mL左右，以后可減為每日1 000～1 500 mL。沖洗時間持續(xù)1～3周。

1.4 沖洗引流管拔出的指征 沖洗液清亮，傷口局部無炎性表現(xiàn)。拔灌注沖洗引流管的時候，順著原管留下的竇道放入無菌硬膜外管，留置妥善固定注射藥物1～2個月，并加強局部換藥管理。局部化療的藥物為異煙肼0.1 g，每日每根管1～2次。

1.5 觀察指標及評價標準 觀察影像學資料如X線、CT、MRI等情況。記錄術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月視覺模擬評分(VAS)： 0分代表無痛，10分代表疼痛無法忍受，分數(shù)越高疼痛指數(shù)越大。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)：由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評分比較 與術(shù)前比較，20例患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VAS、ODI評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 隨訪情況 20例患者均獲得平均12個月的隨訪，所有病例均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件。3例患者未完成全程化療，其中1例自愈，1例于術(shù)后4個月復診竇道形成，經(jīng)再次行孔鏡下手術(shù)，并堅持全程化療后治愈；1例于術(shù)后2月后自行改服中藥治療，4個月復查時發(fā)現(xiàn)復發(fā)，經(jīng)單純置管給藥及全程化療后治愈。

2.3 典型病例 韋某，男，50歲。因腰痛1年，加重伴活動受限1 d入院。查體：腰部疼痛，壓痛，無反跳痛，腹部可觸及包塊，無下肢體征。Oswestry功能障礙指數(shù)術(shù)前為90分，術(shù)后12個月隨訪為16分。影像資料見圖1。

表1 20例患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VAS、ODI評分比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，#P<0.05。

a

b

c

d

e

f

g

h

a：術(shù)前腰椎正位提示：L2、L3椎體破壞，椎間隙塌陷、狹窄；b：腰椎CT平掃冠狀面提示：L2、L3椎體骨質(zhì)破壞嚴重，并有死骨、死腔形成，椎旁巨大膿腫形成；c：術(shù)后1個月腰椎CT復查提示：L2、L3椎體骨質(zhì)破壞，但死骨較術(shù)前有所減少，膿腫較術(shù)前吸收；d：術(shù)后3個月腰椎MRI復查提示：椎旁膿腫完全吸收，椎間隙塌陷。e、f：術(shù)中穿刺正側(cè)位提示：正位像提示導針位于椎弓根上緣，側(cè)位像提示導針前端位于椎體中1/3；g、h：術(shù)中置管正側(cè)位提示：置管位置良好。

圖1 典型病例之CT影像表現(xiàn)

3 討 論

脊柱結(jié)核是肺外最常見的結(jié)核，占結(jié)核病的3%，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%[1]，在發(fā)展中國家仍然嚴重威脅著公共健康[2-3]。脊柱結(jié)核以椎體骨質(zhì)破壞、死骨、冷膿腫形成、椎間盤破壞等為主要特征。椎體嚴重塌陷、后凸畸形會造成Pott截癱，其發(fā)病率為10%～20%，是導致患者死亡的重要原因[4]?？菇Y(jié)核藥物仍然是治愈結(jié)核的最終治療方法，而脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的旨在清除無血運的、壞死的或不可逆的病變，提高組織修復能力，解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，矯正或預防畸形的進展。因此徹底的病灶清除、支撐植骨、堅強內(nèi)固定是脊柱結(jié)核手術(shù)的主要方式[5]。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞多、術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥多，而且脊柱結(jié)核多發(fā)生于經(jīng)濟條件較差的貧困地區(qū)，患者營養(yǎng)狀況低下、全身情況較差，限制了微創(chuàng)術(shù)式在治療中的選擇，脊柱外科醫(yī)師也在不斷尋找更好的治療方式[6-8]。

由于腰椎結(jié)核常伴有椎旁膿腫或腰大肌膿腫形成，雖然運用全身化療藥物，但難以突破膿腫形成的包膜進入病灶內(nèi)，從而造成部分患者化療效果不佳，甚至出現(xiàn)耐藥，需要手術(shù)徹底清除病灶結(jié)合化療藥物治療。但由于創(chuàng)傷大、費用高昂，使得患者難以接受，特別一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)患者難以承受而導致病情加重致殘、致死。隨著脊柱經(jīng)皮穿刺和經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應用，結(jié)合灌洗引流、局部化療技術(shù)，可以打通機體與病灶部位的橋梁，既能有效地清除死骨、膿液，又能使病灶局部化療藥物濃度增高，從而有效地殺滅結(jié)核桿菌。對于椎體高度丟失不嚴重、未形成嚴重后凸畸形的患者，甚至可以達到治愈的目的，避免開放手術(shù)。但對于椎體高度丟失嚴重、出現(xiàn)后凸畸形并伴脊髓神經(jīng)功能癥狀的患者，不宜采用本方法。經(jīng)皮椎間孔鏡下結(jié)核病灶灌洗/引流術(shù)具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，有利于患者康復；②可以稀釋病原體的密度，降低病原體的致病能力；③還可通過稀釋病灶內(nèi)的炎性介質(zhì)和滲出物，有助于抑制導致組織損傷的變態(tài)反應，防止竇道形成；④可避免血腫形成，防止細菌繁殖和炎癥擴散，并減少病理性瘢痕組織的形成。本研究 20例患者均獲得平均12個月的隨訪，所有病例均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件。與術(shù)前比較，所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VAS、ODI評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

但該術(shù)式同時也有以下缺點：①不能徹底清除病灶及壞死組織；②不能重建腰椎穩(wěn)定，糾正腰椎畸形；③治療周期較長，置管需長期定時換藥維護，需要患者和(或)家屬有較高的依從性。因此，需嚴格掌握適應證：①適于沒有神經(jīng)癥狀的活動期脊柱結(jié)核，對于有癥狀的脊柱畸形可以待疾病進入穩(wěn)定期后再行畸形矯正術(shù)；②患者依從性要好，且能堅持俯臥半小時以上。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下病灶灌洗/引流術(shù)可作為脊柱結(jié)核的輔助治療手段。在全身化療的基礎(chǔ)上，通過微創(chuàng)的方法將結(jié)核病灶部分清除、局部化療，可在提高化療藥物療效的同時，減少開放手術(shù)的概率。部分患者甚至可通過聯(lián)合化療避免開放手術(shù)達到臨床治愈的目的，但需要嚴格掌握適應證，減少手術(shù)并發(fā)癥。

參 考 文 獻

[1] Dorman SE,Chaisson RE. From magic bullets back to the magic mountain: the rise of extensively drug-resistant tuberculosis[J]. Nat Med,2007,13(3):295-298.

[2] Pawar UM,Kundnani V,Agashe V,et al. Multidrug-resistant tuberculosis of the spine-is it the beginning of the end?A study of twenty-five culture proven multidrug-resistant tuberculosis spine patients[J]. Spine (Phila Pa 1976),2009,34(22):E806-E810.

[3] Garg RK,Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: A review[J]. J Spinal Cord Med ,2011,34(5):440-454.

[4] Jain AK,Kumar J. Tuberculosis of spine: neurological deficit[J]. Eur Spine J,2013,22(Suppl 4):624-633.

[6] 劉寶平,何 強,范先東,等.PTED治療椎間盤突出癥的前瞻性分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(7):614-615.

[7] 張西峰,王 巖,肖嵩華,等.經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流持續(xù)局部化療治療活動期多椎體脊柱結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(11):842-845.

[8] 張宏其,尹新華,劉少華,等.CT引導下經(jīng)皮穿刺置管灌洗治療小兒腰骶段結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(6):504-507.